肝功能2011本科

肝脏功能的检查,Liver Function Tests（LFTs）,主要概念：,2、肝病的实验室检查： 与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化相关的实验室检查方法称为肝病的实验室检查。,1.代谢功能,1) 参与蛋白质、脂类、糖类的合成、分解与贮存；2) 核酸代谢、维生素的活化和储藏；3) 铁、铜及其他金属的代谢等。,2.分泌、排泄功能 分泌胆汁，对胆红素的排泄。3.生物转化功能 氧化、还原、水解、结合。,肝脏的主要功能,主要检查内容,一、血清酶学检查,血浆特异酶: 血浆中固有的成分,含量较高,可能有一定功能,如血凝有关酶、纤溶 有关酶、其它酶（ChE)。 血浆特异酶变化常见酶浓度下降,与肝脏合成蛋白能力不足有关。 非血浆特异酶 分泌酶: 外分泌酶少量进入血循环； 代谢酶(细胞酶):血中大多数酶属此类,如ALT,AST,GGT等。 非血浆特异酶变化常见酶浓度上升,与细胞渗透和坏死病变有关。,血浆酶的分类,肝细胞酶分类,根据酶的分布特点质膜酶： 位于毛细胆管微绒毛及胆管上皮，因胆酸洗脱，及肿瘤、化学物 质刺激释放入血酶活性升高。（eg.ALP、GGT）胞质酶： 因细胞膜损伤或通透性增加而释放入血。线粒体酶： 在肝细胞受损严重或发生变性坏死时才释放入血。,（一）血清转氨酶,为氨基酸转移酶的简称，是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类。属于细胞内功能酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性增加时，进入血液，血中酶活性增加，标志着肝细胞损害。用于肝功能检查者主要有： 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 丙氨酸氨基转移酶(ALT),【概念】,转氨酶的肝内定位,ASTm m：线粒体ASTs s：水溶相ALT,4/5,1/5,肝细胞,【两种转氨酶的特点】,ALT 1040 U/L（37） AST 1040 U/L（37） AST/ALT 11.15（37）,【参考区间】,酶活性浓度单位，源自速度单位,而非质量单位国际单位(U,IU):每分钟能催化1mol底物的酶量。mol /min(mol/min/l),转氨酶异常的分类,临界升高：10倍的正常值,【标本采集、处理和贮存】,血清标本 在4冰箱储存1周，转氨酶活性一般无明显变化。不宜冰冻避免溶血,比色法（赖氏法），已逐渐淘汰酶动力学法：IFCC推荐方法 原理：在转氨酶的作用下，在氨基转移过程中，将NADH氧化成NAD+，连续监测340nm处吸光度的变化，可反应转氨酶的活性。,【检测方法】,肝胆疾病： 急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物肝损伤、酒精性肝损伤等其它可致血清转氨酶升高的疾病： 急性心梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、传单、大叶性肺炎入院及门诊常规检查、术前检查、医疗体检,【适应症】,ALT和AST可提示肝细胞损伤程度反应急性肝损伤时，ALT敏感反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高生理变异较小 新生儿期生理性升高； 正常人在剧烈运动后AST也会升高； 年龄、性别、妊娠和进餐对转氨酶活性影响不大。,【临床意义】,肝源性转氨酶升高,感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏中毒：药物、酒精、工业及生物毒物代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝,非肝源性转氨酶升高,心肌损害肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎肺梗塞再障、溶贫肾小球肾炎、胰腺炎甲状腺功能亢进症（肌病？） 特征为AST升高为主，AST/ALT1，ALT多为正常，除非有肝脏累及。,1.急性肝炎,感染（各型病毒性肝炎）中毒（药物、化学毒物）乙醇 ALT ，可达上百上千 AST AST/ALT 1.0 m-AST/总AST可判断急性肝炎的严重程度,急性重症肝炎二种特殊情况:,ALT非良性降低 ALT升高程度与肝损害程度相关，但两者并非完全一致，早期病人，ALT明显升高，随着肝细胞广泛坏死，不能合成转氨酶。重症肝炎时的“酶胆分离” 胆红素进行性明显升高，ALT活性下降。,2.慢性肝炎,慢性迁延性肝炎 转氨酶轻度至中度升高,常介于100-400u/L慢性活动性肝炎 转氨酶持续反复升高,较慢迁肝明显,ALT高于AST,AST/ALT1.44,4.原发性肝细胞癌,转氨酶可轻、中度增高或正常转氨酶明显升高提示肝细胞坏死，预后较差半数肝癌m-AST明显增高，AST/ALT3.0,5.胆道疾病,胆道病变尤其是胆道梗阻时,转氨酶升高阻塞性黄疸伴有胆道感染时,转氨酶可明显升高一般认为,肝外胆道梗阻,AST不超过300U/L,ALT不超过400U/L,梗阻解除1-2周恢复,6.酒精性肝病,酒精对肝细胞线粒体有特异性损害,m-AST有特异性,AST/ALT6m-AST与-GT可共同反应酒精对肝脏的损害,戒酒后AST多在3周内恢复，较GGT早。,7.其他肝病,局限性肝损伤和肝细胞坏死性疾病也可引起转氨酶升高 急性心梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、 传单、大叶性肺炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病等。,8.药物性肝损伤,抗结核药 43.78%中药 16.17%抗微生物用药 12.60%甲亢用药 5.60%抗肿瘤药 4.60%解热镇痛药 3.11%激素 1.68%免疫抑制剂 1.29%抗精神药 1.27%降糖药 1.22%降脂药 0.95%抗癫痫、镇静催眠、降压药,解释结果时注意事项,ALT升高是否就是肝炎? ALT升高有无可能是肝以外疾病引起? 肝损伤引起的ALT就一定是肝炎吗? 鉴别肝胆急性病变的判断值(400或300U/L),【评价与问题】,（二）碱性磷酸酶(ALP),ALP是临床上应用很久的酶，早期用于诊断骨骼疾病,后用于黄疸的鉴别诊断,也曾用于肝癌诊断,目前诊断价值愈来愈小。ALP是一类特异性不高的水解酶(转移酶),故可使用多种底物来测定ALP，但需要镁和锰离子作为激活剂。一般认为有三个基因生成三大类同工酶: 小肠、胎盘和组织非特异ALP，后者包括肝、骨、肾等。,【概念】,根据电泳中的移动速度不同分为ALP2（肝），ALP3（骨），ALP4（胎盘）， ALP5（肠）等ALP1：由ALP2（肝）与脂蛋白结合而成，正常血清不含此同工酶ALP2（肝）：为肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要来自肝脏ALP3（骨）：为骨型ALP，主要来自生长旺盛的骨骼，乳幼儿血清几乎只含ALP3。 ALP4（胎盘）：为胎盘型ALP，在正常人只有孕妇血清中含此同工酶ALP5（肠）：为小肠型ALP，高脂饮食后，血中浓度升高ALP6：可能是ALP2（肝）化学修饰产物，也可能是ALP2与IgG形成的复合物,【同工酶】,年龄:ALP是受年龄变化影响最明显酶之一。 1-5岁有一高峰，可达成年人上限的2.5-5倍 10-15岁另一高峰，可达成年人上限4-5倍，与骨生长有关 20岁后下降至正常，老年期轻度升高 孕妇ALP在三个月开始升高，九个月达峰值，正常二倍,维持到 分娩后一个月。 高脂餐后，ALP可升高，以小肠型ALP为主。,【生理变异】,不同底物及其组成差异会影响其结果。 以磷酸对硝基酚为底物,2-氨基-2-甲基丙醇为缓冲液： 成年男性参考值 20-115U/L （30） 成年女性参考值 20-105U/L（30） 儿童 250U/L ALP同工酶：健康人ALP2占90%,出现少量ALP3 发育中儿童ALP3占60%以上 妊娠晚期ALP4占40%-65% B型、O型血者可有微量ALP5,【参考值范围】,宜空腹取血宜用血清,不用血浆除肝素外其他常用抗凝剂可与Mg2+作用，ALP活性下降红细胞膜上有ALP，明显溶血干扰测定标本室温和冰箱放置后,ALP活性逐渐升高冻干质控血清复溶后,ALP开始低，慢慢升高尽可能当日测定,【标本采集】,ALP活性测定： 酶动力学法：ALP作用于磷酸对硝基苯酚二钠盐（4NPP），释 放出对-硝基酚（4-NP），后者为酸碱指示剂，在碱性溶液中转变为4NP氧离子，其醌式结构呈黄色，450nm处监测吸光度增高速率，计算ALP活性。 比色法：临床少用ALP同工酶： 常用电泳法，根据不同组织来源ALP电泳速度不同，分为ALP1、 ALP2、 ALP3、 ALP4、 ALP5、 ALP6六种。,【检测方法】,肝胆疾病：各种黄疸、胆道梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断和鉴别诊断。骨骼系统疾病：如佝偻病、软骨病、骨折、肢端肥大症、成骨细胞瘤、转移性骨肿瘤等。其他疾病。,【适应症】,血清ALP增高常见原因,血清ALP活性黄疸的鉴别诊断阻塞性黄疸-胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌等 早期明显，可达参考值上限10-15倍 80%完全阻塞性黄疸患者,ALP超过正常上限5倍 ALP增高，但持续34 molL )时，结合胆红素可自尿中排出。,【尿内胆红素】,参考值 正常为阴性反应。,临床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于： 1胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。,2 肝细胞损害 如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。,原理 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。 参考值范围 定量 0.844.2 mol24h 定性 阴性或弱阳性,【尿内尿胆原】,临床意义,尿内尿胆原在生理情况下仅有微量， 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。 1尿胆原增多 肝细胞受损，如肝炎，肝硬化。红细胞破坏增加，如溶贫及巨幼贫。内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加；心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。,2尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。 临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸 诊断与鉴别诊断有重要价值。,溶血性黄疸时胆红素代谢,【胆汁酸（BA）测定】,【正常值】,【标本采集】,空腹静脉血清；采血前一夜避免进食大量脂肪食物；采血前4小时避免进食；根据需要餐后2小时采血。,【临床意义】,四 肝纤维化标志物检查,2）主要检测指标： 胶原蛋白： 型前胶原肽（P-P） 型前胶原（PC-） 型胶原（ C-) 细胞外基质：透明质酸（HA） 层粘连蛋白（LN）,【概念】,【适应症】各种慢性肝损伤各期肝纤维化的活动性、严重程度、预后及抗纤维化治疗的 评估。【标本采集】 血清,【参考范围】 P-P: 0.3-0.6ug/L PC-： 41-163ug/L C-： 13-74ug/L HA： 2-115ug/L LN： 48-114ug/L,【临床意义】,慢性活动性肝炎、肝硬化、肝细胞癌时浓度依次升高；2) 重症肝炎和酒精性肝炎也显著增高；3) 其他基底膜相关疾病： 肾纤维化、中晚期糖尿病、结缔组织病、硬皮病等,急性肝炎、慢性迁延性肝炎时轻度升高；2) 慢性活动性肝炎时显著升高，肝硬化时极度升高；3) 其他疾病时升高 ： 成纤维细胞和网状细胞肉瘤、间皮瘤、肾母细胞瘤等,单一指标反映纤维化的某一个方面。联合检测提高敏感度和特异性。其他肝纤维化相关指标。,【评价与问题】,五 肝癌标志物的检查,（4）其他 肝硬化（活动期）、先天性胆管闭锁等AFP升高,（3）溃疡、肝硬化、阻塞性黄疸及吸烟者和老人CEA可 轻度升高。,六 脂类代谢功能检查,血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。 肝脏除合成胆固醇、 脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段。,(一)血清胆固醇和胆固醇酯,原理 内源性胆固醇80由肝脏合成。当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。,参考值范围,总胆固醇 2.9 6.0mmolL 胆固醇酯 2.34 3. 38mmolL 胆固醇酯：游离胆固醇 = 3：1,临床意义,1.肝细胞受损时，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯减少。肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。 2.胆汁淤积 由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。 3营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。,(二)阻塞性脂蛋白X测定,原理 当胆道阻塞胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(LP-X)，它是一种异常的低密度脂蛋白。 参考值范围 正常血清中LP-X为阴性,临床意义,1胆汁淤积性黄疸的诊断 血清LPX阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。 2肝内、外阻塞的鉴别诊断 LP-X的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重，一般认为其定量2000mgL，提示肝外胆道阻塞。,七 有机离子的检查,血清铁 常以铁蛋白形式贮存在肝、脾、骨髓中，急性肝炎时，肝细胞发生变性坏死，使肝的储藏铁释放入血，血清铁升高。慢性肝炎复发、肝细胞性黄疸时，