职业性慢性轻度汞中毒临床路径临床路径

职业性慢性轻度汞中毒临床路径(2016年版)一、职业性慢性轻度汞中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。（二）诊断依据。根据国家职业卫生标准GBZ89-2007职业性汞中毒诊断标准，参考中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.职业史：有长期接触汞的职业史；2.具有下列任何3项者：（1）神经衰弱综合征，表现为头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动、注意力不集中、工作效率降低等 ；（2）口腔-牙龈炎，表现为流涎、黏膜充血、糜烂、溃疡，牙龈肿胀、酸痛、渗血，牙齿松动、脱落 ；（3）手指震颤，呈意向性细小震颤，可伴有舌、眼睑震颤；（4）近端肾小管功能障碍，如尿2-微球蛋白（2-microglobulin，2-MG）、1-微球蛋白（1-microglobulin，1- MG）、视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）等尿低分子蛋白含量增高；（5）尿汞增高：指长期从事汞作业劳动者尿汞高于其生物接触限值20mol/mol肌酐（35g/g肌酐）或经驱汞试验（5%二巯丙磺钠5ml，肌注）的24h尿汞总量45g/d。3.需排除以下疾病：帕金森病、脑血管疾病、慢性酒精中毒、甲状腺功能亢进、慢性精神疾病等。（三）治疗方案的选择。根据GBZ89-2007职业性汞中毒诊断标准、中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.驱汞治疗：首选药物为二巯丙磺钠（每次2.55.0 mg / kg，1次/日，肌内注射或静脉滴注），亦可选择二巯基丁二酸（0.25g/次，2次/日，口服）。一般用药3天为一疗程，若驱汞后24h尿汞总量仍45g/d，则继续行下一疗程驱汞治疗，但两个疗程之间间隔至少34日，一般总疗程（含驱汞试验）不超过5个疗程。2.对症支持治疗：对于口腔-牙龈炎除注意口腔卫生外，可给予2%碳酸氢纳、复方氯己定漱口液、盐水等含漱；神经衰弱可使用镇静安神、健脑补肾药及中医中药辩证施治；硒化合物、谷胱甘肽、维生素类等均有助于症状改善。（四）标准住院日为7-35天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.101 职业性慢性轻度汞中毒疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查；（3）尿2-MG、尿RBP、尿1 -MG；（4）一次性尿汞：采用点采样标本，尿汞需用尿肌酐校正。对尿肌酐浓度0.3g/L或3.0g/L的尿样建议重新留尿检测；（5）24h尿汞总量：驱汞试验及驱汞治疗时，需进行24h尿汞总量测定；（6）腹部超声、泌尿系超声、胸片、心电图；（7）口腔科会诊。2根据患者病情，可选择检查项目：（1）尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG）；（2）脑电图（有神经衰弱症状者可选做）；（2）甲功三项血游离甲状腺素（FT4）、血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血促甲状腺激素（TSH）、神经-肌电图（出现震颤者可选做）；（3）头颅CT/MR（需排除脑血管疾病、帕金森病者可选做）；（4）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。（七）出院标准。1症状缓解；2.病情稳定；3.没有需要住院处理的合并症和/或并发症；4.驱汞后24h尿汞总量45g/d。若经5个疗程驱汞（含驱汞试验及驱汞治疗），尿汞仍45ug/d者亦建议出院，1个月后回医院复查。（八）变异及原因分析。1.治疗过程中出现严重并发症； 2.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；3.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；4.患者因特殊原因要求出院终止治疗；5.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需要复查。二、职业性慢性轻度汞中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：7-35天时间住院第1天住院第24天住院第57天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 初步评估病情 完成病历书写 完善必要检查 根据病情对症支持治疗 签署相关通知书、同意书等 上级医师查房，完善诊疗计划 处理基础性疾病及对症支持治疗 住院医师书写病程记录 驱汞试验 观察药物不良反应 上级医师定期查房，完善诊疗计划 评估辅助检查的结果。根据驱汞试验的24h尿汞总量结果，确定是否需驱汞治疗 处理基础性疾病及对症支持治疗 住院医师书写病程记录 观察药物不良反应 向患方交代病情 向厂方交代病情重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药临时医嘱： 对症支持治疗 血常规、尿常规、大便常规+隐血 肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸 感染性疾病筛查 一次性尿汞（尿肌酐校正） 尿2-MG、尿RBP、尿1- MG、尿肌酐 尿NAG（必要时） 腹部超声、泌尿系超声 胸片、心电图 口腔科会诊长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 驱汞试验：二巯丙磺钠5ml，肌内注射，qd3天 24h尿汞总量：qd3天 对症支持治疗 脑电图（必要时） 血FT4、FT3、TSH（必要时） 神经-肌电图（必要时） 头颅CT/MR（必要时） 进行其他相关检查长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 对症支持治疗 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设备设施和医院制度 入院护理评估 告知各项检查注意事项，协助患者完成 指导留尿 静脉取血 入院健康宣传教育 心理护理 通知主管医师，通知饭堂新患者饮食 完成护理记录书写 执行医嘱，用药指导 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣传教育 做好住院期间的健康宣传教育 正确落实各项治疗性护理措施 指导留尿 静脉取血 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求，做好心理护理 继续观察患者一般情况及病情变化 做好住院期间的健康宣传教育 正确落实各项治疗性护理措施 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求，做好心理护理病情变异记录 无有，原因：1.2. 无有，原因：1.2. 无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院期间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 处理基础性疾病及继续对症支持治疗 完成上级医师查房记录等病历书写 驱汞治疗，并根据驱汞治疗的24h尿汞总量及相关检查结果，确定是否继续下一疗程驱汞治疗 观察药物不良反应 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 住院医师书写病程记录 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 对症支持治疗 驱汞治疗（一般14个疗程，具体根据病情确定） 24h尿汞总量qd3d（每一疗程驱汞治疗时） 根据需要，复查其他相关检查项目长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 对症处理 根据需要，复查相关检查项目出院医嘱： 出院带药 门诊随诊护理工作 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住