一例多发伤患者的护理查房

一例多发伤患者个案护理查房,康复科2016年10月28日,查房目标,1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的了解2、掌握临床常见的康复护理专科操作3、通过查房能有效提高患者护理质量,男,性别,65岁,年龄,主诉：“外伤致头部、踝部外伤3小时余”2016年9月28日09:48入院,工人,职业,现病史 患者2016年09月28日因不慎外伤，致头部及踝部损伤，伤后神智不清，呼之不应，具体过程不详，无呕吐，无四肢抽搐，无气喘，右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗，诊断为多处损伤，头部外伤，右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血，右踝开放性损伤伴骨折，于2016年10月17日由南ICU转入我科。既往史 有高血压病史，未服用药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种。,个人史 无特殊。婚育史 已婚已育，育有一子。家族史 无,体格检查（2016-10-17）,转入查体 T36.5 P72次/分 R20次/分 Bp133/80mmHg 神志：神志模糊，疼痛可刺激睁眼，对疼痛有回避反应， GLS评分 9分。瞳孔：双瞳等大等圆，直径约3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏。肌力：肌力检查无法合作，右侧踝关节包扎固定中。肌张力：四肢肌张力正常。感觉：感觉检查无法合作，双侧腱反射基本对称。ADL评分0分。,体格检查（2016-10-17）,实验室检查,2016-09-28 头颅CT 左侧额叶顶叶挫伤出血；双侧额颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，脑室系统内积血，右侧额颞顶部软组织肿胀，正副鼻窦内密度增高，眼眶内侧壁骨折，右眼眶内积气。10-09 右腿 CT 右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟状骨、右2/3楔状骨、右4/5跖骨骨折，右距骨后缘条状性密度影10-14 X线 右上肺及左下肺炎性病变10-20 头颅CT 左侧额叶顶叶出血较前片明显吸收；双侧额颞部硬膜下积液，纵裂池密度略高，副鼻窦内密度增高，,治疗经过,2016-09-28 入院收治于南ICU 予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。脑外科会诊，清创缝合，暂保守治疗。右侧足部开放性伤口，予清创缝合，破伤风杆菌肌注。09-30 予胃管鼻饲营养，吸氧，脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。10-06 继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。,治疗经过,2016-10-15 经骨科会诊后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切开复位内固定术。10-17 15:20 患者病情较前尚可，一般生命体征平稳，转入我科继续治疗。带入尿管、胃管各一根。转入后诊断 ： 多处损伤，头部外伤，蛛网膜下腔出血，右眼外伤，右踝部开放性损伤，右侧跟骨跖骨骨折，右下肢神经损伤。 遵医嘱予以改善循环，营养神经、化痰等治疗，心电监护，吸氧。,治疗经过,2016-10-19 根据患者实验室检查结果，补充诊断：轻度贫血，低蛋白血症。予以叶酸、维多铁口服治疗。10-24 遵医嘱予以高压氧、中频电治疗。10-25 遵医嘱停止心电监护。,今日情况汇报,患者今日转入我科第12天 T36.4 P69次/分 R19次/分 Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均为3.0mm,左侧瞳孔对光反应迟钝，右侧对光反应灵敏。 GCS评分12分，胃管在位通畅，出入量平衡。患者今日大便1次，无腹泻。患者右肘部肿胀，皮肤温度偏高，肘部伸直障碍，肌张力3级。尿管持续置入时间30天，间断性夹闭尿管，尿色清。持续卧床休息，床头抬高30,吸氧3L/min。右侧踝关节棉垫绷带固定，末梢循环良好，敷料干燥。,意识障碍,1,2,3,4,5,潜在并发症:感染、压疮、下肢深静脉血栓,生活自理能力丧失,肢体活动障碍,营养失调,体位与活动：卧床休息，抬高床头15-30。翻身拍背q2h,翻身时保护头部和右侧踝部，动作轻柔，肢体处于良肢位摆放。,饮食：鼻饲流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。,病情观察：密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝或消化道出血的先兆，并记录。观察尿量和水电解质变化。观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。,基础护理:保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床头置”防压疮“标识；使用床栏和约束带保护，床头置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴护理、口腔护理等。,5,健康宣教：给予家属进行疾病知识的宣教，使其对治疗更加配合。,专科护理：保持呼吸道通畅，予以吸氧3L/min，翻身拍背q2h，予以雾化吸入，化痰药物治疗。从健侧肢体输液，除脱水剂外，其余静脉输液低速宜慢，以防颅内压突然增高，导致脑疝。患者腹泻，按腹泻护理常规给予护理。遵医嘱正确、及时执行药物治疗，并观察药物的疗效及不良反应。,床边查体,右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施?,1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象）2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩）3.右侧下肢气压治疗（康复师建议）4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等5.肩托和分指板的使用（康复师建议）,对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？,1.饮水实验2.舌操和唇操,饮水试验,判断正常：级，5秒内完成可疑：级，5秒以上完成；级异常：、级,分级可一次喝完，无噎呛分两次以上喝完，无噎呛能一次喝完，但有噎呛分两次以上喝完，且有噎呛常常呛住，难以全部喝完,舌操,弹 舌 舌搅齿内、外 舔上、下唇 口内摇摆唇操：,张 口 闭 唇 鼓 气 左右漱气,吮唇 咂唇 咧 唇 噘 唇 圆 唇,舌 上抬 舌平放 舌 左顶腮 舌 右顶腮,患侧卧位,仰卧位,健侧卧位,唇操,对右侧踝部手术后的康复护理指导?,1.踝关节于90位棉垫纱布固定，并垫软枕，以避免足下垂。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、给予被动踝泵运动,踝部手术后的康复护理指导?,1.踝关节于90位石膏后托固定以避免马蹄样畸形。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、术后2-3天开始患肢未被固定的主动运动，如伸跖练习，保持最大限度的抬高，