破伤风病人的护理查房.ppt

破伤风患者的护理查房 查房目的及形式目的1 掌握破伤风的病因 致病机制 临床表现及常见并发症2 掌握破伤风的治疗原则及护理要点 3 掌握破伤风疾病的预防健康宣教查房形式 危重患者查房 护理教学查房 查房目的及形式 相关疾病知识 破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素引起的一种急性特异性感染 破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染 破伤风杆菌 Clostridiumtetani 侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素可引起的一种急性特异性感染 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 故破伤风都发生在伤后 一切开放性损伤 均有发生破伤风的可能 破伤风的概念 破伤风的致病机制 潜伏期平均6 10天 潜伏期越短 病情越重 潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离 细菌数量 病灶处理有关 前驱期一般12 24小时 乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 反射亢进 发燥不安 局部疼痛 肌肉牵拉 抽搐及强直 下颌紧张 张口不便 发作期肌肉持续性收缩蔓延 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表现 张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 劲项强直 角弓反张 四肢抽搐 呼吸困难 窒息 破伤风的临床表现 除可发生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症 窒息 由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物郁积 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 酸中毒 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌强烈收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 循环衰竭 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏骤停 这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因 应加强防治 破伤风的并发症 1 清除毒素来源彻底清创 开放引流 药液湿敷2 中和血中游离毒素破伤风抗毒血清1 6万单位静滴 重复使用至症状消失3 镇静解痉 最主要的治疗手段 控制解除痉挛 病室应安静 防止声 光刺激 病情较轻者 可用镇静剂及安眠药 例如安定口服或静注 较重者用人工冬眠 有严重抽搐者 可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 破伤风的治疗原则 1 一般护理患者单间隔离室 保持适宜的温湿度 病室避光 安静 急救物品及药品齐全 2 人工冬眠护理痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状 为控制和解除痉挛 在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物 如 安定 苯巴比妥钠 冬非合剂 冬眠 号等 这类药物有抑制呼吸作用 需加强患者的各项监护 注意观察呼吸 脉搏 瞳孔 神志 血压 血氧饱和度等 并密切观察病人抽搐情况 重症患者应详细记录抽搐持续时间 抽搐程度 间歇时间 并及时调整镇静药物 使患者处于浅睡状态 破伤风的护理要点 3 吸氧 保持呼吸道通畅 床旁常规放置气管切开包 加强呼吸道护理4 加强营养5 加强基础护理6 心理护理7 严格消毒隔离 破伤风的护理要点 1 主动免疫注射破伤风类毒素作为抗原 使机体产生抗体达到免疫的目的 是目前最有效 最可靠 最经济的预防方法 2 被动免疫创伤发生后24小时内 皮下或肌内注射破伤风抗毒素 适用于下列情况 伤口污染严重 严重的开放性损伤 如颅脑 胸 腹部开放性损伤及开放性骨折 烧伤 伤后未及时清理创口或处理不当 破伤风的伤口与平时的伤口处理不同 对于小的伤口 可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净 大的伤口 彻底清创用双氧水或1 1000的高锰酸钾液体冲洗或湿敷伤口 开放伤口 禁止缝合 破伤风的预防 破伤风患者必须隔离 住单间病房 谢绝探视 医务人员进入病室内要穿隔离衣 戴隔离帽 戴口罩 手套 身体有伤口时 不能进入病室工作 接触过伤口的器械 先用1 过氧乙酸浸泡10分钟再高压灭菌 伤口处更换的敷料要立即焚烧 病人用过的碗 筷 药杯等用0 1 0 2 过氧乙酸浸泡后 再煮沸消毒30分钟 排泄物消毒处理后倾倒 尽可能使用一次性材料物品 破伤风病人的隔离 患者基本资料 姓名周芳泉职业退休工人性别男文化程度文盲年龄69岁入院时间2013年3月29日17 52现病史因头疼伴吐词不清 吞咽困难3天既往史半月前有左手食指外伤病史 未就诊 未注射破伤风抗毒素 否认家族史及传染病史 否认药物 食物过敏史 无疫水疫地接触史 无烟酒不良嗜好 体格检查 T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 130 80mmHg 告病危 神志清醒 双瞳等大等圆约3mm大小 对光反射灵敏 颈抗阳性 四肢肌力正常 无明显肌张力亢进 双侧病理征阴性 张口困难 左手食指肿胀 皮温增高 触痛明显 末梢血运尚可 入院体查实验室检查4月1号中性粒细胞比率80 淋巴细胞10 4 血钾3 35mmol L 血红蛋白125g l 4月7号血红蛋白127g l 前白蛋白150 0mg l c 反应蛋白52 11mg l 4月8号白蛋白55 5mg l 4月10号肺部CT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出 4月13号前白蛋白161mg l c 反应蛋白93 3mg l 血红蛋白129g l 诊断治疗 入院诊断 1破伤风2左手掌软组织感染3肺炎予以吸氧 血压 脉氧监测给予抗破 中和破伤风毒素予以抗感染 派拉西林他唑巴坦Q8h 蛋白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰 使用巴氯芬解痉 塞来昔布止痛 阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑 护胃 护脑 护肝及补铁等后续的营养支持给予镇静安眠药 肌松 稳定生命体征 目前状况 病危患者 予吸氧2升 分 精神睡眠差 很躁动 胡言乱语 大便正常 尿频 进少量流质 无明显胸闷气促 偶有咳嗽 神志模糊 双瞳等大等圆约3毫米大小 对光反应灵敏 颈抗阳性 四肢肌力正常 肌张力稍亢进 张口困难较前明显好转 双肺呼吸音低 未闻及湿罗音 律齐 心音稍低 左手食指无明显肿胀 指掌关节处局部压痛 末梢血运尚可 入院时存在的护理问题 P2 P3 有体液不足的危险与水分摄入不足及大量出汗有关 有受伤的危险与强烈的肌肉抽搐 自身无法控制有关 入院时存在的护理问题 P5 P6 疼痛与强烈的肌肉抽搐有关 尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关 潜在并发症 肺部感染与呼吸肌和喉肌痉挛 呼吸道分泌物不能有效排出有关 护理问题 P8 P9 自理缺陷与疾病需卧床休息有关 相关知识的缺乏与病人缺乏疾病知识有关 焦虑与抽搐有关 护理问题 营养失调 低于机体需要量与进食减少有关 护理目标 病人呼吸道通畅 双肺呼吸音正常 痰培养阴性 病人抽搐次数减少 程度减轻病人及家属能了解引起抽搐的诱因 病人的痛苦减轻 病人能得到机体所需的能量供应 病人痉挛次数减少 呼吸道通畅 无误吸发生 P1有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛 呼吸道分泌道阻塞有关 护理措施 1 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化 作好记录 出现异常 汇报医生 及时处理 2 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 必要时需紧急施行气管切开 3 床旁备好吸引器 气管切开包 呼吸机等抢救器械 以备紧急需要 4 抽搐时禁止喂食 并将头偏向一侧 以防误吸 P2有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关 护理措施 1 鼓励病人多饮水 必要时按医嘱静脉补充液体 2 大汗要注意病人皮肤卫生 预防褥疮 及时更换衣物 避直接吹风 避免受凉 P3有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐 自身无法控制有关 护理措施 1 加双面护栏 防坠床 抽搐时勿强行按压 必要时加约束带固定 2 抽搐时使用合适的牙垫 防止舌咬伤 关节部垫软垫 防止肌腱断裂 3 陪人陪伴 加强巡视 防意外 P4潜在并发症 肺部感染 与呼吸肌和喉肌痉挛 呼吸道分泌物不能有效排出有关 护理措施 1 保持室内适宜的温湿度2 保持呼吸道通畅 及时吸出呼吸道分泌物 鼓励咳嗽 3 定时巡视病人 听诊肺部呼吸音 予翻身 拍背 促进有效排痰 4 遵医嘱使用消炎化痰药 予雾化吸入及胸部物理治疗 P5尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关 护理措施 1 严密监测患者排尿情况 2 准确记录24小时的出入量和尿量3 必要时留置导尿 P6疼痛 与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关 护理措施 1 评估疼痛部位 程度及因素 2 操作动作轻柔 避免刺激 各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后 3 鼓励安慰患者 协助取舒适体位 4 做好心理护理 家属陪伴 5 遵医嘱予以镇静解痉 肌松 止痛药 P7焦虑 恐惧 与抽搐 担心预后有关 护理措施 1 评估焦虑的程度及因素 了解病人的心理状态 特别担心的事和有效的支持系统 2 帮助病人减轻或消除焦虑 尽可能的满足病人的合理要求 3 向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关知识4 加强心理疏导 关心 安慰病人 向病人解释目前解痉的治疗方法 解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响 P8自理缺陷 与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关 护理措施 1 做好基础护理 生活护理 2 物品尽量放在患者能拿到的地方 3 陪人陪伴 4 加强巡视 了解患者需要 P9相关知识缺乏 与缺乏破伤风疾病的相关知识有关 护理措施 1 予以预防破伤风 破伤风处理的相关知识宣教 2 向患者及家属介绍破伤风的治疗过程 3 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因 如声 光 触动病人等 并做好如下护理 1 病人所住房间应有帘 避免强光刺激 有条件者可用红灯泡 2 走路 说话轻 避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人 3 电动吸引器尽量远离病人 保持室内安静 4 护理工作应有计划性 避免不必要的检查 治疗 护理 检查等操作应集中进行 尽量在用镇静剂后进行 5 必要时可加大镇静剂 减轻病人对刺激的反应 P10营养失调 低于机体需要 与进食减少 抽搐消耗有关 护理措施 1 评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度 2 给予高蛋白 高热量 高维生素的流质或半流质饮食 鼓励进食 3 不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗 4 为患者提供良好的就餐环境 P6有皮肤完整性受损的危险 与疾病需卧床休息及抽搐有关 护理措施 1 按时翻身 减压 睡气垫床 2 保持床铺清洁 干燥 无碎屑 同时也要保持皮肤的清洁和干燥 汗多时及时擦去 3 防止因抽搐而引起外伤 4 加强营养 目前存在的问题 P1 疼痛与强烈的肌肉抽搐有关 措施同前 P2 潜在并发症 误吸 窒息 肺部感染 酸中毒与呼吸肌 膈肌痉挛 呼吸道分泌物不能有效排出 进食刺激有关P3 焦虑 恐惧与抽搐 担心预后有关 措施同前 P4 营养低下与进食少