新生儿复苏-可编辑版.ppt

新生儿复苏 医院 刘务成 内容 一 窒息与复苏现状二 窒息与复苏新理念三 新旧复苏流程图对比四 新生儿复苏技术要领 哪些婴儿需要复苏 大部分新生儿是有活力的约10 的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1 的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 气管插管 胸外按压和 或用药 才能存活 窒息新生儿的表现 肌张力低下肌张力好呼吸抑制伴紫绀心动过缓低血压呼吸急促肌张力差紫绀伴紫绀 窒息新生儿可能出现以下一种或几种临床表现 脑供氧不足导致的呼吸抑制脑 肌肉和其他器官供氧不足导致的肌张力低下心肌或脑干供氧不足导致的心动过缓胎儿肺液吸收障碍导致的呼吸增快由血氧不足导致持续发绀或脉搏氧饱和度仪显示低氧饱和度心肌缺氧 失血或在出生前和过程中胎盘回流血量不足导致的低血压 一 窒息与复苏现状 政府重视新生复苏培训工作 新生儿窒息的死亡率和伤残率逐渐下降我国新生儿窒息发生率大概在4 6 美国是千分之1 1 新生儿窒息死亡率我国是千分之4 5 美国是千分之0 1在产科经常因为窒息导致医疗纠纷 二 窒息与复苏新概念 其一 旧观念 窒息是分娩后的事件新观念 窒息是复苏后的事件其二 旧观念 复苏必先有窒息新观念 复苏失败者才有窒息其三 旧观念 重药物治疗 轻复苏新观念 淡化窒息 强化复苏 新生儿窒息复苏到新生儿复苏 关于Apgar评分 不根据Apgar评分决定复苏 复苏的对象并非均是窒息儿 而是需要呼吸帮助或抢救的新生儿根据快速评估来决定是否需要复苏低Apgar评分不一定是窒息 其敏感性高 但特异性低 关于评估 有4套评估指标 1 出生评估 胎龄 呼吸 肌张力 羊水2 活力评估 心率 呼吸 肌张力3 A后评估 心率 呼吸4 B后评估 心率 三 新旧复苏流程图对比 是新生儿复苏培训的基础简明 扼要 实用 新生儿复苏流程图对比 新生儿初生几分钟可以发绀 新流程图的主要修改 首先流程图顶端的快速评估从四项减至三项 去除了 羊水清吗 2016年复苏指南仍保留 但教材中保留了从气道内吸引胎粪羊水胎粪污染但新生儿情况良好这种情况的发生率超过10 因此 复苏委员会认为 此类新生儿可以继续留在母亲身边 稍微延迟进行检查可减少对母亲与新生儿之间最初相处的打扰 新流程图的主要修改 其次 引入避免高氧血症的新策略使血氧饱和度超过正常足月新生儿不会带来额外好处 反而会因过度氧疗造成组织损伤生后数分钟内发绀是正常现象 皮肤颜色不是反应血氧饱和度的良好指标以能更精确反映氧合状态的脉搏氧饱和度水平取代皮肤颜色观察 新流程图的主要修改 复苏的目标是尽量争取维持血氧合水平与无抑制状态的健康足月儿一致产房应有氧饱和度仪 压缩空气源以及空氧混合仪复苏过程进展至需要正压通气 PPV 或持续气道正压 CPAP 时才开始使用氧气对一些缺乏前述标准设备的小医院或分娩中心 完全按所述标准执行可能会有些困难 故复苏指南保留常压给氧 新流程图的主要修改 第三 流程图中插入了一个步骤 包含一个新的肺的概念 MRSOPA 调体吸口压气道 以确保实施充分的正压通气对有些新生儿的复苏在未进行充分的正压通气时即进行了胸外按压 新流程图的主要修改 第五 一些推荐用于极低出生体重儿 ELBW 复苏或稳定过程中新的保暖建议对严重缺氧缺血的足月新生儿更加强化了需考虑亚低温治疗 第四 在复苏流程图的最后 非常强调开放血管通路 进一步淡化气管插管给予肾上腺素 四 新生儿复苏技术要领 快速有序规范 复苏的基本程序 评估措施决策 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 如以上4项中有1项为 否 则进行以下初步复苏 初步复苏 保暖 通过以下措施防止热量散失 将新生儿放置在辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾有条件的医疗单位对体重 1500g的极低出生体重 VLBW 儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 保暖 初步复苏 体位 将新生儿摆成 鼻吸气 体位以开放气道 仰卧或侧卧 颈部轻度仰伸 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线 开放气道 初步复苏 吸引 分娩后是否需要进一步清理气道 取决于 1 新生儿皮肤或气道有无胎粪污染2 新生儿活力情况 初步复苏 吸引 有胎粪存在 先评估新生儿有无活力新生儿无活力 在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引新生儿有活力 只清理口腔和鼻内的分泌物 如果需要可进行复苏 新生儿有活力 呼吸有力 肌张力好 心率 100次 分 如果 则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 有胎粪且新生儿无活力 气管内吸引 插入喉镜 用12F或14F吸引管清理口腔和咽后壁 使能看清楚声门将气管导管插入气管将气管导管通过胎粪吸引管连接吸引器数秒内边吸引边慢慢撤出气管导管如果有必要可重复吸引 但心率减慢必须进行下一复苏步骤 通过气管导管吸引胎粪 处理胎粪 清理气道 无胎粪污染 口鼻内的分泌物可用毛巾擦去 或用吸引球或吸引管吸引干净吸引时先吸嘴后吸鼻 M 在 N 之前不可吸力过大或过深 点击此图放录像 擦干 使用预热的吸水性好的毛巾或毯子快速擦干身上大部分水分 拿掉湿毛巾用另一预热的毛巾继续擦干全身并予刺激 擦干 刺激 用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 刺激 触觉刺激 有关用氧的推荐 在产房添置空气 氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪无论足月儿或早产儿 正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿开始时用空气复苏 早产儿开始给30 40 的氧用空气 氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 有关用氧的推荐 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意 应当考虑氧浓度提高到100 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 在传感器与仪器连接前 先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号 氧饱和度标准值 正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气 正压通气指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 2 心率 100次 min 3 100 常压给氧下 血氧饱和度仍在目标值以下 使用CPAP 正压通气频率 40 60次 分 胸外按压时30次 分 点击此图观看录像 正压通气 1 通气压力需要20 25cmH2O 少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 以后通气压力维持在20cmH2O 2 频率40 60次 min 胸外按压时为30次 min 3 有效的正压通气应显示心率迅速增快 由心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 改善面罩正压通气技术 MRSOPA 调体吸口压气道 矫正通气步骤 先做开始两步 M R 调体 然后做后边的两步 S O 吸口 如果胸廓起伏仍不好 再进入最后两步 P A 压气道 改善面罩正压通气技术 调整面罩 调 确定面罩和面部之间的密闭性面罩型号应正好封住口鼻 但不能盖住眼睛或超过下颌 气囊和面罩 安放 面罩必须覆盖下颌尖口鼻 重新摆在体位 体 将头调到 鼻吸气 体位肩下放一折叠的毛巾作为肩垫 吸引口鼻 吸 检查口腔 口咽部和鼻腔有无分泌物 必要时吸引口鼻 轻微张口 口 口腔轻微张开 下颌略向前抬 CE手法 对极低体重的早产儿鼻孔小者特别有帮助 增加压力 压 每几次呼吸逐渐增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动 听到呼吸音评估肺顺应性 选择通气装置 改变气道 气道 考虑气管插管或喉罩气道 气囊面罩正压通气 经30s充分正压通气后 如有自主呼吸 且心率 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分 或心率 100次 min 须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气 并检查及矫正通气操作 如心率 60次 min 气管插管正压通气并开始胸外按压 自动充气式气囊 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 250ml 使用前要检查减压阀 有条件最好配备压力表 自动充气式气囊不能用于常压给氧 自动充气式气囊 自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧连接100 浓度氧源但没有储氧器 气囊只能提供约40 的氧 T 组合复苏器 点击此图观看录像 T 组合复苏器 点击此图观看录像 T 组合复苏器 点击此图观看录像 喉镜下经口气管插管 会者不难20秒 5 10秒 气管插管的指征 羊水胎粪污染 新生儿无活力时 通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前 通过气管导管给肾上腺素 气管插管的特殊指征 极不成熟的早产儿给肺表面活性物质怀疑膈疝 选择适当的气管导管 气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13 15cm管芯 可选 导管内径 mm 新生儿体重 g 胎龄 w 2 53 000 38 气管插管 解剖标志 气管插管 左手握持喉镜 66 气管插管 第一步 准备插管 稳定新生儿头部在 鼻吸气位 整个过程中应常压给氧 点击图像演示录像 67 气管插管 第二步 插入喉镜 喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根 68 气管插管 第三步 左移镜片 提起整个镜片 不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作 69 气管插管 第四步 寻找解剖标记 寻找解剖标记 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或像反向的字母 V 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野 70 气管插管 第五步 插入气管导管 沿着口腔右侧进入导管 使导管的弯曲在同一平面如声门关闭 等待其开放插入导管顶端 直到导管上的声带线达声门水平 操作时间不超过20秒 点击图像演示录像 71 气管插管 第六步 撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭 撤出喉镜如有金属芯 将其从气管导管中撤出 Clickontheimagetoplayvideo 点击图像演示录像 胸外按压 指征 充分正压通气30s后心率 60次 min暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行 5 73 气管插管 导管在气管内的位置 新生儿体重 750g 仅需插入6cm 74 插管时的低氧血症 在气管插管前预先给正压人工呼吸 插管吸引胎粪除外 气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成 胸外按压 压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官 包括大脑 胸外按压 方法 应在新生儿两乳头连线中点的下方 即胸骨体下1 3进行按压 按压深度约为前后胸直径的1 3 产生可触及脉搏的效果放松时拇指或其他手指应不离开胸壁 胸外按压 拇指法 用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 胸外按压 双指法 用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部 胸外按压和正压通气需默契配合 需要胸外按压时 应气管插管进行正压通气 胸外按压和正压通气的比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 达到每分钟约120个动作 45 60s后重新评估心率 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压外 考虑使用肾上腺素 何时停止胸外按压 尽管如前所述每30秒的操作后要评估效果 研究显示自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复 而且 为测心率中断胸外按压可引起冠状动脉灌注压的下降 因此 在建立了协调的胸外按压和正压通气后 要在至少45 60秒后才能够短时间停下来测定心率 如果心率 60次 分 停止胸外按压 以40 60次 分的频率继续给予正压通气 胸部按压需要两个人 一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸 胸外按压 心率持续低于60次 分 检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管 考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素 药物 在新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 应用肾上腺素的指征 心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后 心率持续 60次 min 注意 在建立充分的人工呼吸之前 不要使用肾上腺素 应用肾上腺素剂量 静脉 首选 0 1 0 3ml kg的1 10000溶液 气管注入 0 5 1 0ml kg的1 10000溶液 必要时3 5min重复1次 浓度为1 1000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 应用肾上腺素方法 首选脐静脉导管 或脐静脉 注入 如果脐静脉插管操作过程尚未完成 可首先气管内注入1 10000肾上腺素0 5 1ml kg1次 若需重复给药则应选择静脉途径 无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途径3 5F或5F端孔导管无菌操作 放置脐静脉导管 脐静脉插管 脐静脉插管 插入导管2 4cm抽吸有回血早产儿插入导管要浅插入过深可损害肝脏 给肾上腺素 反应不良 心率 60次 min 检查效果 人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑 低血容量可能 对复苏反应不良 低血容量 扩容的指征 要慎重 如新生儿对复苏无反应 并 呈现休克 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续低 循环状况无改善 有胎儿失血的历史