二级护理查房腹腔镜剥肌瘤1

,1,二级护理查房十一病区庄慧芳,查房主题腹腔镜子宫肌瘤剥除术的护理,2,查房目标了解子宫肌瘤的疾病相关知识；熟悉子宫肌瘤的治疗方法掌握子宫肌瘤术前、术后的护理诊断及护理措施；运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护理问题；发现护理工作质量不足及时予以纠正；结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护理工作水平。,3,子宫肌瘤,4,5,子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。,疾病分类 根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：1肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070%。2浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。 3粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。,6,疾病分类 根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：4子宫颈肌瘤 子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。,7,典型子宫肌瘤图片,8,临床表现一、症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。,9,临床表现一、症状（2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。,10,临床表现一、症状（3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。,11,临床表现一、症状（5）不孕与流产 有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。（6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。,12,临床表现二、体征（1）腹部检查 子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。（2）盆腔检查 妇科双合诊、三合诊检查，子宫呈不同程度增大，欠规则，子宫表面有不规则突起，呈实性，若有变性则质地较软。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处，宫口松，检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体，若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤，表面呈暗红色，有时有溃疡，坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形，宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。,13,检查1.超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2.诊断性刮宫通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。,14,检查3.宫腔镜检查在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。4.腹腔镜检查当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。,15,手术治疗子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术（宫腔镜或腹腔镜）。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素。（1）肌瘤切除术 将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。（2）子宫切除术 子宫2.5个月妊娠大小，症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，以全子宫切除为宜。,16,微创治疗 微创技术应用于妇科子宫肌瘤手术，是医学的又一大进步，目前在发达国家已广泛应用，是子宫肌瘤的首选手术方法。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性妇科疾病肿瘤。多见于3050 岁女性，其中以4050岁发生率最高。 子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。,17,微创治疗肌瘤剔除术 主要适用于45岁以下，尤40岁以下，希望保留生育功能的患者。无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除术，保留子宫。粘膜下肌瘤可经宫腔镜手术切除，宫腔镜手术患者痛苦小，术后恢复快，甚至可在门诊进行手术。脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。浆膜下、肌壁间肌瘤可行腹腔镜微创下肌瘤剔除术。全子宫切除术 对年龄较大、症状明显、无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术，年龄在50岁左右可保留一侧或两侧正常卵巢以维持其内分泌功能。全子宫切除手术可通过电视腹腔镜、经阴道或开腹进行。经腹腔镜或经阴道手术对患者创伤小，恢复快，几乎不留疤痕，住院时间短，是目前妇科手术发展的趋势。,18,评估基本资料姓名：王霞 性别：女年龄：38岁 婚姻：已婚出生地：江苏丹阳 民族：汉族职业：无业 入院日期：2013-12-24 08：00主诉：普查发现子宫增大一年,19,四史现病史：患者平时月经正常5-6/30，LMP2013-12-16， 量同平时，无痛经，一年前普查发现子宫增大， 现来院要求手术治疗。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病的疾病过敏史：患者否认食物药物过敏史。家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾 病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性 遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。,20,六方面饮食：患者平时日常生活规律，一日三餐以米饭为主，每 餐二两。睡眠：每日睡眠约7-8小时。排泄：大便每日一次，小便每日6-7次。心理社会：患者平时性格开朗，家庭和睦，此次住院费用 属于新农合，因担心疾病预后及治疗效果较焦虑。嗜好：无烟酒嗜好。自理情况：生活能完全自理。,体格检查T：36.8 P：80 次/分 R：18 次/分 Bp：120 / 80 mmHg,22,实验室检查2013-12-23 B超示：子宫肌瘤，双卵巢未见明显异常。2013-12-24 心电图报告示：T波低平。 心脏彩超示：未见明显异常。,23,2013-12-25 12：00 在全麻腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术+左侧输卵管切除术，术后予一级护理，禁食，保留导尿，吸氧，心电监测6小时，补液抗炎治疗。2013-12-26 09：00 诉肛门已排气，停禁食，改流质，16：00停保留导尿。2013-12-27 今为患者术后第二天，14：00体温，脉搏，切口敷料外观干燥，中午进食，昨晚睡眠约6小时，自解小便6次，色淡黄。,24,护理诊断1、舒适度的改变：腹胀 与气腹、肠蠕动未恢复有关。护理目标：病人1天后能掌握减轻腹胀的方法。护理措施：1、及时向病人说明腹胀的原因、可能持续的时间，让病人作好心理准备。2、注意腹胀的性质、程度，必要时遵医嘱使用促进肠蠕动的药物。3、加强心理安慰，建立信心，设法分散病人注意力，如听音乐。,25,护理诊断2、自理能力下降 与手术创伤有关。护理目标：患者三天内自理能力得到提高。护理措施：1、经常巡视病房，了解患者生活需求。2、做好患者的基础护理，协助患者翻身、进餐、大小便。3、将呼叫器放在患者可及之处。,26,护理诊断3、焦虑 与担心疾病预后有关。护理目标：患者一天内能描述焦虑的心理感受，积极配合 治疗。护理措施：1、经常巡视病房，关心体贴患者，稳定情绪，耐心解答患者提出 的疑问。帮助病人寻找可靠的心理支持系统。2、鼓励患者说出心理的感受，向患者讲解疾病知识、治疗方案， 使其对将要采取的治疗方案有所了解，减轻焦虑感.3、观察患者情绪反应，及时给予指导和帮助，做好患者的心理护 理。4、提供一个安静、舒适的环境，减少不必要的环境刺激。5、列举成功手术的病例，让患者了解手术的安全性。,27,护理诊断4、知识缺乏 与对术后康复知识缺乏有关。护理目标：病人住院期间能掌握康复有关知识。护理措施：1、指导病人保持良好的