凝血常用指标解读.ppt

血栓与止血筛查试验的应用与评估 凝血机制 血液止血过程涉及到血管 血小板 凝固系统 抗凝系统 纤溶系统 此外还与机体自身的防护 如免疫应答 细胞的吞噬作用 激肽生成过程有关 简单的说 当血管破损 血小板聚集 凝血酶生成 交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成用于堵住伤口的栓子 继而激活纤溶系统 溶解多余的纤维蛋白 避免形成血栓栓塞 最终修复破损的血管 以维持血管的完整和通畅 止凝血过程 血管损伤后出血止血过程 1 血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3 纤维蛋白凝块形成 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白 该作用类似 多米诺骨牌 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 影响血液凝固的6个方面 1 血管壁2 血小板系统3 凝血系统4 抗凝血系统5 纤维蛋白溶解系统6 血液流变学系统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通 血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PAFPLT黏附聚集止血TXA25 HT释放暴露内皮下胶原激活 内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血合成PAI抑制纤溶系统止血 神经反射 内皮素血管紧张素 vWF 血管壁机制 TXA2 血栓烷A2 TF 组织因子 PAI 纤溶酶原活化抑制剂 血管的止血作用表现为 血管的收缩 内皮素 ET 血管紧张素血小板的激活 vWF 血小板活化因子 PAF 凝血系统的激活 启动内外源凝血途径局部血粘度的增高抗纤溶作用 血管壁机制 主要是血管内皮细胞的止血作用 血管壁完整时 血管主要表现其抗血栓活性 血管松弛 舒张作用抑制血小板聚集作用抗凝作用血管内皮细胞合成一氧化氮 NO 前列环素 PGI2 扩张血管 抑制血小板聚集功能 纤溶酶原激活物 PA 激活纤溶酶 清除小凝块 抗凝血酶 AT 灭活凝血酶 抑制凝血 血栓调节蛋白 TM 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性 血管壁机制 血管受损血小胶原暴露板止血小板粘附血功血小板聚集能血小板释放血小板栓子 2 血小板机制 2 血小板机制 血小板的止血作用维持血管壁的完整性 毛细血管通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 ADP ATP PF4等 增强血管收缩 TXA2 5 HT等 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反应介质 促使血块收缩 血栓收缩蛋白 形成稳固血栓 3 凝血因子机制 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 凝血因子特点 正常情况下 存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原 处于无活性状态 血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果 当凝血过程被激活时 其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物 使之激活成为具有活性的酶 形成 瀑布样反应 凝血过程一旦开始 一定会进行到底 凝血过程有自行扩大的正反馈作用 3 凝血因子机制 内源性激活途径 外源性激活途径 根据凝血瀑布学说 人体内凝血分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 3 凝血因子机制 内源性凝血途径外源性凝血途径 接触胶原纤维等 组织因子 Ca2 XIIaXIIVIIaVIIXIXIaIXIXaVIIIaCa2 VPF3XXa Va Ca2 磷脂 凝血酶原酶 TF FVIIa Ca2 3 凝血因子机制 凝血过程 凝血酶原酶形成 XaVaCa2 PF3凝血酶原 II 凝血酶 IIa 凝血过程 凝血酶形成 3 凝血因子机制 3 凝血因子机制 凝血酶纤维蛋白原XIII纤维蛋白单体XIIIa以共价键聚合的纤维蛋白网络 凝血过程 纤维蛋白形成 凝血过程的瀑布学说内源凝血途径 intrinsicpathway 是指由FXII被激活至FIXa VIIIa Ca2 PF3复合物形成过程 外源凝血途径 extrinsicpathway 是指从TF释放到TF VIIa Ca2 复合物形成的过程 共同凝血途径 commonpathway 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程 它是内 外凝血系统的共同凝血阶段 两条凝血途径并不是完全独立 而是相互密切联系 在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用 在体内已不再是主要的凝血途径 体内凝血的主要途径 发生止血血栓病理改变的主要原因之一 3 凝血因子机制 在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应 有效地放大了内 外源凝血途径的作用 1 F a可反馈激活因子 2 F a可反馈激活因子 和 还可使血小板发生聚集和释放反应 刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F 和F 这是正常凝血的负反馈调节 以防止不适当的过度凝血 3 凝血因子机制 FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子 FVIIIa作为辅因子 使FIXa对FX的激活速度提高20万倍 FVa作为辅因子可使FXa对凝血酶原的激活速度提高10000倍 a和 a也可分别自我激活 和 加速内外凝血反应 整个凝血过程中 中心环节是凝血酶的形成 一旦产生凝血酶 即可加速凝血过程 但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限扩大和长期存在 这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制 3 凝血因子机制 血管内皮的抗凝作用 纤维蛋白的吸附 血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用 生理性抗凝物质 4 抗凝系统 体外抗凝物质 降低血钙浓度而妨碍血液凝固 如草酸盐 柠檬酸盐 丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白质C系统组织因子途径抑制物 TFPI 肝素 4 抗凝系统 生理性抗凝物质 丝氨酸蛋白酶抑制物 主要为抗凝血酶III AT 由肝脏 血管内皮细胞合成 通过抑制凝血酶及凝血因子FIXa FXa FXIa FXIIa活性 起到抗凝作用 抗凝作用占体内总抗凝功能的50 67 缺乏肝素情况下 AT 的直接抗凝作用慢而弱 与肝素结合后 抗凝作用增强2000倍 正常情况下 循环血液的血浆中几乎无肝素存在 AT 主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强内皮的抗凝功能 生理性抗凝物质抗凝作用 AT TFPI肝素 a a a a aK a aTF a肝素辅因子 APC PS激活纤溶 a TMPC 肝和内皮细胞合成 TFPI 组织因子途径抑制物AT 抗凝血酶 Pc PsTM 血栓调节蛋白 Ca2 纤溶 纤溶酶原被激活成为纤溶酶 作用于纤维蛋白 原 使之降解成多种肽链碎片 作用 分解多余的不可溶的纤维蛋白 原 清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞 保持血流通畅 组成 PLG 纤溶酶原 PL 纤溶酶 t PA 组织型纤溶酶原激活物u PA 尿激酶型纤溶酶原激活物PAI 1 纤溶酶原激活抑制物 1 2 AP 2 抗纤溶酶 5 纤维蛋白溶解系统 纤溶 正常的止血凝血机制 止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 血栓与止血常用检测项目 一 BT BPC 二 APTT PT 三 TT 四 Fg 五 FDP DD 六 AT 七 血栓弹力图 一 BT和BPC检测BT是指皮肤被刺破后自然出血到自然止血所经历的时间 min 反映毛细血管结构 功能以及血小板数量 功能异常的试验 BPC是指单位容积 L 全血中所含血小板的数量 反映循环血液中血小板的数量 109 L 参考范围 BT 模板刀片法6 9 2 1mim IVY法已少用 Duke法已弃用 BPC手工法和仪器法均界定为 100 300 109 L 临床应用 1 一期止血缺陷 血管壁 血小板型止血缺陷 2 BPC 与出血BPC 20 109 L可见自发性出血和严重出血 BPC 50 109 L可见轻度外伤和手术出血 BPC 80 109 L一般无出血 若伴用某些药物抗血栓药等 也可见出血症状 3 BPC用于监测肝素和低分子肝素治疗 用药后4 14d BPC 50 100 109 L或BPC较基础值 50 者 然而以前接受过肝素治疗者再次接受肝素可更快BPC 即导致肝素诱导的血小板 血栓形成 4 手术 分娩时BPC安全值 口腔检查BPC 20 109 L 拔牙 补牙 30 109 L 小手术 80 109 L 自然分娩 50 109 L 剖宫产 大手术 80 109 L 致命性出血 100 109 L 临床评估 1 BT影响因素多 操作复杂 且无质量控制 检测结果差异较大 不能作为高凝状态 术前出血风险和术后出血的评估指标 不作为常用筛检试验 高度怀疑血管因素异常时才做 2 BPC 20 109 L 危急值 有自发性出血的危险 若合并药物治疗 抗血小板药 更易出血 此时仪器计数难易准确 需用血小板计数参考方法做核查 最佳的是抗CD41和抗CD61染色法 3 BPC假性 见于血小板冷凝集 异常蛋白血症 血小板卫星现象 高血脂等 特别是EDTA诱导的血小板聚集 BPC假性 见于红 白 细胞碎片 小红细胞 冷球蛋白血症 疟疾等 4 BPC正常 BT 和血涂片上血小板分散不堆集 可作为血小板无力症的筛查试验 5 BPC正常 BT 和APTT 可作为血管性血友病 vWD 的筛查试验 二 PT和APTT检测 PT是在受检 对照血浆中加入组织凝血活酶和Ca2 观察血浆凝固时间 S 可以筛查外源凝血系统的凝血缺陷 APTT是在受检 对照血浆中加入激活剂 部分磷脂和Ca2 观察血浆凝固时间 S 可以筛查内源凝血系统的凝血缺陷 参考范围 手工法PT12 1S 仪器法10 14S 检测值 正常对照值3S以上为延长 PTR 0 85 1 15 1 00 0 05 INR 依ISI而定 PT活动度已少用 弃用 APTT 手工法31 43S 仪器法20 25S 检测值 正常对照值10S以上为延长 临床应用 APTT用于筛查内源凝血途径因子 和 不用于筛查因子 和 PT用于筛查外源凝血系统因子 不用于筛查因子 和 联合应用APTT和PT可以用于筛查除TF和F 外的所有凝血因子缺乏和病理性抗凝物质存在 是临床最常用的凝血系统的筛查试验 1 二期止血缺陷 凝血因子 抗凝物质型止血缺陷 因子FXIII缺陷症 遗传性 获得性 2 凝血因子抑制物 凝血因子抑制物和狼疮抑制物 APTT延长 Bethesda法测定 3 抗凝治疗监测口服华法林 用PT INR监测 一般认为INR 1 5提示抗凝无效 1 5 2 0用于预防血栓形成 2 0 3 0安全有效 3 0出血事件增加 但是 在治疗动脉血栓 心瓣膜置换术和复发性系统性血栓时 INR也有增至3 5 4 0 此时应特别注意发生出血事件 4 监测普通肝素 UFH 用APTT APTT检测值 对照值的1 5倍 需追加UFH剂量 1 5 2 3倍为UFH安全有效 2 3倍需适量减少UFH 2 5倍需停用UFH 然而用APTT监测UFH不及用血浆UFH浓度测定 治疗用血浆UFH浓度在0 2 0 4IU mL为宜 5 APTT PT缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病 如脑血栓 心梗 DIC高凝期 临床评估 1 APTT敏感性较好 可以检出F C F C 25 的血友病A B患者 较试管法凝血时间 CT 敏感 但不及硅管法CT敏感 APTT有取代试管法CT的趋势 APTT对内源系统第一阶段凝血因子 F F F F 缺乏敏感 但对内源系统共同途径因子 F F F F 缺乏不敏感 APTT对UFH敏感 但当血浆UFH浓度 5 0IU mL时 APTT无法检出血浆出现不凝固现象 此时需用活化凝血时间 ACT 检测 APTT对低分子量肝素 LMWH 不敏感 不能用APTT监测LMWH 此时需用抗活化因子 试验 AF atest 监测 使LMWH血浆浓度在0 4 0 7IU mL为宜 活化凝血时间 ACT 是在全血中加入凝血激活剂 白陶土 磷脂 观察全血凝固时间 S 参考范围为70 130S 该法较普通试管法凝血时间 CT 敏感 简便 但受全血标本中的血小板干扰 目前多用UFH血浆浓度检测 ACT监测UFH的应用 检测APTT所用不同激活剂对APTT的敏感性注 LA狼疮抗凝物质 2 PT敏感性较好 对外源凝血系统的凝血因子 F F F F 缺乏较为敏感 首先减少的是F 其次是F 最后是F PT对纤维蛋白原 F 的筛查不敏感 远低于TT对纤维蛋白原的筛查 检测PT所用组织凝血活酶试剂的敏感度 基因重组 人脑 胎盘 兔脑 目前多用基因重组凝血活酶加磷脂作为检测PT的试剂 对因子 有高度敏感性 但由于组织凝血活酶的来源不同 故WHO要求必须使用表明ISI的试剂 作为口服抗凝药的监测指标 ISI是指标准品组织凝血活酶与每一批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率 即在双对数坐标纸上 纵坐标是用标准品测定的PT对数值 横坐标是用待校对的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值 理论上要求ISI为1 0 ISI值愈小表示试剂愈敏感 目前所用基因重组凝血活酶试剂的ISI多在0 9 1 1 故对检测口服抗凝剂的PT INR敏感 INR不用于其他PT延长的检测 区域性ISI LocalISI 概念 每台仪器上所用凝血活酶试剂都应标出特定的ISI值 按此值要求购买标有ISI的冻干血浆 然后在自己所用仪器上再标定凝血活酶试剂的ISI值 这样才能使所检病人的INR的结果是有可比性和可信性 因此 强调所用仪器与试剂需匹配 不同试剂和不同仪器均可影响INR和PT的结果 特别注意 Hct 30 或 50 时 抗凝剂与全血的比例应按公式抗凝剂 mL 100 HcT 血液 mL 0 00185调节 血标本量 mL 枸橼酸钠量 mL 9 1 00 0 45 1 00 HcT 调节 以防导致PT假性延长 3 必须指出 APTT和PT的特异性差 若患者的APTT和PT的检测值多次均 参考范围低限时 只能认为患者可能存在高凝状态 不能判断有血栓形成 若患者的APTT检测值 对照值10S PT检测值 对照值3S 才有临床意义 反映凝血因子缺乏 抗凝物质存在 三 TT和肝素游离时间 FHT 在受检和对照血浆中加入 标准化 凝血酶溶液 观察血浆凝固所需时间 S 参考范围 TT手工法16 18S 仪器法10 14S 检测值 正常对照值3S以上作为延长 FHT即延长的TT在加入甲苯胺蓝 鱼精蛋白溶液后 延长的TT变为正常 TT缩短 5S为FHT或称甲苯胺蓝 鱼精蛋白纠正试验 临床应用 TT延长硫酸鱼精蛋白 甲苯胺蓝纠正试验TT正常 被纠正 TT延长 不被纠正 肝素 类肝素物质正常血浆 患者血浆 1 1 纠正试验TT正常 被纠正 TT延长 不被纠正 凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在纤维蛋白原 FDP存在异常纤维蛋白原溶血栓治疗凝血酶抑制剂 TT对下列情况敏感 肝素和类肝素物质 SLE 肝肾病 Fg 1 0g L 和异常纤维蛋白原血症 FDP水平 DIC 溶血栓治疗 监测水蛭素 直接凝血酶抑制剂 临床评估 TT对UFH敏感 但对LMWH不敏感 低水平抗凝血酶 AT 可使TT延长 标本采集后3h内完成检测 否则TT延长 对感染 ACS和肝病时 TT优于APTT 肝素和FDP使TT延长呈浓度依赖性 新生儿TT与成年人不同 因为新生儿体内存在胎儿纤维蛋白原 四 血浆纤维蛋白原 Fg 检测用多种方法检测血浆中功能性Fg的含量 g L 参考范围 手工法和仪器法2 0 4 0 L 另有仪器法为1 8 3 5 新生儿为1 25 3 0g L WHO推荐用Clauss法 凝血酶法 其他方法如双缩尿法和PT衍生法 PT der 目前少用 免疫性Fg含量测定 由于受到多种因素的干扰结果难以准确 目前也少用 临床应用 1 出血筛查 筛查低纤维蛋白原 如果 1 0g L 有出血风险 筛查纤维蛋白原功能异常监测肝脏功能监测凝血过程的消耗2 监测溶栓治疗 临床应用 增高 Fg是一种急性时相反应蛋白 增高往往是机体的一种非特异性反应 如应激 妊娠晚期 动 静脉血栓形成 急性感染 烧伤 动脉粥样硬化 急性心肌梗死 自身免疫性疾病 多发性骨髓瘤 糖尿病等 Fg减低 先天性 获得性纤维蛋白原缺乏症 异常纤维蛋白原血症 获得性常见于DIC 原发性先溶亢进 重症肝炎 肝硬化和溶栓治疗时 溶栓和降纤治疗 Fg含量明显 临床评估 表4 1血浆纤维蛋白原主要检测方法的比较方法与参考方法的相关性精密度灵敏度最低检出值 g L 准确性 相对误差 低值正常高值CV 低值正常高值Clauss法好0 92好3 89高0 1好好好双缩脲比色法差0 96差4 68低0 5差35 43 差免疫法差0 995差3 71较高0 18差27 95 差PT衍生法0 695 0 815 0 966 2 88 较高0 6差3 59 好 与Clauss法比较 干扰纤维蛋白原测定的因素 五 FDPs和D D检测外源凝血内外源凝血F 凝血酶F a纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤溶酶纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物 FgDP FbDP 含D D FDPs 常用D D试剂盒性能比较 建立本实验室的参考范围 目前多用ELISA法 免疫乳胶比浊法 以受试者工作特性曲线 ROC 选取D D测定的最佳临界值 以免疫乳胶比浊法测定D D诊断VTE DVT和PTE 的临界值 452ug L 时 灵敏度为92 1 特异性为76 3 阳性预测值79 6 阴性预测值为90 6 WHO推荐用传统的ELISA法测定D D的临界值为500ug L 临床应用 1 结合临床危险度评估 PCP D D用于排除低 中PCP的VTE DVT PTE 其敏感度82 100 特异度32 52 阴性预测值99 100 但对高度临床危险度评估 PCP 患者 D D的排除意义不大 此时可直接用影像学检查作诊断 DVT PTE深静脉血栓 静脉血栓栓塞 1999 2003年 汇总国际8篇资料 共4485例DVT PTE和DVT合并PTE患者的D D检测结果 阴性预测值 NPV 99 100 特异性32 52 敏感性82 100 DVT 深静脉血栓形成PTE 肺静脉血栓栓塞症 2 诊断DIC中应用 DIC实验诊断的评估 3 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC 前者FDPs明显 D D N 后者FDPs和D D都 再结合Bpc 3P试验 B 1 42 B 15 14Fg 的程度以及TEG等可帮助鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC 4 溶血栓治疗在溶血栓药物 UK SK rt PA 作用下 1 血栓完全被溶解 溶栓2h FDP D D明显 4 12h开始 48h降至基线水平 2周后恢复至正常水平 2 血栓部分被溶解 溶栓2h FDP D D 72h仍维持在较高水平 以后下降速度减慢 临床评估 1 FDP D D 的病理因素 动 静脉血栓病 过去7d内接受溶栓治疗 过去4周内施行外科手术 创伤 各种大出血 恶性肿瘤 败血症 各种感染 肝硬化 肾病 甲减 冠心病 免疫病等 因此 FDP D D水平 参考范围上限 不能轻易诊断为血栓形成 2 FDP D D 的生理因素 年龄 岁年龄增长而增高 80岁 饮食 高脂饮食 酗酒活动 剧烈运动月经 月经期和月经后妊娠 产褥期 3 FDP D D 的病理因素 抗凝治疗 24h 小血管血栓 上肢静脉血栓 幼儿静脉血栓 纤溶活性 血栓形成 14d等 因此 FDP D D水平 参考范围下限 不能轻易排除血栓形成 六 抗凝血酶 抗凝血酶 是主要的血液凝固抑制物 抗凝血酶 是血栓栓塞的重要的风险因素 活性因子的主要抑制物 thrombin fibrin fibrinogen FXa FIXa FVa Ca2 Ca2 Ca2 FVIIIa FXIa FXIIa PK HMWK FVIIa Antithrombin 抗凝血酶抑制的活性酶Thrombin 凝血酶 FXaFIXaFXIaFXIIa通过形成不可逆的复合物肝素能够提升抗凝血酶的活性达1000倍 抗凝血酶 AT 临床应用1 诊断抗凝血酶 缺陷 AT 缺陷 活性 70 2 监测抗凝血酶浓缩物替代疗法筛查的推荐方法 功能性发色底物法 抗凝血酶 缺陷 1 遗传性抗凝血酶缺陷 少见 但血栓风险非常高 静脉血栓 通常下肢肺栓塞非常见部位的血栓症 例如 下腔静脉2 获得性抗凝血酶的缺陷合成减少 消耗增加或丢失 肝病 DIC 脓血症 妊娠和先兆子痫 血液透析 恶性肿瘤 严重的外伤 大面积烧伤 肾脏疾病 抗凝血酶 DIC 国际血栓形成与止血学会 ISTH 的非显性DIC评分中包含AT 可以早期诊断提升显性DIC和死亡的预测早期确定ICU病人的死亡和DIC的风险便于早期干涉治疗 EgiM ThrombHaemost2009 隐性DIC的评分算法 TEG是一种检测凝血全貌的自动化仪器 包括凝血启动到纤维蛋白形成 血凝块形成到完全溶解以及血小板聚集的全部信息等 仪器中的电脑能记录血样 全血 血浆 富含血小板血浆 的动力学变化 根据血样凝血参数对患者止凝血状况作出定性和定量判断 七 血栓弹力图 TEG 感应针 TEG 原理 电磁法 TEG主要由两个机械部分组成 1 一个以4 45 角度左右来回摆动的恒温杯 37 2 一支静止且自由悬垂在血标本中的探针 3 新鲜血液 0 36ml 放于小杯内 当血标本处于液体状态时 探针不受杯运动的影响 但当血凝块开始形成后 血标本中凝血各级联的反应使探针受到不同程度的切应力 通过传感器转换成数字信号 并在TEG分析软件中描记出动态的凝血信息图 0 36ml毫升全血 试杯 电磁场 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分 时间 min 探针旋转振幅 mm 以高岭土样本为例 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 4 8min 47 74 1 4min 55 73mm 3 0 3 0 0 8 0 15 一 R时间1 R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期 正常6 8min 2 R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长 因血液呈高凝状态而缩短 二 K时间 R K正常为10 12min 1 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 2 评估血凝块强度达到某一水平的速率 3 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K 三 角度1 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 正常为