刘宝---特重度颅脑外伤--ICU医生能做些什么？

特 重 度 颅 脑 外 伤ICU医生能做些什么？,安徽省立医院重症医学科刘宝教授,特重度颅脑外伤的定义,按照格拉斯哥昏迷评分，其中13-15分为轻度；9-12分为中度；3-8分为重度。缺点：如果患者接受镇静或者肌松治疗甚至气管插管均会导致判断错误根据昏迷或者意识丧失持续时间分类，精神状态改变或者意识丧失小于30分钟定义为轻度，30分钟至6小时为中度；超过6小时为重度,导致脑外伤患者死亡的原因,直接损伤，包括加速伤、加速减速伤以及旋转性加速减速伤。,非临床医生能控制,这点应该成为早期重症病房治疗关注的焦点,继发性损伤，包括神经递质毒性、缺氧、低血压、缺血及癫痫发作以及发热和高颅压。,第三类损伤，包括呼吸机相关性肺炎、脱水剂相关性肾损伤等。,脑外伤（脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性索损伤）,细胞毒性介质释放,低血压、休克,颅内容物增多,脑灌注压降低,血脑屏障破坏,颅内压升高,脑疝,脑损害,脑有效血流量降低,脑 水 肿,脑 缺 血 缺 氧,特重度颅脑外伤组织低灌注的比例,我们对119例术后立即转入我科的患者研究发现，乳酸水平大于2mmol/l的例数为78例，比例达65.5%国外一项对132例特重度颅脑外伤患者的研究也显示入院时低灌注发生比例在50%以上,中国急救医学.2012;32(9):838-842,J Trauma. 2010 Dec;69(6):1410-4.,关于容量问题的思考,既然低血压、休克为继发性损伤发生的核心环节，那么早期是否应该给与充分的液体治疗，然而大量液体治疗有没有导致脑水肿发生的可能？如果液体治疗有发生脑水肿的可能，血管活性药物是否是需要的？,早期容量平衡与难治性颅高压,Neurocrit Care (2010) 13:4756,发生难治性颅高压组患者与未发生组患者再发病十天内液体入量未见明显差异，平均每日液体正平衡均在500毫升左右,早期容量平衡与难治性颅高压的关系,Neurocrit Care (2010) 13:4756,按照液体正平衡多少将患者分为三组，三组患者之间发生难治性颅高压的比例均无显著性差异，但要注意的是发病后第四天各组发生颅高压的比例均明显升高,Crit Care Med. 2002 Apr;30(4):739-45.,大样本分析显示，发病后96小时内液体负平衡达到-594毫升组患者及大于4859毫升组患者死亡率均显著高于-594毫升至4859组。多变量回归分析显示，早期液体负平衡是患者死亡的独立危险因素。,一直应该维持液体正平衡吗？,Neurocrit Care (2010) 13:4756,第四天开始出现统计学差异，按照脑外伤脑水肿发病高峰期特点，建议第四天开始保持液体平衡，甚至负平衡。,液体应该以何种速度输注呢？,Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:46,动物实验显示，每小时弹丸形式注射生理盐水诱导的颅内压升高要显著高于匀速持续泵入，黑为弹丸式注射。,弹丸式注射对脑细胞氧合的影响,Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:46,弹丸式注射脑细胞氧合显著低于匀速注射,弹丸式注射对脑肿胀的影响,Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:46,不论是血浆（右图）还是生理盐水（左图），弹丸式注射均会显著导致脑肿胀,采用何种液体复苏是安全的？,美国FDA2013年对羟乙基淀粉类药物提出黑框警告对于凝血指标异常、肾功能受损等患者禁止使用,采用何种液体复苏是安全的,2013年6月14日，欧洲食品药品安全局直接要求羟乙基淀粉退市,应该用白蛋白脱水吗？,SAFE试验比较白蛋白与生理盐水复苏的效果，对脑外伤患者的亚组分析发现，输注白蛋白增加了各个阶段的死亡率，包括入院28天、6个月、12个月，甚至24个月后的死亡率。,白蛋白应该维持在多少？,脑外伤,局部组织因子释放增加,激活凝血系统,导致缺血性损伤,血小板聚集与激活,血小板过度消耗,凝血功能降低,出血性损伤发生,休克及低灌注,抑制FVa+-FVIIIa活性,创伤后炎症反应,脑外伤后凝血功能紊乱发生机制,凝血功能紊乱发生率与预后的关系,Meta分析显示，30%以上重度脑外伤患者入院24小时会发生凝血功能紊乱，而发生凝血功能紊乱患者的死亡率增加9倍,血红蛋白维持在多少是合适的？,输注红细胞与血浆的最佳比例是多少？,Critical Care 2011, 15:R68,伴有严重脑外伤患者输注血浆与红细胞比例大于1：2情况下能明显改善预后。,液体复苏的血压终点是多少呢？,脑外伤后脑灌注压与脑血流的关系,Ann N Y Acad Sci. 2014 Jul 21,为了提高灌注压而提升血压是合适的吗？,PA = 颅内动脉静水压; PC =颅内毛细血管静水压; PV1 = 颅内大血管静水压; Ptissue = 脑组织压力; PV2 = 颅外大血管静水压; Ra =前毛细血管阻力; Rv =静脉回流阻力; Rout = 静脉流出道阻力.,血压增高的结果,血压的增高必然伴随动脉端毛细血管静水压的增 高，近而导致脑血流量的增高，水渗出增加加重脑水肿。血压到底维持在多少是合适的呢？如果低血压持续时间较长可以使用血管活性药物吗？,入院时血压对预后的影响,Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 612617,术后血压的最佳值允许的收缩压低值,Injury. 2012 Nov;43(11):1833-7,回顾性分析显示15-49岁术后患者的低血压限值为110mmHg，而50-69为100毫米汞柱，大于70岁为110mmHg。,术后血压的最佳值收缩压高值上限,J Trauma Acute Care Surg. 2014 Oct;77(4):592-8.,如果液体复苏效果不佳使用何种血管活性药物？,Meta分析显示去甲肾上腺素可能是比较理想的药物，理由是能改善氧代谢，但不增加脑细胞代谢,如果血压过高使用何种药物？,Neurocrit Care (2014) 20:514523,一项包含了4782例患者的meta分析显示，对于高血压患者而言，倍他受体阻断剂能显著改善患者预后。,小结,严重低血压是继发性损伤的危险因素提升血压的方法是早期充分的液体复苏复苏的目标根据年龄不同有不同的目标值，但收缩压不宜超过140mmHg。如果血红蛋白低于9g/L给与输注红细胞，如果凝血指标延长3秒以上给与输注新鲜冰冻血浆，纠正凝血指标至正常。,小结,如果白蛋白低于29g/L，给与输注如果复苏效果不佳，可给与血管活性药物，建议选择去甲肾上腺素受体阻断剂在控制血压方面有独特的优势,血糖,因为葡萄糖是脑组织的唯一能量来源，故严格控制血糖有可能导致脑组织低血糖发生同时血糖升高有可能提高血浆渗透压，从而有减轻脑水肿的可能，但血糖又是一种炎症介质，过高与多种并发症相关,脑组织与血液糖比例对预后的影响,Neurocrit Care (2013) 19:311319,不同血糖控制策略对脑代谢的影响,该研究目的是比较严格控制与宽松控制血糖对脑代谢的影响，研究方法是将患者分为严格组，其血糖范围80-110mg/dl(4.3-5.9mmol/l),宽松控制组的血糖的范围为120-150mg/dl（6.4-8.0mmol/l)，然后用pet扫描脑组织对糖的摄取.,PET扫描结果,Crit Care Med 2012; 40: 19231929,结果显示，严格控制组患者脑组织对糖的摄取明显增加,所以作者得出严格控制血糖增加了脑组织对糖代谢的摄取，并且增加了脑代谢紊乱发生的几率，从而作者建议适当的输注糖水是有益的。,血糖水平在时间上对预后的影响,Brain Res. 2013 Oct 16;1535:124-36.,小结,血糖水平不宜低于4mmol/L，同时不宜高于11mmol/L发病第一周宜将血浆调整至7mmol/L，而第二周开始调整至5mmol/L左右,二氧化碳及氧分压问题,二氧化碳分压对预后的影响,J Neurotrauma. 2010 Jul;27(7):1233-41,小结,维持氧分压在90mmHg左右维持二氧化碳分压在35-45mmHg，如果出现难治性高颅压，可短时间将二氧化碳分压调整至32mmHg以下如果出现神经源性肺水肿或者合并肺挫伤可低水平使用PEEP,血钠水平与颅高压发生率的关系,Critical Care 2012, 16:R193,不同血钠水平下，随天数改变时各组发生颅高压的例数，表中可见，在发病5天中，145-155组发生颅高压的患者比例最低。那么维持将血钠水平维持在155左右是合适的吗？,血钠上限是多少？,Injury. 2013 Sep;44(9):1213-8,Meta分析显示血钠升高至150以上提示预后不良，死亡率增加,小结,维持血钠水平在145-150mmol/L之间如果颅高压大于20mmHg，可短时间将血钠调整至160mmol/L,严重脑外伤（GCS8分,尽早开始标准基础治疗（发病前3天）1测量ICP 3 机械通气 维持ICP50mmHg 5 维持血糖在6-8mmol/L2维持理想血流动力学状态 6 充分的镇静镇痛 7 头部低温（32-34） 8 早期肠内营养（15-20Kcal/kg/24h）,ICP20mmHg在充分的镇静镇痛情况下，并维持充分有效血容量情况下短暂降低CPP至50mmHg,如果ICP降低至20mmHg以下，则维持原治疗,循环1 SBP 100-140mmHg2 如果低于此值，给予生理盐水复苏3 如果高于此值，首先给予充分镇静剂镇痛4 如果白蛋白低于29g/L，给与输注5 如果血红蛋白低于9g/L，给与输注，如果凝血指标大于3秒以上给与输注血浆,机械通气1.首先给予100%氧浓度后根据血气结果调整氧分压至100mmHg左右2.潮气量8-12ml/kg，呼吸频率15次/分，调整二氧化碳分压35-45mmHg,镇静镇痛1 入院第一周血糖维持在7mm