大病历体格检查-系统回顾(精简版)

PAGEPAGE4广州医科大学系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。体格检查T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。眼眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍，无震颤及斜视。巩膜无黄染。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常。耳耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降。鼻鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。颈部两侧对称，无强直。颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部胸廓对称，无畸形。呼吸次/分，节律规则，呼吸平稳。无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。）肺脏视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。触诊胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。叩诊呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称，无增强及减弱。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。触诊心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界如表所示：右侧（cm）肋间左侧（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9注：左锁骨中线距前中线8~10cm听诊心率次/分，节律规整，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称。周围血管征无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。腹部视诊平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无胃肠型及蠕动波。触诊全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下均未触及，Murphy征（-），耻骨上缘未触及充盈膀胱。叩诊呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。听诊肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。肛门指肠（视病情需要）无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛。外生殖器男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼，活动自如。肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。双下肢无浮肿。神经反射生理反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、髌阵挛未引出。病理反射均阴性。脑膜刺激征均阴性。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按