颈内动脉狭窄.ppt

颈内动脉狭窄支架植入治疗进展 附一例报道 脑血管疾病已成为人类疾病的第三大死亡原因 仅次于心脏病和癌症 在脑血管疾病中 61 的病人是由于动脉粥样硬化导致血管狭窄 引起脑梗死 而颈内动脉起始部及虹吸部是颈内动脉粥样硬化好发部位 由此引起的颈内动脉狭窄是目前脑血管病的常见原因 流行病学 颈内动脉自甲状软骨上缘或平对第四颈椎高度起自颈总动脉 沿咽后壁上行至庐底 经颈动脉管入颅腔 通过海绵窦 于前穿质附近分为大脑前动脉和大脑中动脉 供应眼部 大脑半球前3 5血液 按行程可分四部 颈部 岩部 海绵窦部及大脑部 一般把大脑部与海绵窦部合称为颈内动脉虹吸部 颈内动脉解剖 颈内动脉狭窄可引起TIA RIND 脑梗死 从而产生相应的临床表现 颈内动脉狭窄发生卒中的危险性与动脉粥样硬化的程度有关 狭窄越严重 发生卒中的危险性越大 有症状颈内动脉狭窄比无症状的狭窄发生卒中的危险性更高 约为无症状狭窄的1 5倍 临床表现 根据临床表现及辅助检查 多谱勒超声 CDUS 和血管造影 CTA MRA或DSA 诊断颈内动脉狭窄的常用方法 形态学指标 即通过超声检查 测量内径减少的百分比或面积减少的百分比来计算 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 公式为 内径减少百分比 狭窄近端管腔内径 或彩色血流宽度 狭窄处残留管腔内径 或彩色血流宽度 狭窄近端管腔内径 或彩色血流宽度 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 注 也可使用狭窄处原血管内径或使用狭窄远端血管内径来计算 但由于粥样斑块本身对血管内径的影响及狭窄远端血管扩张 使测量不准确 故多采用狭窄近端血管内径来计算 血液动力学指标 即应用多谱勒频谱测量动脉血流速度 根据速度与狭窄程度成正比来计算 超声计算颈内动脉狭窄的方法二 诊断标准 1 无血液动力学意义狭窄 0 50 收缩期峰血流速率120cm s 舒张末期流速170cm s 舒张末期流速 40cm s 频窗消失 颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于2 4 极严重狭窄 91 99 收缩期峰值流速 200cm s 舒张末期流速 100cm s 频窗消失 颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于4 超声计算颈内动脉狭窄的方法二 DSA MRA计算颈动脉狭窄方法有3种 DSA MRA计算颈动脉狭窄方法 NASCET法 公式 狭窄率 狭窄远端正常直径 狭窄段最窄直径 狭窄远端正常直径 ECST法 公式 狭窄率 狭窄段估计的正常直径 狭窄段最窄直径 狭窄段估计的正常直径 CC法 公式 颈总动脉直径 狭窄段直径 颈总动脉直径 其中以NASCET法最常用 ECST法 C A C 100 NASCET法 B A B 100 CC法 D A D 100 北美症状性颈动脉内膜切除术标准 NASCET 评价狭窄程度和分级 轻度 狭窄0 29 中度 狭窄30 69 重度 狭窄70 99 闭塞 狭窄100 经皮颈内动脉血管成形术和支架植入 PercutaneousCarotidAngioplastyandStenting CAS 定义 是一种通过应用导管介入 放置支架 血管成形 从而扩张狭窄的颈内动脉 达到治疗目的方法 1980年 Mullan等实施了第1例颈动脉经皮腔内血管成形术 PTA 实验证明效果并不理想 NACPTAR于1993年报道147例研究 术后狭窄率为37 30天内发生中风 死亡率为9 并且术后并发症 再狭窄率也较高 发展简史 渐发展应用支架来治疗颈动脉狭窄 安全性和有效性显著提高 Dietrich等在1996年报道了110例狭窄 70有症状病人 应用支架术后死亡率为1 8 2人 中风率为6 3 7人 发展简史 近年来 在CAS中应用保护技术 显著降低了术后并发症 随着CAS技术渐走向成熟 已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段之一 发展简史 CAS的优点 避免了颈部切口和全身麻醉 以及由插管带来的不适和潜在的肺炎等并发症 避免了外科手术所致的并发症 术后恢复快 节省资源 PalmazWallstentSMART shape memory alloy recoverable technology 目前常用的支架 Palmaz支架为球囊扩张式支架Wallstent SMART为自膨式支架自膨式支架可以减少与颈动脉硬化斑块的接触 减少了栓子脱落的风险 故近来多应用自膨式支架 自膨式支架 其他支架 第一代支架为裸露金属 不锈钢 钛 形状记忆合金制成 缺点是在人体内存在组织相容性等问题 另外支架表面的粗糙度对再狭窄发生有很大的影响 聚合物涂层支架 减少了身体排异反应 减轻了炎症的发生 将药物通过一定的处理涂在金属支架上 当支架植入人体后药物持续高浓度释放 有效预防支架术后再狭窄 有良好的效果 带药方式有两种 物理包覆法和机械镶嵌法 携带药物可分为 血小板功能抑制剂 潘生丁 抵克力得等抗凝血药物 肝素 华发令 水蛭素等抗增生药物 紫杉醇 雷帕霉素等 效果良好 药物支架 Drug elutingStent 辅助支架置入术 先球囊扩张 满意后再放支架 基本支架置入术 先放置自膨式支架 扩张狭窄血管 如效果不理想再应用球囊扩张 支架安放方法 保护装置的应用 动物及临床实验已经证实了在放置支架的各个过程中均有微栓子释放 且颈动脉狭窄程度呈正相关 CEA术后发现 硬化斑块表面有血栓及质地脆弱的碎屑松散附着 应用依据 保护装置类型 近端球囊阻塞 Proximalballoonocclusion Kachelballoon Parodianti embolizationcatherter 远端球囊阻塞 Distalballoonocclusion Henry Amorballoon PercuSurgGuardWire Theronballoon 远端颈动脉滤过装置 Distalcarotidfilter AccuNet Angioguard Batefloatingfilter Captura CarotidTrap E Trap Filterwire NeuroShield Theron等首先采用球囊保护技术 将球囊送至狭窄远端的血管 在扩张血管和放置支架过程前 膨胀保护球囊 阻断颈内动脉血流和脱落的栓子通过 放置支架后 将脱落的碎屑冲入颈外动脉 球囊保护 球囊保护缺点 手术中预扩张时容易导致斑块碎片脱落 手术中需阻断血流约 分钟 冲入颈外动脉的碎片可能栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管 冲洗及抽吸球囊近端血液不能保证所有的较大碎片被清除 滤器保护 Cordis公司研发 是在支架置入前在狭窄远端放置滤伞并打开 网住脱落斑块 滤器为微孔结构 允许血液成份通过 对脑供血影响小 第一代Angioguard滤器第二代AngioguardXP滤器通过外径小 伞架安全性高Reimers等报道在53 患者的滤器收集内容中 肉眼可见碎屑 其成份为泡沫细胞 纤维蛋白和胆固醇碎片 滤器保护优点 不需阻断血流 显著降低了栓塞发生的机会 手术期栓塞并发症发生率降低到0 1 2 使用滤器保护装置时的注意事项 选择合适大小的滤器 打开后直径较狭窄远端正常血管直径大0 5 1 0mm 过小时 无法完全过滤过大时 滤器边缘未完全撑开 会遗留空隙 根据狭窄近端血管的走行对过滤伞头端导丝进行合理塑形 使导丝和滤器顺利通过狭窄部位 滤器放置到狭窄远端约 cm以外 留出距离放置支架 滤器回收时必须使用回收鞘 使回收鞘标记和滤器导丝上的近端标记重叠 将二者锁紧 防止滤器意外打开导致碎片脱落 滤器保护装置的缺陷 对于严重狭窄时使用滤器亦可能导致碎片脱落 滤器并不能滤过所有的碎片 碎片较多时 回收滤器时也可能使碎片外滋 滤器保护装置 颈动脉支架置入术 CAS 操作步骤 术前准备 术前 天给予肠溶阿司匹林 噻氯吡啶口服完善各项检查 血常规 肝肾功 凝血功能 心电图 胸片等术前谈话 取得病人及家属的主动配合术前常规行造影剂过敏实验 普鲁卡因皮试 青霉素皮试术前腹股沟及会阴部备皮术前 小时禁食 建立静脉通道 术中操作 经皮穿刺血管造影评价 采用Seldinger技术在股动脉穿刺行升主动脉造影 行双颈动脉选择性造影对颈动脉狭窄程度作出精确的评估 再行双侧脑血管造影了解颈动脉远段及颅内动脉狭窄闭塞情况 确定施行CAS时 即全身肝素化 2 长鞘 指引导管 置入其后可持续滴人肝素盐水 以防鞘管内血栓形成 3 脑保护装置通过狭窄部实施保护 Angiogard脑保护装置是一根0 014导丝在其柔软头端导丝之后有一可收放的半球形滤器的保护装置 未打开前收在外径为1 20mm的外壳内 将其准确 轻柔地通过狭窄部 撤除外壳 打开保护滤器 无脑保护装置时也可选择适宜的导丝 通过颈动脉狭窄部将其置于头颅基底部 远端不要进人颅内 术中操作 4 狭窄段扩张 为放置支架前的扩张 选用直径2 6mm 长2040mm的扩张球囊 扩张前静脉注人阿托品1mg 防止出现因在颈动脉分叉部扩张刺激颈动脉窦造成的心动过缓和血压下降 5 支架植人 常选用10mm 30mm的Wallstent支架或8mm 30mm的Smart和OptiMed支架 释放后支架跨越狭窄部尾端 支架一般不要放到颈内动脉迂曲部 尾端以不悬浮于颈总动脉内为好 6 植人后整复 支架植人后有部分病人残存明显的狭窄 极少病人还可能有支架扩张不良或变形 如狭窄部直径 4mm或呈明显蜂腰样 需再扩张及整覆 再扩张的球囊应与颈内动脉直径一致 一般选用直径4 5mm 最大不超过6mm进行扩张 以防造成颈内动脉损伤 术中操作 7 造影评价 支架植人后造影 了解治疗效果 与术前进行对比 留置股动脉短鞘 因病人采用了全身肝素化 术终一般不立即撤除鞘管 而将短鞘留置 待ACT 150s时再予拔除 这一过程一般需3 4小时 术中注意事项 术中血压增高可加用降压药物 应用指引导管或长鞘有利于操作的完成 要用好导丝 导丝通过狭窄部时应轻柔 在无阻力或很小阻力的情况下通过狭窄部 操作完成前导丝都应始终保持在颈内动脉内 脱出会增加操作困难 不利于意外问题 如夹层 的处理 释放支架前支架导管要彻底排气 导人支架时要尽量减少通过狭窄部和迂曲部的阻力 避免使用高压扩张 一般不要超过8 10atm 既可防止球囊的意外破裂 也不会引起大的闭塞性夹层 采用缓慢扩张 缓慢排空 缓慢撤管的轻柔操作手法 撤出球囊前应充分排空球囊 防止囊壁拖拉内膜 术后处理 术后支架表面容易形成血栓 形成新的狭窄或脱落形成栓子 故术后继续应用阿司匹林 噻氯吡啶 个月 也有配合应用低分子肝素 应监测血PT 绝对卧床 小时 股动脉穿刺处加压包扎后沙袋压迫 小时应用抗感染药物 CAS与颈动脉内膜剥脱术 CEA 比较 关于颈动脉内膜剥脱术 Carotidendarterectomy CEA 由美国 加拿大50个中心进行的NASCET NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial 已证实可以降低颈动脉狭窄发生卒中的危险性 NASCET研究证实 有症状病人 对于严重狭窄 70 90 患者 进行的CEA手术有效 对于中度狭窄 50 69 病人 CEA比内科药物更有效 p 0 045 对于轻度狭窄 30 49 患者 CEA与内科治疗无显著差异 临床研究 对于无症状患者经ACAS证实 CEA亦有显著疗效 临床研究 CAS与CEA比较 选择 1 与CEA相比 CAS具有无全身麻醉危险 术中病人清醒 术后并发症少 住院时间短 花费少 适应人群广的优点 2 有报道称 对有症状病人 CAS比CEA有更高的中风发生率 但也有研究中心报道 无论是无症状还是有症状病人 实施CAS效果均优于CEA 3 多谱勒超声示强回声斑块的病人宜行内膜剥脱术 国际普遍承认 对于不能行CAE的颈动脉狭窄病人 可以考虑CAS治疗 解剖学角度考虑不适合CEA手术者 如 下颌角以上的颈内动脉严重性病变 而且病变累及锁骨以上的颈总动脉或颈总动脉起始部 从病变的特征来讲不适合接受CEA治疗者 如 CEA术后再狭窄 放疗后所致的狭窄 既往有过颈部分离术 肌纤维发育不良等 这类患者由于颈部解剖结构层次不清楚 术中分离难度大 甚至无法分离 可施行CEA但危险性较高 如 多血管病变 串联性病变 合并颅内和颅外段的损伤 伴有对侧颈动脉的闭塞 Willis环侧支循环代偿程度差 这些患者会大大增加CEA的危险性 故宜采用CAS治疗 合并有其它严重的疾病而不适合CEA治疗 如心功能低下 严重的不稳定性心绞痛 肾功能不全 严重的慢性阻塞性肺病以及需要胸外科做开心手术患者 二者比较的大样本 多中心研究 正在进行中 将在未来3 5年得出结论 症状性严重颈动脉狭窄 60 70 但不适于行CEA 如狭窄部位过高 症状性严重狭窄 但有手术高危因素 如年龄 80岁 充血性心功能衰竭 心功能IV级 EF 30 6周内需心外科手术 近期有急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 严重的慢性阻塞性肺病 对侧颈动脉闭塞 对侧喉返神经瘫痪等 症状性严重狭窄合并下列任一情况 放射性颈动脉狭窄 CEA术后再狭窄 拒绝CEA 继发于夹层 肌纤维发育不良或多发性大动脉炎的狭窄 CAS的适应证 一侧颈动脉严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞需行心外科手术者 急性中风溶栓后 原闭塞的颈动脉再通后发生的严重狭窄 或应急性中风溶栓所需 假性动脉瘤 90 的无症状性狭窄 并符合前述1 3条 CAS的适应证 CAS相对禁忌症 任何程度的无症状性狭窄 除外上述的特殊情况 症状性狭窄合并颅内血管畸形 症状性狭窄合并亚急性脑梗死 症状性狭窄但有动脉造影禁忌者 绝对禁忌症 狭窄血管段局部血栓形成 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段 如颈动脉冗长迂曲 严重钙化 颈动脉分叉部有环状钙化或粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 狭窄血管长度 2cm 严重颅内血栓形成 大脑中动脉广泛动脉粥样硬化 操作过程中 脑电图检测改变显著时 CAS术疗效评价 最常采用多谱勒血管彩超也可以结合TCD DSA MRI进行检测 以期获得完整 精确的评价 检测管腔结构及血流动力学指标 确定血管狭窄的部位 范围 狭窄程度 斑块大小 长度 管腔内径 血流速度 侧枝循环情况 优点 无创 应用安全 方便 效果可靠 为支架置入提供准确的资料 也为术后的随访 疗效判定提供依据 缺点 对颈动脉远端及颅内段无法准确观测 对于一些颈动脉完全闭塞也不能判断 多普勒超声评价 三维重建成像评价 常规血管造影需多个位置进行投照 有时不能显示最大狭窄角度 不能观察管腔内的情况优点 可以从不同的角度观察脑血管病变的三维立体结构和血管内部的情况 还可应用容积再现和仿真血管内镜技术显示管腔变细 变窄 以及突向管腔内的 粥样斑块 从而为支架术提供更丰富的信息 局限性 无法对斑块的稳定性作出判断 无法分型 不能细致观察内膜详细情况及狭窄段血管壁是否钙化 图像采集时间较长 容易造成假象 出现观察伪影 支架前后 三维重建成像比较 显示血管腔明显变小 不规整支架置入后 管腔恢复正常凸向腔内的斑块 目前正在进行的CAS研究 应用脑保护装置 CAS的并发症 一般并发症 过敏 麻醉意外 插管机械损伤 刀口出血 感染 动脉夹层形成等 CAS中脑栓塞问题 在颈动脉球囊成形及支架放置过程中可以导致微栓子从颈动脉斑块脱落 从而造成脑栓塞 通过对CAS研究而判断 在支架放置的各个过程中均有微栓子产生脑栓塞是颈动脉支架术后最主要的急性并发症CAVATAS TheCarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudy 通过对颈动脉球囊成形术 伴有或不伴有支架 与CEA进行比较 认为球囊成形术过程中产生202 119大小高强度栓塞信号 而CEA过程中仅为52 64 p 0 05 最新的实验表明CAS较CEA易导致脑栓塞以上研究促成远端保护装置的应用 1 脑出血 在支架术后约有3 8 的病人发生脑出血 严重可导致死亡 2 脑高灌注综合征 表现为头痛 惊厥 意识障碍 颅内出血的症状与体征 CEA或CAS均可出现 相比CEA来说 支架减少了此综合征的发生率 但仍可发生 处理 应用甘露醇降低颅内压 辅助维生素C 激素治疗 必要时静注血管解痉剂尼莫通 3 低血压 由于在手术过程中刺激了颈动脉窦所致 较常发生 处理 给予补液 阿托品 阿拉明静注 并心电监护 并发症 动脉瘤形成5 有报道在放置支架后3小时内 MRI显示单侧软脑膜增强像 6 其他 如TIA 小灶性梗塞 大面积梗塞 死亡等 术后30天死亡率为0 86 并发症 关于CAS术后再狭窄的问题由欧洲 美国 南美 亚洲等24个医学中心于1997年6月通过研究得出结论 对有症状的颈动脉狭窄患者 术后6个月和12个月再狭窄率为1 99 和3 46 术后再狭窄主要因为刺激后的内皮和平滑肌细胞过度增生 目前的研究表明随着保护装置的应用 CAS的术后脑中风发生率及死亡率与CEA相似 但是CEA局灶性并发症较多 严重颈动脉狭窄病人的CAS 有研究表明对于高度狭窄的病人行CAS后30天严重中风发生率为 而较轻的中风发生率为4 8 作者分析对于 岁的人来说年龄成为预测支架后中风发生率的一个指标ClevelandClinic的研究报道高度狭窄 平均血管狭窄达83 行CAS成功率为99 神经系统并发症发生率为3 5 并且应用噻氯吡啶并发症发生率为 而应用氯吡格雷为4 3 CAS在颅内动脉狭窄中的应用尚在探索中 手术方法 术后长期效果 并发症的发生率等 有待进一步研究 年底 国际上开始CEA和CAS治疗颈动脉狭窄的临床对照研究 CREST