正常心脏超声诊断.ppt

正常心脏超声诊断赣州卫校李以盛 学习目标 掌握1 4区M型超声心动图基本图像特征掌握常用二维超声心动图基本图像特征掌握仪器条件 心电图连接 体位与呼吸 声窗 检查前的准备工作及检查模式和方法4 熟悉心脏的位置和毗邻 外形 内部结构及心脏的动脉系统熟悉各瓣膜的彩色多普勒血流图像特点及频谱多普勒的正常波形 第一节心脏解剖概要 一 心脏的位置和毗邻 心位于中纵隔内 1 3位于正中线右侧 2 3位于正中线左侧 两侧与左 右肺及其胸膜腔邻 前方管大部分被左 右肺的前缘及胸膜腔遮掩 后方与支气管食迷走神经及主动脉等邻 下方与肝左叶为邻 二 心脏的外形结构两面心的胸肋面 前面 膈面 下面 三缘左缘 纯缘 心的下缘 锐缘 右缘四条沟前室间沟后室间沟冠状沟 房室沟 后房间沟 三 心脏的内部结构 一 房间隔 房中隔 包括 卵圆窝和外层的马蹄形肌性边缘 卵圆窝 胎儿时期卵圆窝闭锁后遗迹 是房间隔缺损好发部位 二 室间隔 分膜部和肌部 肌部的特点厚 宽大 由心肌构成 膜部室间隔缺损的易发部位 第一节心脏解剖概要 第一节心脏解剖概要 三 右心系统 右心房 薄而内腔大 1 固有心房 向前突出是右心耳 右房室口梳状肌 使右心耳壁凹凸不平 易形成血栓 2 腔静脉窦上腔静脉口下腔静脉口下腔静脉瓣 室上嵴 异常肥大可导致右心室腔内梗阻 形成双腔右心室 右心室流入道 固有心腔 肉柱乳头肌前乳头肌后乳头肌隔侧乳头肌隔缘肉柱 节制索 右房室口三尖瓣环 右房室瓣 前尖 后尖和隔侧尖三尖瓣复合体 防止血流倒流到右心房 第一节心脏解剖概要 3 右心室 右心室流出道 动脉圆锥或漏斗部 肺动脉口肺动脉瓣肺动脉窦半月瓣小结 动脉圆锥下界 室上嵴前壁 右心室前壁内侧壁 室间隔 第一节心脏解剖概要 第一节心脏解剖概要 三尖瓣装置由三尖瓣环 瓣叶 腱索及乳头肌组成 四 左心系统1 左心房 卵圆形 1 左心耳心外科最常用手术入路之一 2 左心房窦 固有心房 左房室口 第一节心脏解剖概要 左心室流入道 左心室窦部 二尖瓣复合体左房室口二尖瓣环二尖瓣 左房室瓣 前尖后尖前乳头肌后乳头肌 2 左心室 室壁厚 约10mm 为右心室壁的2 3倍 第一节心脏解剖概要 主动脉口主动脉瓣主动脉窦右冠状动脉半月瓣 窦 即前半月瓣 左冠状动脉半月瓣 窦 即左后半月瓣 无冠状动脉半月瓣 窦 即右后半月瓣 左心室流出道 主动脉前庭 二尖瓣复合体左房室口二尖瓣环二尖瓣 左房室瓣 前尖后尖前乳头肌后乳头肌 3 二尖瓣复合体 第一节心脏解剖概要 4 主动脉口和主动脉瓣主动脉口是左室的出口 主动脉瓣叶为半袋状纤维性薄膜结构 呈半月形 分三叶 位于右前方者为右冠状动脉瓣 位于右后方为无冠状动脉瓣 位于左前者为左冠状动脉瓣 升主动脉 根部分左右冠状动脉 主动脉弓分 头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉降主动脉 四 心脏的血管 一 大动脉1 主动脉 肺动脉肺动脉干左肺动脉右肺动脉 动脉导管 一般出生后3 6月动脉导管即完全闭锁 1左冠状动脉 1 前降支 梗死 前间壁 左室前支 右室前支 室间隔前支 2 回旋支 梗死 外侧壁 左缘支 左室后支 窦房结支 心房支 左房旋支 二 冠状动脉主干长约0 5 1cm 1 窦房结支 2 右缘支 3 后室间支 4 右旋支 5 右房支 6 房室结支 2 右冠状动脉 梗死 心肌下壁 五 心包 包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊纤维心包 外层 浆膜心包 内层 六 探测要点 一 探测内容1 判定心脏位置以及心脏与内脏的位置关系 2 检查心脏结构 3 检查心脏大血管关系 4 检出心包疾患 二 注意事项1 判定心脏的位置以及心脏与内脏的位置关系 以及心内结构的异常 2 注意冠状动脉的起源 3 注意观察静脉和心房 心房与心室以及心室与动脉的连接关系 第二节正常超声心动图概述 一 仪器条件 一 仪器高分辨率实时超声诊断仪 彩色多普勒超声诊断仪 二 探头相控阵探头 成人多选2 5 3 5MHz 儿童多选3 5 5 0MHz 三 调节在二维超声清楚显示心脏结构基础上 适当调节二维增益后 打开CDFI 调节其增益及速度增益一般在60 70 之间 速度通常应高于60cm s 以出现较纯的红 蓝色彩且彩色信号不溢出心腔外为原则 二 心电图连接 三 体位与呼吸 一 体位平卧位或左侧卧位 二 呼吸患者一般平静呼吸即可 少数肺气较多者可令患者在呼气末屏气 而在剑突下探查时 吸气可使心脏更接近探头 第二节正常超声心动图概述 四 探测部位常规超声探测有胸骨旁 心尖部 剑突下位及胸骨上凹四个探测部位 胸骨旁及心尖部是最常用的探测部位 剑突下位适用于慢性阻塞性肺气肿 胸廓畸形患者以及婴幼儿 胸骨上凹位则适用于观察心底部结构及大血管 第二节正常超声心动图概述 五 检查前的准备工作及检查模式和方法 一 检查前准备患者一般无需特殊准备 静息候诊片刻即可 婴幼儿 儿童不合作者 可适当给予镇静剂或熟睡后检查 充分暴露左胸部 但需注意保暖 第二节正常超声心动图概述 二 探测模式和方法 二维或称切面超声模式是最主要 最基本的探测模式 M型超声模式可进一步测量与细致分析局部病变 彩色多普勒超声模式脉冲多普勒可准确定位测量 连续多普勒则适用于高速湍流的分析 心脏声学造影可了解特殊先天性心脏病的血流动力学改变 组织多普勒成像技术可显示室壁运动 血管内超声可直接观察冠脉结构 负荷超声可研究冠脉血流灌注与储备功能等 8 经食道超声是经胸检查的补充检查 第三节二维超声心动图 二维超声心动图由于能直观 实时显示心脏各结构的空间位置 连续关系及动态变化等 它的出现明显地提高了诊断的准确性 二维超声心动图是其他超声心动图方法的基础 胸骨旁左室长轴切面探头放于胸骨左缘3 4肋间 第三节二维超声心动图 左室长轴观 探头位于右胸锁关节与左乳头连线上 显示右室 左室 左房 室间隔 主动脉 主动脉瓣及二尖瓣等结构 扫描平面与左室长轴相垂直 左室短轴观 主动脉收缩期瓣口面积 2cm 胸骨旁Ao根部短轴见 收缩期呈倒三角形 舒张期呈Y 收缩期主动脉瓣面积大于2平方厘米 其周围一圈从后部的LA起 顺时钟转向 依次为LA IVS RA TV RV RVOT PV 肺动脉瓣 MPA及其分支RPA LPA 病人条件好的足可显示左 右冠状A 第三节二维超声心动图 胸骨旁二尖瓣水平短轴切面 探头置于胸骨左缘3 4肋间 收缩期呈齿样线 舒张期呈鱼口状 正常面积4 6平方厘米 正常二尖瓣短轴 风心二尖瓣短轴 乳头肌水平短轴观 显示左右心室腔 室间隔与二组乳头肌等结构 心尖短轴观 四 心尖四腔及心尖五腔 一 心尖四腔探头置于心尖搏动最显著处 声束指向右侧胸锁关节 第三节二维超声心动图 心尖四腔心观 探头位于心尖搏动处 显示四腔 二三尖瓣 房室间隔 四条肺静脉等 第三节二维超声心动图 心尖五腔心观 心尖四腔及五腔观主要作用1 评价两侧心房及心室的大小 方位和结构的完整性 2 评价房 室间隔的连续性及房 室间隔畸形和心内膜垫缺损等 该切面在观察房间隔时 了能存在假性回声失落的现象 3 通过房室间隔的弯曲度比较两侧心腔的容量和压力负荷水平 4 了解二尖瓣和三尖瓣的附着位置 形态 结构 活动度及其血流情况 5 显示左心室心尖部位及诊断室壁瘤6 测量左心室及右心室功能7 观察肺静脉 腔静脉的回流情况 8 最适合记录二尖瓣 三尖瓣及左心室流出道血流的切面 第三节二维超声心动图 心尖二腔心观 第三节二维超声心动图 剑下四腔心观 心尖四腔可显示LA LV RA RV IVS IAS PV 肺V 剑突下四腔切面在婴幼儿及右心大的患者使用 因为该切面的超声束与房间隔垂直 故显示的房间隔回声完整 无假性中断 是判断有无房间隔缺损的必需切面 第三节二维超声心动图 七 探测要点 一 探测内容1 常用二维超声心动图基本图像 以及每个切面需要观察的结构和主要用途 运用二维超声心动图测量心脏大小 二维超声心动图测量的标准切面要求如下 第三节二维超声心动图 左心室1 左室前后径 取左室长轴切面 在腱索水平测量舒张 收缩末期室间隔左室面至左室后壁心内膜面间的垂直距离 2 左室长径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期心尖部至房室环连线中央的垂直距离 3 左室横径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期左右径的最大距离 舒张期 收缩期 左心室前后径 第三节二维超声心动图 1 左心室1 左室前后径 取左室长轴切面 在腱索水平测量舒张 收缩末期室间隔左室面至左室后壁心内膜面间的垂直距离 左 右心室长轴 横径及右房长径的测量 第三节二维超声心动图 2 左室长径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期心尖部至房室环连线中央的垂直距离 3 左室横径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期左右径的最大距离 能从心尖四腔心切面的上下方位测量左室长轴 测量心尖部心内膜至二尖瓣环的中部 注意胸骨旁长轴切面很少能显示真正的心尖 因此 不应该在此切面测量左室长轴 2 右心室1 右室长径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期右室心尖部至房室环连线中央的垂直距离 2 右室横径 取心尖位四腔心切面 测量舒张 收缩末期右室左右径的最大距离 3 右心房长径取心尖位四腔心切面 测量收缩末期心房顶部至三尖瓣口水平中点处的距离 第三节二维超声心动图 左心房前后径及主动脉的测量 4 左心房前后径取左室长轴切面 在收缩末期测量主动脉后壁后缘至左房后壁前缘间的距离 5 主动脉取左室长轴切面 测主动脉瓣环前后径 升主动脉 主动脉弓和降主动脉径线的测量 第三节二维超声心动图 能测量的不同水平的主动脉包括主动脉瓣环 1 主动脉窦部 2 主动脉窦管连接处 3 升主动脉 4 主动脉弓部 5 降主动脉 6 肺动脉径线的测量 第三节二维超声心动图 肺动脉取肺动脉干长轴切面 测量肺动脉瓣环和瓣上横径 从胸骨旁右室流出道长轴切面测量肺动脉瓣环 1 主肺动脉 2 和左 3 右 4 肺动脉分支 这些径线也能在胸骨旁短轴切面的肺动脉分叉水平测量侧中方位的径线 第三节二维超声心动图 二 注意事项1 在获取标准切面的同时 注意观察非标准切面 有时可提供重要的诊断信息 2 心尖四腔切面观察房间隔缺损可出现假性超声失落 而剑下四腔切面可大大减低这种假阳性率 必要时 可辅助经食道超声确诊房间隔缺损的有无 3 测量需选择好标准切面 以保证测量结果的可重复性和准确性 第四节M型超声心动图的基本图像 在胸骨旁左室长轴切面图上 超声束由心尖向心底作弧形扫描心尖波群 1区 心室波群 2a区 二尖瓣前后叶波群 2b区 二尖瓣前叶波群 3区 心底波群 4区 第四节M型超声心动图的基本图像 M型超声心动图 M modeechocardiography 主要观察声束所指一条线上的界面分布 反射强弱及活动情况 适用于观察心脏瓣膜 心室壁活动等的时相 具有较好的时间分辨力 在二维超声心动图引导下 M型超声心动图可获得不同部位的标准曲线 在胸骨旁左室长轴切面图上 超声束由心尖向心底作弧形扫描 依次出现心尖波群 1区 心室波群 2a区 二尖瓣前后叶波群 2b区 二尖瓣前叶波群 3区 和心底波群 4区 图14 4 一 心底波群 4区 第四节M型超声心动图的基本图像 主动脉瓣曲线示意图 第四节M型超声心动图的基本图像 二 主动脉瓣曲线 主动脉根部前后两线之间 有时可见一六边形盒样结构的主动脉瓣活动曲线 收缩期两线分开 分别靠近主动脉前后壁 舒张期则迅速闭合成一条直线 经解剖确定 上方曲线代表右冠状动脉瓣 右瓣 下方曲线代表无冠动脉瓣 后瓣 主动脉根部曲线 见两条明亮且前后同步的活动曲线 收缩期向前 舒张期向后 2 主动脉瓣曲线 在两线之间见一六边形方盒样结构的主动脉瓣曲线 收缩期两线分开 上方曲线为右冠瓣 下方曲线为无冠瓣 为K点射血期 两线闭合点为G点 射血期结束 正常人二尖瓣前叶曲线示意图 第四节M型超声心动图的基本图像 一 二尖瓣前叶曲线正常人呈双峰 曲线上各段依次为A B C D E F G A峰位于心电图P波之后 相当于心房收缩所致的心室主动充盈期 而A点是二尖瓣前叶运动的次高点 E峰位于心电图T波之后 相当于心室舒张所致的心室快速被动充盈期 而E点是二尖瓣前叶运动的最高点 C点相当于第一心音处 表示二尖瓣关闭 D点在第二心音后等长舒张期末处 表示二尖瓣开放 二 二尖瓣波群的特点 2b及3区 第四节M型超声心动图的基本图像 二 二尖瓣波群 b区 右室前壁 右室腔 室间隔 左室腔 二尖瓣前后叶 左室后壁在左室腔内见特异波群 活动较大的前叶M型与后叶W型合为双峰曲线图 左室与左房之间仅见M型的二尖瓣前叶活动曲线 二尖瓣前叶波群 区 右室前壁 右室腔 室间隔 左室腔 二尖瓣前叶 左房 三 心室波群 2a区 第四节M型超声心动图的基本图像 心室波群 a区 位于左 右心室腔之间的室间隔曲线 收缩期向后 舒张期向前 与左室后壁呈逆向运动 利用M型测量左室收缩功能 第四节M型超声心动图的基本图像 四 心尖波群 1区 声束指向心尖部可见此波群 此处腔室内径较小 左室后壁之前尚可见乳头肌等结构 目前在探查时应用较少 五 三尖瓣波群在胸骨左缘3 4肋间探头声束向内偏斜时可见此波群 呈双峰曲线 其形态与波型形成机制与二尖瓣相似 依次见胸壁 右室前壁 三尖瓣 右房 六 肺动脉瓣波群在胸骨左缘2 3肋间可见 通常为后瓣曲线 收缩期肺动脉瓣开放 曲线向后 舒张期瓣膜关闭 曲线向前 三尖瓣波群 区 三尖瓣活动曲线类似二尖瓣双峰曲线 肺动脉瓣波群通常为后瓣曲线 类似主动脉瓣半个盒子形态 收缩期肺动脉瓣开放 曲线向后 舒张期关闭 曲线向前 第四节M型超声心动图的基本图像 七 探测要点 一 探测内容1 1 4区M型超声心动图基本图像的获取 以及每个波群代表的结构及临床意义 2 运用M型超声心动图测量心脏大小 第四节M型超声心动图的基本图像 测量方法如下 1 左心室1 左心室前后径 取2a区心室波群 于腱索水平取M线 测量舒张和收缩末期左心室的内径 2 左心室流出道宽度 取3区二尖瓣前叶波群 从室间隔左室面至二尖瓣前叶C点上缘之间的垂直距离 第四节M型超声心动图的基本图像 2 右心室1 右心室前后径 取2a区心室波群 或3区二尖瓣前叶波群测量右室内膜面到室间隔右室面的垂直距离 2 右心室流出道宽度 取4区心底波群 测量右室流出道内缘之间的前后径 3 左心房前后径 取4区心底波群 在主动脉根部后壁曲线最高点作一垂线 测量主动脉后壁曲线与左心房后壁曲线间的距离 第四节M型超声心动图的基本图像 4 主动脉根部内径 取4区心底波群 在主动脉前壁曲线最低点作一垂线 测量主动脉前壁至主动脉后壁之间的距离 3 使用M型超声心动图定量左室收缩功能 二 注意事项1 患者取平卧位 左侧卧位或坐位 平稳呼吸 尽量减少心脏位移 2 探头位置及声束方向固定 以了解不同心动周期中心脏界面活动有无变化 3 探测某点时以及测量心脏大小时 尽量使声束的方向与被探测的结构相垂直 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 彩色多普勒血流显像 CDFI 是一种附加在二维超声图像的基础上 用彩色编码标记血流方向和相对速度的显像技术 相对直观形象地显示心内血流的方向 速度 范围 有无血流紊乱及异常通路等 是目前临床检测心脏血管血流变化的最主要方法 一 二尖瓣及三尖瓣彩色多普勒血流图像彩色多普勒在四腔心切面上检查时 舒张期见左 右房血流呈红色分别经二尖瓣 三尖瓣口流向左 右室 彩色多普勒血流的分析 红色 表示血流方向朝向探头蓝色 表示血流方向背离探头色彩加以明暗表示速度快慢 红色 表示血流方向朝向探头 蓝色 表示血流方向背离探头 彩色多普勒血流的临床应用1 生理性 层流单色血流束 红或蓝 2 病理性 湍流 涡流 色彩镶嵌花色血流束 病理性 湍流 涡流 色彩镶嵌花色血流束 生理性 病理性 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 一 二尖瓣彩色多普勒血流图像舒张期二尖瓣开放后 左房血液经二尖瓣口进入左室 在快速充盈期 房室压差最大 血流速度快 流量大 二维彩色多普勒显示一宽阔明亮的红色血流束 自二尖瓣口进入左室 二 三尖瓣彩色多普勒血流图像四腔切面上 见三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化 舒张期三尖瓣口开放 可见红色血流由右房经瓣口到达右室 收缩期瓣口闭合 血流阻断 该区无任何色彩 示二尖瓣舒张早期血流 示二尖瓣舒张晚期血流 示三尖瓣舒张晚期血流 示三尖瓣舒张早期血流 三尖瓣收缩期生理性反流 三尖瓣生理性反流频谱 二尖瓣 三尖瓣彩色多普勒血流图像 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 二 三尖瓣彩色多普勒血流图像四腔切面上 见三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化 舒张期三尖瓣口开放 可见红色血流由右房经瓣口到达右室 收缩期瓣口闭合 血流阻断 该区无任何色彩 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 二 主动脉瓣彩色多普勒血流图像心尖五腔心切面 收缩期见左室流出道血流呈蓝色经主动脉瓣口流向主动脉 中心区最鲜艳 近动脉壁处逐渐变暗 此与截面上血流速度分布不同有关 舒张早期见一由主动脉瓣口逆流至左室流出道的血流 如果范围甚小且持续时间甚短者 仍属正常现象 并无临床意义 主动脉瓣彩色多普勒血流图像 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 三 肺动脉瓣彩色多普勒血流图像在胸骨旁心底短轴切面 收缩期见右室流出道血流呈蓝色经肺动脉瓣口流向肺动脉 肺动脉瓣彩色多普勒血流图像 收缩期 肺动脉瓣彩色多普勒血流图像 舒张期 第五节各瓣膜彩色多普勒血流图像 微量 生理性 返流信号 第六节各瓣膜频谱多普勒的正常波形 现代的多普勒超声心动图技术 大致可分为两类 CDFI 用于显示二维方向上的血流信息 定性诊断的最可靠方法 频谱多普勒 主要用于显示一维方向上的血流信息 定量分析中的首选手段 多普勒血流检测类型 两种 1 脉冲多普勒 PW 具有距离选通功能 确定血流的部位 方向及性质 但脉冲重复频率较低 测定高速血流容易出现混迭现象 运用脉冲多谱勒测定二尖瓣口血流返流 连续多普勒 CW 无距离选通功能 声波的发射和接收分别由两组独立的晶片完成 不能准确判断血流部位 但能测定快速血流速度 连续多普勒 CW 测定快速血流速度 三 多普勒血流的分析纵轴表示血流方向 速度横轴表示血流时相 时间 四 多普勒血流的临床应用 1 生理性 层流 血管腔及瓣膜口均未狭窄 血流无障碍 多普勒频谱曲线较窄 光点密集 与基线间有一空窗 音频平滑且有乐音感 2 病理性 湍流 涡流 血管腔及瓣膜口狭窄 心脏内异常通道等 血流受到障碍 血流速度 方向发生改变 多普勒频谱曲线 离散度增大 增宽 光点疏散 与基线间空窗消失 音频粗糙 刺耳 生理性 层流空窗乐音感 病理性 湍流空窗消失 音频粗糙 刺耳 肺动脉瓣频谱 层流 真空 第六节各瓣膜频谱多普勒的正常波形 一 二尖瓣频谱多普勒的正常波形脉冲波频谱多普勒二尖瓣舒张期血流频