危重患者的评估+曹玉萍N3N4

危重病人的评估,ICU 曹玉萍,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,有经验的护士是最好的监护仪!,危重患者的风险评估量表,APACHE,导管评估,疼痛评估,压疮估量表Branden,生活能力评分ALD,镇静评分Ramsay,静脉炎J:静脉炎分级标准.doc分级,危重患者风险评估,跌倒、坠床风险,危重病人评估的标准方法,从头到脚法 Head-to-toe approach系统法 Systems approach,危重病人评估的阶段,入院前入院时综合持续,入院前评估,病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历,入院时快速评估,G-一般状况的评估 是否清醒？A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记,入院后综合评估,获得病人基础资料了解病人发病前病史评估病情危重程度,危重患者病情评估,,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人30次/min或12次/min,血压持续160/90mmHg 以上或血压持续90/60mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,病情评估气道,人工气囊管理,病情评估呼吸评估,呼 吸,病情评估循环,心率、血压、皮温、尿量,中心静脉压（cvp)、有创血压(Art,泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生,循环系统评估,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）,提示周围循环差,神经系统评估,意识、瞳孔,格拉斯哥昏迷评分法,病情评估全身评估,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,重要检验指标的评估,1、血清电解质2、血气分析3、血常规4、肝肾功能5、血糖6、心电图,转运的风险评估,坠床的危险,着凉,中国重症患者转运指南（2010）,危重患者院内转运安全护理,设备与药物准备,转运前权衡与意外评估,转运前协调与沟通,转运前病人准备及人员选择,转运的实施与监测,交接与记录,转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位,应急措施,呼吸停止,心跳停止,畅通呼吸道,立即抢救通知医师通知病房做好抢救准备,血压下降或测不出,血管活性药液体扩容,加快转运速度,简易呼吸器接面罩加压给氧,胸外心脏按压,院内感染的风险评估,环境的特殊性,院内感染的风险评估,病人自身的特点,各种侵入性操作较多,医疗仪器与灭菌不彻底,医务人员因素,胃肠外营养引起的菌群失调,护理并发症的风险评估,采用肢体气压治疗仪,采用CPT :深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引,采用气垫床、翻身等,坠积性肺炎,下肢深静脉血栓,压疮,并发症,用药安全的风险评估,用药安全,穿刺部位及局部皮肤,Text in here,药物的种类、效期,Text in here,药物使用时间,Text in here,药物输入途径,Text in here,器械的相关风险评估,1、仪器是否处于完好备用状态2、护理人员能否正确使用3、各报警值能否正确处理,坠床，跌倒安全的风险评估,1.年龄65岁.10岁2患者意识状态3患者是否使用镇静药物,压疮安全的风险评估,1评估皮肤完整性2营养状态3进行压疮评分（BRANDEN评分）,我院危重患者风险评估及防范措施表,危重病人抢救措施不及时,风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。病人因抢救