药师在癌痛规范化治疗中的作用PPT课件.ppt

药师在癌痛规范化治疗中的作用 广州医科大学附属肿瘤医院药学部尹一子2015 3 27 尹一子简介 广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任 学科带头人 现兼任中国医院协会药事管理委员会常委 广东省药学会药物治疗学委员会副主委 在医院药事管理方面积累了丰富的工作经验并擅长临床药学应用实践 尤其对特殊药品管理及癌痛药物治疗具有丰富的实践经验 为广东省创建癌痛规范化治疗病房评审专家 药师要了解 癌痛的流行病学 1 EPICSurvey 2 ChinMedSci 2001 16 3 175 8 EPIC 欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 全世界每年新发癌症患者1270万 当前 患者的癌痛控制情况不理想 AnnalsofOncology19 1985 1991 2008 2008年系统综述 26项研究显示 43 的癌症患者的疼痛控制不好 亚洲人群这一比例更高达59 1 采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷 对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查 解放军护理杂志 2007 24 2 25 27 在患者疼痛缓解程度上 采用0 10 没有缓解到完全缓解 评分 5分以下的占52 9 表明有一半多的患者疼痛没有缓解 癌痛未控制的患者比例 52 9 缓解程度在5分以下的患者比例 对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果 调查显示 镇痛药剂量不足是患者癌痛控制不佳的重要原因之一 许德凤 中国肿瘤 2001 10 7 389 392 疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛 急性疼痛 如果在初始阶段未得到完全控制 可能会发展为慢性疼痛 应 及时镇痛 防止神经敏化 慢性疼痛 是一类疾病 应及早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 疼痛是一个 延续 的过程 1月 损伤刺激 修复 1月急性疼痛 3月亚急性疼痛 3月慢性疼痛 疼痛评估 身心 睡眠障碍 消瘦活动能力下降疾病进展丧失尊严痛域下降浪费医疗资源 疼痛 恶性循环加重疼痛感受 食欲不振 营养不良工作能力下降或丧失免疫力低下 易感染药物的依赖感 对家人过度依赖疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致对肿瘤的过度医疗向亲友 环境 辐射 痛苦 癌痛是恶性循环 药师要充分了解癌痛规范化治疗的相关知识 GPM 主办 卫生部医政司承办 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 CSCO 10 卫生部办公厅文件 卫办医政发 2011 161号 癌痛规范化诊治要点 疼痛评估三阶梯镇痛方案及原则止痛药物的合理选择合理选择阿片类药物阿片类药物应用注意事项 数字分级法 NRS 0代表无痛轻度疼痛 1 3代表轻度疼痛 睡眠不受干扰 中度疼痛 4 6代表中度疼痛 睡眠受到干扰 重度疼痛 7 10代表重度疼痛 睡眠受到严重干扰 通常使用数字分级法 NRS 面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法 VRS 三种方法 疼痛评估 2010成人癌痛指南 中国版 提出 推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案 在此基础上转换为控缓释阿片类药物 对疼痛程度相对稳定的患者 可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药 在此基础上备用短效阿片类药物 用于滴定剂量 NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 病人的目的未达到 阿片类药物未耐受患者 口服 60分钟达峰 疼痛评分未变或增加 由医护人员进行静脉i注射 15min达峰 或患者自控镇痛 静滴i1 5mg硫酸吗啡或等效药物 疼痛评分降至4 6 阿片类药物耐受患者 给药60分钟后再评估疗效和副作用 计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量 即前24小时总量的10 20 给药时将该量增加50 100 计算前24小时所需总量 转换为等效的静滴总剂量 并增加10 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 阿片类药物未耐受患者 阿片类药物耐受患者 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分降至0 3 剂量增加50 100 给药60分钟后再评估 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10 20 作为爆发痛剂量 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 剂量增加50 100 给药15分钟后再评估 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量 后续剂量 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 疼痛评估 剂量滴定需熟练掌握的数据 吗啡的半衰期是3 5 4小时静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估轻度疼痛 VSA1 3 阿片药物加量10 25 中度疼痛 VSA4 6 阿片药物加量25 50 重度疼痛 VSA7 10 阿片药物加量50 100 解救量 全天总量10 20 疼痛评估 药物剂量滴定的目的 1迅速进行疼痛控制2确定药物的治疗窗3避免高药物浓度的副作用4确保不同药物及剂型转换的平稳过渡5全程掌握疼痛的解救量6符合GPM WARD诊疗规范要求 规范化评估是规范化治疗的前提 而规范化治疗应从规范化滴定开始 控制疼痛的标准 3 3标准 数字评估的疼痛强度 3 24小时疼痛危象次数 3及需要解救药物次数 3 阿片类剂量滴定时间最好在 3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛 癌痛评估 疼痛评估 合理 有效止痛治疗的前提癌痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态 评估的原则 入院后24小时完成使用简明疼痛评估量表 BPI 疼痛评估 EAPC癌痛治疗指南 即释或缓释剂型的口服吗啡 羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛经口腔黏膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛 疼痛评估 基本原则 1 按阶梯给药2 口服给药3 按时给药4 个体化5 注意具体细节 三阶梯镇痛方案及原则 最新进展 传统 弱阿片 如可待因 曲马多和二氢可待因 非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在 低剂量强阿片 非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物吗啡低剂量 每日剂量 30mg 羟考酮低剂量 每日剂量 20mg 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 三阶梯镇痛方案及原则 癌症疼痛 国际姑息治疗协会 IAHPC 止痛治疗基本药品轻度 中度疼痛对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 曲马多 可待因 中度 重度疼痛 吗啡 即释剂或缓释剂 芬太尼 透皮贴剂 羟考酮 美沙酮 即释剂 神经病理性疼痛 阿米替林 卡马西平 地塞米松 加巴喷丁 内脏疼痛 丁溴东莨菪碱 三阶梯镇痛方案及原则 2020 3 27 NCCN 不同癌痛的处理措施 三阶梯镇痛方案及原则 23 轻度 常用的NSAID类止痛药 2000年到2003年 美国的毒品控制中心 250 000个电话 都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件2003年 780 324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66 224例 8 5 是由对乙酰氨基酚引起的 对乙酰氨基酚的肝损害 机制 对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N 乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害 从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死 Garrson等报道 228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2 3倍 大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性 肝坏死尤为常见 美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明 肝功能衰竭患者中大约50 与对乙酰氨基酚中毒有关 傅德兴等中国全科医学200811 1B CarrsonJL etalDrugs 1993 46 Suppl1 S243 S248LeeWM Hepatology 2004 40 6 9 肝毒性 药典 不得超过2g 日 连续服用不得超过10天 饮酒习惯的者 服用对乙酰氨基酚会导致其肝损伤风险增加 2013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南 对于有肾脏 消化道 上消化道手术 放疗 心脏毒性 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者 应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应 特别是抗血管生成药物 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性 为防止过量 对乙酰氨基酚 阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新 对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g 天或更低剂量 姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则 轻度非炎性疼痛时 首选对乙酰氨基酚止痛 疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗 任何NSAIDs均不宜长期 大量服用 以避免毒性反应 不推荐同时使用两种NSAIDs 因为疗效不增加 而副作用增加 无胃肠道溃疡或出血的危险因素时 可用非选择性COX抑制剂 酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂 确需长期服药者 应避免使用非选择性NSAIDs 老年人首选选择性COX 2抑制剂 使用前应评估心血管事件的风险 如同时合并心血管疾患 最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代 合并NSAIDs使用禁忌症的患者可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药 注意与其它药物的相互作用 如 受体阻断剂可降低NSAID药效 应用抗凝剂时 避免服用阿司匹林 与洋地黄类合用时 应注意洋地黄中毒等 要定期监测血压 尿素氮 肌酐 血常规和大便潜血 28 中度 弱阿片类止痛药 目前的欧洲共识 最初定义为弱阿片类药物 WHO 2阶梯阿片类药物 用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 EisenbergE etal PainClinicalUpdatesVolXIIINo5 2005 轻度疼痛 起始应用非阿片类药物镇痛治疗 如果疼痛不能充分控制 应根据患者的个体需要 加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛 起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定 加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛 治疗需要立即使用强阿片类药物 加用或不加用非阿片类药物 有指征 任何阶段都可用辅助药物 非典型的镇痛药 抗精神病药物 16 2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度 剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂 用于轻中度疼痛为避免中枢毒性 推荐的日剂量上限400mg 天即使是最大剂量 曲马多的镇痛效果依然不如吗啡可待因本身无镇痛作用 发挥作用需代谢为吗啡 吗啡 6 葡糖苷酸 10 30 的人群不进行此代谢 可待因无法发挥作用 对于这类人群应避免使用可待因 阿片类药物无封顶效应 阿片类药物经过广泛深入的研究 阿片类药物长期使用无明显器官毒性 阿片类药物可个体化用药 阿片类药物剂型丰富 应用方便 阿片类药物直接镇痛 副作用小 阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位 阿片类药物优势 Ifmorethanfour breakthroughdoses perdayarenecessary thebaselineopioidtreatmentwithaslow releaseformulationhastobeadapted 2011ESMO指南提出 如果每天处理爆发痛超过4次 建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物 NCCN指南 阿片类药物的维持治疗原则 41 常见三种强阿片类药物的比较 阿片药物耐受病人 根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg bid或口服羟考酮15mg bid以上剂量的病人 NCCN建议贴剂为二线选择 奥施康定起效快 滴定快 HongmingPan etal ClinDrugInvest2007 27 4 259 67 36 强效不用中途换药 可以从中度疼痛开始 自始至终与阿片类药物复合制剂 阿片药加上解热镇痛药 NSAIDs 相比控释制剂适合慢性疼痛治疗 在镇痛治疗的同时 改善睡眠 提高生活质量 病人顺应性好单一阿片制剂 不会产生肝 肾 造血系统等器官器质性损害 不影响重要脏器功能 不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗 奥施康定覆盖2 3阶梯 缓解持续的中度至重度 26 NCCN 羟考酮对神经病理痛有独特的镇痛作用 51 2020 3 27 芬太尼贴剂不宜首选 NCCN成人癌痛指南警示发热 用热灯或电热毯加热 会加速芬太尼贴剂的释放 影响因素较多 不易掌控 如 个体差异 皮下脂肪的厚薄等 疗效受到影响 芬太尼贴剂的欠缺易脱落 出汗 洗浴需小皮肤过敏 红 肿 痒需要标记时间缓慢起效不易调整剂量 给药次数 使用方便 即可随时中断给药便秘远低于其他阿片类止痛药物 特别适合于进食困难 严重呕吐或者便秘的患者 用于 阿片类药物耐受 的情况 对不能口服者应作为首选 其他不作为首选口服吗啡日剂量 60mg 日 或口服羟考酮 30mg 日 或其它剂量相当的阿片类药物 至少一周或更长时间 美沙酮 口服吗啡的替代药物 但药代动力学复杂 半衰期长且不可预期需施行谨慎的个体化滴定策略口服美沙酮常作为阿片转换时的药物选择应由使用经验的专科医师使用 合理选择阿片类药物 癌痛不宜选用哌替啶 镇痛作用仅为吗啡的1 10半衰期长 体内代谢半衰期13 18小时作用时间短 2 5 3 5小时 易产生 飘 的感觉 易产生依赖性 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 但毒性增强了1倍 甲哌替啶在体内半衰期长 约13 18小时 其毒性反应为 轻者 烦躁 焦虑 肌颤 抽搐重者 癫痫大发作正性频率 心率加快负性肌力 心肌收缩减弱 体位性低血压 哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产 使用不符合全球麻醉药品消耗潮流 是落伍的产品管理严格 严防流弊 41 为什么不推荐长期使用即释吗啡 NCCN成人癌痛指南指出 24小时剂量稳定后 尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便 不良反应更低 睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗 根据 三三标准 应减少爆发痛给药次数 增加基础用药剂量 配角抢戏变主角 42 阿片药物可能发生的不良反应 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘 传统通便药物治疗无效时 可考虑皮下注射甲基纳曲酮其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评估 积极预防并治疗不良反应如果不良反应持续存在 可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 阿片药物可能发生的不良反应 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘 传统通便药物治疗无效时 可考虑皮下注射甲基纳曲酮其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评估 积极预防并治疗不良反应如果不良反应持续存在 可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 便秘 需高度重视 便秘的特点 不可耐受预处理 积极防治 药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点 治疗应有针对性 WHO癌症姑息治疗 基本药品目录 33种 消化系统症状 晚期癌症及终末期癌症患者常存在不同程度的消化系统症状 包括食欲减退 厌食 恶心 呕吐 便秘 腹泻 基本药品目录厌食 醋酸甲地孕酮 地塞米松 氢化可的松 恶心 呕吐 灭吐灵 氟哌啶醇 丁溴东莨菪碱 地塞米松 苯海拉明 奥曲肽便秘 番泻叶 比沙可啶 矿物油灌肠剂 腹泻 口服补液盐 洛哌丁胺 奥曲肽 精神系统症状 基本药品 失眠 劳拉西泮 曲唑酮 唑吡坦抑郁 阿米替林 西酞普兰 米氮平焦虑 安定 劳拉西泮 咪达唑仑谵妄 氟哌啶醇 左美丙嗪临终躁动 氟哌啶醇 左美丙嗪 咪达唑仑 呼吸系统症状 基本药品 呼吸困难 吗啡临终呼吸道阻塞 丁溴东莨菪碱 药师在癌痛规范化治疗中的作用 落实国家法律法规 建立管得住 用得上的麻醉药品供应体系不人为制定限制政策或处方量协助管理门诊癌痛专用病历学习并熟练掌握卫生部癌痛规范化诊疗规范 2011版 个体化给药方案 三阶梯治疗 阿片类药物的选用 正确调剂癌痛用药的处方临床药师要参加临床实践 临床药师要参加临床实践 临床查房 药学查房开展癌痛治疗药学监护全程管理癌痛病人群体或床头宣教癌痛用药合理性评价 动态分析 查找问题 点评病历 干预不规范用药医疗行为 癌痛患者登记表登记药师 癌痛患者药学监护记录科室 医生 No 入院时间 出院时间 临床药师 癌痛药物的处方点评内容 癌痛用药消耗统计表 盐酸哌替定注射液 吗啡速片等专项点评药频度分析