y产科重症

妇产科相关内科急危重症识别处理,承德市中心医院 程瑞年概述,妊娠期及围产期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病。同时可能合并心脏病，糖尿病，感染，肺栓塞，外伤，药物过敏，中毒等情况。,内容提要,1 高血压，妊高症。2 心脏病，输液过量容量性肺水肿，心衰。3 糖尿病，酮症酸中毒。4 药物过敏，输液反应，中毒。5 肺栓塞，下肢与盆腔静脉血栓。6 药物影响。7 误吸与窒息 ，呼吸肌麻痹。8 羊水栓塞再认识。,概述,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,高危因素, 年轻18岁、40岁，或高龄初孕妇 种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者 ：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素,1.免疫机制2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症NO 脂代谢紊乱前列腺素E合成）,HDCP病因,发病机制 Pathogenesis,2-stage model of disease,胎盘形成障碍 滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,2nd -stage,1 st -stage,HDCP病理生理,本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统 各脏器灌流减少，对母儿造成 危害，甚至导致母儿死亡,HDCP病理生理,脑 肾脏 肝脏 心血管 血液（容量、凝血） 子宫胎盘血流灌注,HDCP病理生理,脑： 大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿CNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛,HDCP病理生理,肾脏 肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。,肾脏的病理改变,HDCP病理生理,肝脏： 子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死,HDCP病理生理,心血管： 外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加， 心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭,HDCP病理生理,容量: 量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血凝血: 高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）,HDCP病理生理,子宫胎盘血流灌注: 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um，妊娠高血压疾病仅为200 um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥,HDCP病理生理,The placental bed in normal and preeclamptic pregnancy. In preeclampsia, the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction, leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions. (Morphological changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.),HDCP临床表现,BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,妊娠期高血压,HDCP临床表现,BP140/90mmHg，孕20周以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白 300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状,子痫前期：轻度,1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ 3) 血肌酐 ( 106mol/L)4) 血小板 (100,000/mm3)5) 微血管溶血 (LDH )6) 肝功异常 (ALT or AST)7) 脑、视力障碍 8) 上腹痛9) 少尿（500ml/24h） 肺水肿,HDCP临床表现,子痫前期：重度,HDCP临床表现,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约11.5分钟，期间患者没有呼吸动作；此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁,子痫：,HDCP临床表现,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,慢性高血压并发子痫前期,HDCP临床表现,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,妊娠合并慢性高血压,HDCP诊断要点 ,病史高血压（发现时间、程度）尿蛋白（定性 、定量）水肿辅助检查 1.血液；2.肝肾功能；3.尿液；4.眼底检 查；5.胎盘功能、胎儿成熟度,HDCP鉴别诊断 ,HDCP应该与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,妊娠期高血压治疗原则,休息、左侧卧位药物治疗，地西泮2.5mg，tid，po 苯巴比妥0.03g，tid，po密切监护母儿状况（母亲、胎儿、胎盘 ）间断吸氧饮食：充足蛋白质、热量；全身水肿限制水盐,子痫前期治疗原则 ,1.解痉、镇静（硫酸镁、度冷丁、冬眠1号）2.扩容指征（低分子右旋糖苷、血浆、白蛋白）3.降压指征（肼屈嗪、硝普钠、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.终止妊娠,镇静药物用法及注意事项,地西泮：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，用法：2.5mg5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，缓慢（2min）；15min可重复使用；抽搐时禁用冬眠药物用法： （1） 派替定50mg，异丙嗪25mg，im，12h可重复使用，估计6小时内分娩应禁用 （2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加入10%GS静滴，氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用,解痉药物用法及注意事项,首选硫酸镁作用机制：N-M接头、内皮cell、SM用药指征：防PE发展、控制抽搐、产前用药用药方案：静脉给药，静推及静滴毒性反应：治疗浓度及中毒浓度注意事项：膝反射、尿量、呼吸；解药,降压药物用法及注意事项,目 的：延长孕周或改变围生期结局适应症：H160/110mmHg，或DH 110mmHg原 则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低,扩容及利尿药物应用,扩容药物 严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血利尿药物 仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴有潜在肺水肿；常用的有呋噻米、甘露醇,终止妊娠指征：,子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟子痫控制2小时后,孕龄,儿,母,母,儿,? ? ? ? ?,终止妊娠方式：,引产：适合于宫颈条件成熟，但是产程中应该密切观察母儿情况监测、如病情加重随时剖宫产剖宫产：适用于有产科指征，宫颈条件不成熟，不能在短时间内分娩引产失败，或胎盘功能减退，或胎儿缺氧,子痫的处理,控制抽搐降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠,一般治疗要点,加强孕期护理1.加强孕期宣教，解除思想顾虑2.异常妊娠及时转到高危门诊3.产前检查准确测量体重血压,轻症病人,1.指导饮食、体位2.向孕妇说明药物治疗的重要性3.加强随访,重症病人 药物治疗主要注意的问题,应用硫酸镁注意：1.呼吸、膝反射、尿量2.注意硫酸镁中毒症状（恶心、呕吐、头胀、全身热感、疲乏、思睡等）3.及时应用镁离子拮抗剂,重症病人,应用降压药注意： 用血压监护仪监测血压或每10-15分钟测血压一次，血压大幅度升降可能个引起脑溢血或胎盘早剥应用冬眠药注意： 卧床，以防止体位性低血压而摔倒。,重症病人 注意并发症先驱症状发生,1.左心衰竭、急性肺水肿2.DIC3.视网膜剥离4.肾功能衰竭5.脑溢血,重症病人及 子痫病人注意问题,1.暗室布置，避免声光刺激2.床头备开口器、舌钳、吸痰器、药物抢救车3.专人观察病情，进行特别护理记录4.禁食5.抽搐时防止舌咬伤，抽搐后吸氧6.留置导尿管，记录尿量及性状，防止尿路感染7.注意宫缩，及时了解宫口扩张及先露下降情况,分娩期主要问题,1. 严密观察血压变化2.应用强镇静剂者或昏迷者，密切观察产程，防止胎儿突然娩出3.缩短第二产程，准备助产4.产后腹部应加沙袋，以防止腹压突然下降，而减少回心血量5.决定剖宫产时，作好术前护理,产后管理,1.绝对卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激2.注意血压变化，测血压每46小时一次3.注意有无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状，以防止产后子痫发生4.子痫及重症产妇暂勿喂奶，有乳汁分泌时帮助吸出乳汁。待病情好转后再开始喂奶,小结,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重影响母儿的身心健康，分娩后大多数自行消失。重点要掌握的是病理生理改变、临床表现、分类、诊断与鉴别诊断要点、中重症的防治原则及子痫的防治要点,测试题1,初产妇妊娠36周，血压190/110mmHg，尿蛋白（+），下肢及颜面浮肿，今晨起头痛剧烈，伴眼花、呕吐，胎位、胎心正常，无宫缩，本例最恰当的处理是下列何项？ A. 立即行剖宫产 B.催产素静滴引产 C.胎头吸引术 D.人工破膜 E.解痉、镇静、利尿、降低颅内压,药物不良反应,1.过敏反应2.输液反应,药物不良反应过敏反应,三大主症可判断为过敏反应1.皮肤突然瘙痒、针刺感、蚁噬感或起荨麻疹，这主要是由致敏物质释放引起小血管通透性改变，血浆外渗刺激末梢神经引起。,药物不良反应过敏反应,2.突发呼吸困难伴哮鸣音，这主要是由于支气管平滑肌痉挛、分泌增加引起。3.血压骤降或休克，主要是由小血管扩张，微循环开放，血浆向组织间大量外渗，血容量骤减所致。,药物不良反应过敏反应,处理1.迅速掌握生命体征之重要：呼吸、血压、脉搏等2.判断正确以何种表现为主，头脑清晰，切记不能乱来。（某医院老年男性，75岁，用药后出现胸闷、憋气，血压现场测不到，本来是休克为主，医生盲目认为心绞痛，给予含服硝酸甘油，导致患者短期死亡）,药物不良反应过敏反应,3.快速建立静脉液路、吸氧，有条件者予心电血压监测。4.分级救治休克,药物不良反应过敏反应,A 血压在8090mmHg之间：一般情况尚好，呼吸、心率稍快，四肢温暖 ，神志清楚，给予去枕平卧，抬高下肢，快速补液，肾上腺素0.30.5mg皮下注射、肌注或稀释后缓慢静注。B 血压在7080mmHg之间：烦躁不安，四肢紫绀发凉，呼吸急促，心率明显加快，除上述处理外，最好建立双液路补液，肾上腺素0.51.0mg稀释后静注。C 血压在5070mmHg或几乎测不到：神志不清，四肢湿冷，末梢紫绀，心率快或慢，给予肾上腺素1.0mg静注，35分钟可重复静注D 呼吸心跳停止：按心肺复苏处理,药物不良反应过敏反应,5.抗过敏治疗：氢化可的松、甲强龙200300mg静注6.抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪7.若以支气管痉挛为主：重要的是激素+受体激动剂或茶碱类8.同时急请专科会诊，请专业抢救团队。,药物不良反应输液反应,表现分型1.毒性反应型：依所用液体不同，表现多样性。2.热源反应型：与液体种类无关，多在输液过程中，以高热、寒战为代表。,药物不良反应输液反应,处理1.立即停用该药物，更换液体、输液管路或输液部位。2.酌情给予激素或抗组胺药，对症处理。3.监测体温、血压、心率等生命体征，防止超高热、神经损害、诱发心脑血管病急性发作如心绞痛、脑出血、肺水肿、心衰等。,一、药物不良反应二、窒息三、呼吸心跳骤停四、内镜室应具备的条件,窒息,意识状态不佳、虚弱体质、有大量出血或有胃潴留、梗阻、腹腔压力过高喉部麻醉等。药物影响。,窒息,表现常不典型，可表现为突发意识改变，紫绀、喘息、喘鸣、伸脖瞪眼、挣扎或呼吸停止，心率减慢或停止等。,窒息,处理1.早发现2.及时吸引，打开气道3.气管插管，及时建立人工气道4.高危病人提前气道保护,一、药物不良反应二、窒息三、呼吸心跳骤停四、内镜室应具备的条件,呼吸心跳骤停,常见原因1.迷走反射：特殊体质及状态2.严重急性贫血：HB1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%; 三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.,临床表现,特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,临床表现,1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭,诊断,一.临床表现及诱因： 二.辅助检查：,怀疑 AFE时的实验室检查,非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查,特异性宫颈组织学检查血浆 tryptase血浆 sialyl Tn antigenzinc coproporphyrin血液涂片检查 (if PA catheter in situ),1.凝血障碍检查,1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。,1.凝血障碍检查,凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L,1.凝血障碍检查,2) DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数10万凝血酶原时间15秒纤维蛋白原定量90 mm Hg. - 尿量 25 ml/hr - 动脉 pO2 60 mm Hg.恢复子宫张力纠正凝血功能障碍,治疗,一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。,治疗,三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV,治疗,四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五