骨科疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论 八区陈海艳 1例股骨粗隆间骨折患者的护理探讨骨科高龄患者的围手术期管理 背景 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折 属于关节囊外骨折 好发于老年患者 女性发病率为男性3倍 平均年龄70岁 比股骨颈骨折高5 6岁 朱建英 叶文琴 创伤骨科护理学 M 北京 科学出版社第二版 2017 背景 随着我国人口老龄化 老年人口日益增多 各类疾病的发生风险也日益增高 特别是老年人群髋部骨折的发病率显著增高 高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折作为老年人群的常见病和多发病 多数情况下合并其他系统慢性病 增加了围手术期护理复杂性和难度 对临床护理提出了更高要求 胡福云 老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响 J 中国老年学杂志志 20112 32 9 1926 1927刘俊国 刘艳辉等 PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理 J 河北医学 2014 20 12 2120 2121 老年骨科患者的特点 老年患者并发症多 以脑血管系统 呼吸系统 内分泌代谢系统 神经系统为主 常有两种以上并发症同时存在 老年患者器官储备功能及内分泌稳定性下降 容易发生全身代谢及水电解质紊乱 高龄患者饮食减少 术中失血 若未注意及时补钾往往造成严重低钾血症 胡福云 老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响 J 中国老年学杂志志 20112 32 9 1926 1927刘俊国 刘艳辉等 PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理 J 河北医学 2014 20 12 2120 2121 病例介绍 治疗经过与治疗措施 护理计划与经过 护理重点及疑难点 第6页 病史汇报 基本资料 肖跃文 男 88岁 住院号 1824136主诉 不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天入院诊断 1 右股骨粗隆间骨折2 慢性支气管炎 病史汇报 既往史 既往有慢性支气管炎病史 静脉曲张病史未予正规治疗过敏史 无社会心理状况 良好带入骶尾部2 5x7cm2期皮肤压力性损伤 护理评估 神志清 精神萎 皮肤巩膜无黄染 腹壁无压痛 反跳痛 肠鸣音3次 分 Barthel评分10分 重度 预防跌倒评分3分Braden评分11分 高危 AUtar评分 15分 高危 NRS2002 5分 重度 疼痛评分 3分 轻度疼痛 BMI 18 5kg m2 一般情况评估 护理评分 生命体征 T36 8 P65 分R18次 分BP118 67mmhgSPO296 专科检查 X 右股骨粗隆间粉碎性骨折 远端内收嵌插 右髋关节在位 辅助检查 实验室检查 辅助检查 胸片 慢性支气管炎肺气肿 双肺纹理增强 分布紊乱 其外带透光度明显增大 肋间隙增宽 双膈低平下降 心影狭长 CT 右肺上叶微结节 右肺下叶钙化灶 两肺上叶 右肺下叶纤维化 两侧胸膜增厚 左侧胸膜钙化灶 两侧少量胸腔积液 气管内絮状影 分泌物可能 治疗经过 8 30 09 30第6天 10 13术后10日 第6天 血钾正常停心电监护及24小时尿量 09 26第2天 09 25第1天 第3天 10 05术后2天 10 03手术 一级 普食 卧气垫床 皮肤牵引 低分子肝素 络泰 SPO293 予吸氧3升 分 输B型Rh阳性血浆200ml 腰硬联合麻醉下行PFNA术 监护 血钾2 59 补钾 补液输血 连续3天血钾危急值记24小时尿量 患者术后康复良好 皮肤压力性损伤已愈合 未发生潜在并发症 予出院 10 07术后4天 出院情况 护理计划 护理计划 护理重点 护理疑点与难点 护理难点 术后为何出现低钾危急值 护理难点 呼吸道管理 护理难点 并发症的预防及护理 护理疑点 密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点 护理重点 病情观察 生命体征 术后心电监护至病情平稳 注意低钾血症时的心律情况 重点关注麻醉药效消失后高龄患者脉搏 血压等体征变化 特别是高血压 心脑血管病变时 在维持供氧的同时可适当放宽使用止痛药 以避免出现高血压 心衰 脑出血等严重并发症 意识 瞳孔 低钾时神志淡漠或烦躁不安 血钾低于2 0mmol L 可出现嗜睡 神志不清伤口敷料及引流情况肌力 低钾血症可引起肌无力 肌肉疼痛 痉挛等并发症的预防及护理 伤口感染 DVT 肺部感染 压力性损伤 营养失调 电解质紊乱等 护理重点 病情观察 低血钾心电图表现 当血钾逐渐减低时 心电图上呈现进行性ST段下降 T波由直立变为平坦 双向或倒置 U波逐渐增高 T U融合 当血清钾浓度降低至3mmo1 L时 U波开始增高 当血清钾低至2 5mmo1 L左右时 T U完全融合呈 骆驼背状 护理疑点 低钾血症危急值 血清钾低于3 5mmol L以下 称为低钾血症 护理疑点分析 低钾血症发生的原因 护理重点 低钾血症的护理 相关因素 与术后及摄入不足有关 护理措施 遵医嘱静脉补钾 用药观察 生化指标 心电监护 护理疑点 低钾危急值 血清钾低于3 5mmol L以下 称为低钾血症 静脉 2g 静脉1g口服5g 静脉3 5g口服6g 静脉1g口服3g 静脉1g口服3g 口服3g 疑问讨论 你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题 问题讨论 低钾的原因低钾的临床变现补钾的原则常用补钾药物及方法 临床表现 低钾血症以累及心脏和肌肉为主 可引起心血管 肌肉 神经 消化道及内分泌等多系统功能障碍 临床表现与血钾下降速度 程度 伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关 伴有严重的细胞外液减少时 低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖 当缺水被纠正后 血钾被稀释 低血钾的症状才会表现出来 一般血清钾 3 0mmol L才可能出现症状 补钾需了解的常规要点 1 正常成人每日生理需要量 3 4g 75 100mmol 2 人体每天排钾量约为75mmol 约3g 主要经肾脏 皮肤及大便排泄 肾脏排钾特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 3 补钾 补氯化钾4 1g氯化钾含钾约为0 53g 1g氯化钾含钾量为13 4mmol5 临床上很难判定缺钾程度 根据血清测定结果计算补钾的方法并不十分准确 实用 通常采用分次补钾 边补边监测的方法 补钾途径 静脉补钾原则 补钾种类 补钾方案 以氯化钾为例 静脉补钾方案推荐 第一级初出茅庐方法 10 kcl30ml加入1000ml液体 优点安全 大静脉即可 缺点补液量较大第二级融会贯通方法10 kcl15ml微量泵加入35ml液体 小于8ml h 优点安全 大静脉即可 补液量小 但补钾量不多第三级炉火纯青方法 10 kcl15ml微量泵加至35ml液体 8 20ml h优点安全 补液量小 补钾量多 对血管有刺激一般需要中心静脉 必要时心电监护 第四级登峰造极方法 10 kcl30ml微量泵加至20ml液体 10 50ml h 氯化钾0 74g h 3g h 极量 必须心电监护 每小时测血气 每小时测电解质 配备抢救药品 第五级天外飞仙方法 10 KCL原液经中心静脉手工缓慢静推 护理难点 呼吸道管理 高龄患者由于自身生理机能下降 加之疼痛 麻醉及手术刺激等因素伤后易发生呼吸系统并发症 有文献报道其发生率为19 其中以肺部感染及肺栓最为常见 吴国豪 庄秋林 重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理 J 中国实用外科杂志 2011 31 2 109 呼吸道集束化管理 体位护理 文献报道 平卧位可使潮气量减少9 2 半卧位可使肺活量增加10 15 髋部骨折患者入院后大部分予以骨牵引或皮肤牵引 均需卧床 卧床时间越长 肺部感染率就越高 主要由于卧床时间较长时肺下部血液循环不良 常常发生肺组织淤血与水肿等 容易引起坠积性肺炎 因此病情准许情况下即给予低半卧位 双下肢均可适当抬高 使患者处于中凹位 同时避免患者下滑产生摩擦力与剪切力 注意保护骶尾部皮肤 金佳 艾红珍等 髋部骨折高龄患者的呼吸系统管理与护理 J 护士进修杂志 2014 29 22 2070 2071 湿化气道 稀释痰液 氧气雾化吸入 异丙托溴铵爱全乐1mg 吸入用布地奈德混悬液普米克1mg 生理盐水3ml氧气雾化吸入 选择慢喷模式雾化速率0 2ml min气溶胶平均粒径3 27um 雾粒直径与沉积部位 参考文献 中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组 雾化治疗专家共识 J 中华结核和呼吸杂志 2014 27 11 805 808 雾化吸入最佳实践 静脉用药 消炎 稀释痰液 沐舒坦30mg静脉注射每日2 3次 参考文献 中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症患者气道管理专家共识 J 中华医学杂志 2016 96 21 1639 1642 口咽部湿化 采用a 糜蛋白酶2万U 生理盐水100ml 沿嘴角注入 用于口咽部湿化 滴入时间 量依据痰液粘稠度而定 痰液黏稠度 痰液如米汤或白色泡沫样 痰液易咳出 痰液外观比较粘稠 吸痰较困难 痰液外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰困难 吸不出痰液 有痰痂 滴入湿化液的量及频率 参考文献 沈晓芳 沈艳婷 王琪 王久萍 重症非人工气道患者痰液湿化效果观察 J 护理学杂志 2008 15 43 44 口咽部湿化注意事项 滴入量 时间不是一成不变的 主要根据痰液黏稠度及吞咽功能情况确定滴入湿化液的量和间隔时间 滴入湿化液时 患者宜侧卧位或头偏向一侧 以防误吸 且要从口腔上方滴入以扩大湿化范围 口咽部滴入湿化液对吞咽功能障碍者要谨慎 量适当减少 一次总量不超过3ml 并采用咽部健侧卧位 以防误吸 如清醒患者 嘱将湿化液含在口咽部 勿吞下 呼吸训练 预防感染 氧气吸入 根据患者血氧情况及血气分析结果 选择给养方式及给养浓度 慢性支气管炎患者注意长期低流量氧疗 护理重点 疼痛管理 问题讨论 1疼痛的评估方法2创伤患者疼痛的机理3 我科常用止痛药物4 用药观察内容 护理重点 DVT管理 DVT指血液在深静脉内不正常地凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病 以下肢静脉多见 鲁道夫 威尔绍病理学之父 Virchow s三要素 髋部骨折 好发人群 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋部骨折手术 均为VTE极高危人群 骨科大手术患者必须常规预防VTE 胫后静脉 腓静脉 胫腓干静脉 胫前静脉 腘静脉 股浅静脉 股总静脉 髂外静脉 髂总静脉 腓肠肌静脉 股深静脉 髂内静脉 下肢深静脉回流系统 比目鱼肌静脉 彩超 静脉造影 其他 目前诊断DVT首选检查 诊断准确 诊断DVT金标准 能使静脉直接显像 血液检查 CT 磁共振等 辅助检查 是最早出现的症状 主要因血栓激发血管壁炎症发硬和血栓远段静脉急剧扩张 刺激血管壁内末梢神经所致 最主要的症状 是由于血栓远端静脉压力增加 导致毛细血管的滤过压也增加 血管内皮细胞缺氧 通透性增加 血管内液体渗出 另外 静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流 则加重了肢体肿胀 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应 如果血栓累及深静脉主干 可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张 临床表现 基本预防措施物理预防措施药物预防措施 DVT的预防 三剑客 DVT的预防 三剑客 基本预防 药物预防 物理预防 讨论时间 1 下肢深静脉血栓的分类 2 下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息 患肢制动 患肢制动程度 3 卧床患者肢体活动范围 4 早期下床活动是否确实可行和安全 5 那些部位的血栓可发生严重肺栓塞 评估下肢DVT脱落的风险 1 评估可能发生严重PTE的风险 2 预防血栓脱落的护理措施 3 预防新发血栓和血栓延伸 4 VTE的临床处理 评估下肢DVT脱落的风险 1 血栓的稳定性 急性期血栓容易脱落亚急性和慢性不容易脱落 评估下肢DVT脱落的风险 1 下肢DVT超声诊断方法 急性血栓 0 14天 低回声或无回声 静脉增粗 不能压瘪 偶见漂浮血栓 有血流信号或无血流信号 亚急性血栓 15 30天 回声增强 管径缩小 血流恢复 侧支循环 慢性血栓 30天以上 中强回声或呈纤维条索 管壁增厚 静脉瓣破坏血液反流 评估下肢DVT脱落的风险 1 判断血栓急 慢性 超声发现血栓时间 2周内急性血栓 2周后为亚急性或慢性 超声影像表现 回声的强弱 管径有无扩张 漂浮血栓 血浆D 二聚体 持续升高或居高不下急性 逐渐下降慢性 肢体临床症状 肢体肿胀 疼痛 皮温高急性期 80 有些没症状 评估可能发生严重PTE的风险 2 肺栓塞发生情况 国内一项研究表明 45 的下肢DVT患肢可能会发生PTE 其中75 无症状 4 为致死性 评估可能发生严重PTE的风险 2 1 PTE严重程度与血栓发生部位有关腘静脉及其以近静脉管径粗大 形成血栓可能较大 栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高 文献报道90例收住EICU患者 其中有90 的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉 尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达20 评估可能发生严重PTE的风险 2 2 发生PTE的几率与血栓发生肢体有关左右下肢静脉特殊解剖结构 腔静脉与左髂静脉成钝角 与右髂静脉成锐角 右髂总动脉行走于左髂静脉前 对其有压迫作用 部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构 评估可能发生严重PTE的风险 2 2 发生PTE的几率与血栓发生肢体有关尤其注意理念改变 左下肢易发生血栓 但却不易脱落 右下肢发生血栓少 但一旦形成 其发生PTE的机会多于左下肢 评估可能发生严重PTE的风险 2 3 发生严重PTE的可能情况不稳定血栓 急性血栓大血栓 腘静脉及其以近静脉血栓右下肢血栓比左下肢更容易脱落 预防新发血栓和血栓延伸 DVT患者 健肢可床上活动患肢踝泵和足趾运动 漂浮血栓者 需要严格制动 腘静脉以近血栓 需要卧床 患肢制动 胫 腓静脉血栓无漂浮血栓 可适当床上活动 小腿肌间静脉血栓 可自由活动 但不可挤压 下腔静脉滤器置入者 可适当早期活动 抗凝治疗是最重要措施 预防血栓脱落的护理 3 已成为共识护理措施 患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置 保持大便通畅 避免排便用力 患者卧床 患肢制动 尤其漂浮血栓者 尽量减少搬运和翻身拍背等震动某院补充规定 下肢急性 亚急性期血栓