腹膜透析原理及临

腹膜透析原理及临床应用,西安交大第一附属医院肾内科冯学亮,内容,腹膜的结构与功能腹膜透析的原理腹膜透析的临床应用,腹膜的结构与功能,腹膜的结构,腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面.壁层腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜脏层腹膜:被覆于腹腔脏器表面,包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜,腹膜的解剖学要点,腹膜的总面积相当于体表面积（1 to 2 ）脏层腹膜占，由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流壁层腹膜占，由腹壁动静脉供应血液腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积,腹膜的结构,间皮细胞（单层润滑液）间质结缔组织纤维毛细血管淋巴管,腹膜的构成基膜：,位于间皮细胞下面动物的基膜厚度约25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用,腹膜的构成血管,脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所,腹膜的构成,淋巴管：腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道,腹膜的生理功能,吸收功能分泌功能再生能力防御功能调理功能,吸收功能,微绒毛-增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸收体内水分约3-8%,过程中淋巴液和液的交换亦是溶质交换清除的一条途径毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差,分泌功能,大量的磷脂-润滑作用：前列腺素及前列环素-腹膜血管扩张，血流增加提高透析疗效：蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如IL-、干扰素等以及产生吞噬活性-防御作用：细胞因子和黏附分子-与腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展：表达CA125,Epo基因,再生能力,腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消失，间皮下毛细血管通透性降低腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，通透性可回复正常,防御功能,机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质丢失表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺素等，对腹膜具有重要的保护功能，能防止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等,调理功能,主要成分为gG、补体和纤维连接蛋白细菌等被gG包被后被其他免疫细胞识别，通过葡萄糖菌蛋白与纤维连接蛋白结合而清除腹腔液内gG，补体及纤维连接蛋白下降程度与腹膜炎的发生率相关,、,腹膜透析原理,腹膜透析的原理,溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）,腹膜转运,临床两个目标溶质转运水转运,三个过程扩散超滤液体回吸收,腹膜透析的原理 腹膜的转运,超微孔r20.0nm0.1%,腹膜透析的原理 弥散,腹膜透析的原理 弥散,腹膜透析的原理 弥散,腹膜透析的原理 弥散,腹膜透析的原理 弥散,浓度梯度差,分子量,保留时间,透析液流速,弥散功能,腹膜透析的原理 超滤,腹膜透析的原理 超滤,腹膜透析的原理 超滤,腹膜透析的原理 超滤,腹膜透析的原理 超滤,渗透剂浓度,保留时间,透析液剂量,腹膜效能,超滤功能,腹腔重吸收,对流功能,腹膜透析的基本原理,时间(年),腹膜透析的基本原理,小 时,D/P,大分子溶质,小分子溶质,钠,腹膜透析时不同分子量溶质的D/P值,腹膜透析的基本原理,小 时,腹腔内容量，ml,4.25%葡萄糖透析液,2.5%葡萄糖透析液,1.5%葡萄糖透析液,腹膜透析的基本原理,小分子溶质液体流量依赖性大分子溶质来说，时间依赖性。腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透腹透的透析液流量远远小于血透(CAPD56L/周而血透为240360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差,腹膜透析的基本原理,超滤渗透压制剂透析周期的长短腹腔液体重吸收溶剂抽出作用,腹膜透析临床应用,腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式,腹膜透析的基本方式 CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 NIPD,NIPD Night intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜平衡试验（PET）,PET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐,腹膜平衡试验（PET）,标准化患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出患者取平卧位，10分钟内放入腹腔2L透析液，每放入400ml时身体向两侧转动设腹透液注入腹腔后的时间定为0，腹透液停留2小时，从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔,腹膜平衡试验（PET）,在整个4小时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或站位，并可自由走动120分钟(2小时)时抽血停留4小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，取透析液10ml，并记录总引流量将上述血标本（血清）和透出液送检，测定尿素氮、肌酐和葡萄糖浓度，计算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P,腹膜平衡试验（PET）,开始腹膜透析后13个月时做一次PET，以后每6个月复查一次根据腹膜平衡试验的结果（常采用4小时肌酐D/P比值），可以将腹膜功能分为高转运、平均转运（包括高于平均转运和低于平均转运）和低转运等类型。,腹膜平衡试验（PET),透析方案的调整,高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱,透析方案的调整,低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行 CAPD 或 APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,体液超负荷,体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出,体液超负荷的原因,超滤失败 (UFF)顺应性差摄入过量的盐使用的透析液浓度不恰当无尿机械性的原因,超滤失败的分型,I型超滤失败 腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败腹膜低转运腹膜面积减少,超滤失败的分型（续）,III型超滤失败高淋巴回流率IV型超滤失败水通道蛋白功能失常,超滤失败,I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确一般来说，失超滤的一年发生率 3% ，三年为 9.5% ，六年中为30%,透析方案的调整,对于高腹膜转运的病人缩短透析留腹时间或改CAPD为APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜间干腹长透析留腹时间时用葡聚糖停止腹膜透析68周可恢复腹膜的超滤效能增加高渗透析液的用量应用无糖透析液,透析方案的调整,低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行 CAPD 或 APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,透析方案的调整,腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜的转运特性、透析液渗透压制剂等因素，临床上可通过改变透析液的容量及停留时间、透析液的种类以及联合应用血液透析来达到充分透析。,腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系,如表,腹透适应症,急性肾功能衰竭 PD适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭,特别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l,与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、 葡萄糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰竭患者和有禁忌证者，选用血液透析肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好,慢性肾功能衰竭适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗,维持性长期治疗，可以部分地替代肾脏功能，改善尿毒症症状；纠正水电解质失衡，如水钠潴留，高血钾；纠正酸中毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这类物质（如中分子毒素）对组织器官的损伤，改善贫血；控制高血压,长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和肌肝清除率(cr，腹膜及残余肾清除率之和)在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测算cr/1.73）,KT/V（是腹膜和残余肾的每周尿素清除率；为周时数；是尿素的体内分布容积，约为体重的，亦可用放射性核素法精确地测得）患者透析充分的理想指标是每周KT/V.，每周cr .,急性药物、毒物中毒对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对分子质量小（） 、在血中以游离形式存在的物质容量经清除其中药物有：巴比妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨酸盐，地高辛等；毒物有：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物.鱼胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治,严重水电解质紊乱和酸碱失衡经非透析法不能纠正的高血钾，严重低血钾、水中毒，难治性高血钠和水钠潴留，高血钙，严重代谢性酸中毒等，均可行治疗,其他急性弥漫性腹膜炎，急性严重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癣，急性高尿酸血症，高胆红素血症，多发性骨髓瘤,腹透禁忌证,没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下腹壁感染多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补呼吸功能不全中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法,腹透并发症,腹膜炎腹膜炎是PD最重要、最常见的并发症随着PD技术的不断改进和完善，晚期腹膜炎的发生率IPD已降至次（3-5病人年），CAPD约为次（2-3病人年），CCPD和其他APD的腹膜炎发生率介于IPD与CAPD之间,病因,各种病原体均可引起腹膜炎，如细菌（70%95%）、真菌(2%5%) 、结核(1%) 、其他革兰阳性菌最常见，以表皮葡萄球菌（32%45%）和金黄色葡萄球菌(9%24%)居多培养阴性的腹膜炎原因有内毒素、化学性（消毒剂、pH异常、高渗）、嗜酸性粒细胞性等病毒感染的意义尚不清楚,发病机制,病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：透析管路，占30%40%，由透析装置的任何部位（主要是连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌为主；透析管路周围，占20%30%，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、 假单胞菌；肠道途径，占25%30%，由缺血性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同时感染；,其他,血源性感染占，患者在腹膜炎发生前有相同病菌的血培养阳性或呼吸道感染；女性生殖系统的上行感染占，致病菌为乳酸杆菌患者、特别是维持性患者较常人易于发生腹膜炎，一个重要原因是这类患者的全身和腹腔局部的防御机制异常，尤其是透析液和管的存在，影响了腹腔和皮肤的天然防御机制研究发现，患者腹腔中的免疫球蛋白和补体降低,临床表现与诊断,腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀.体征：压痛、反跳痛。 在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点:常规做革兰染色.尽管其阳性率仅是细菌培养的20%30%，但方法简便、快速，有助于真菌感染的诊断正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心（50ml,3000/分15分）后再做培养培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养及时做药物敏感实验,治疗,腹膜炎确诊后应立即治疗,1.立即冲洗腹腔,用等渗的透析液1-1.5L加肝素（5-10mg/2L）冲洗腹腔次.根据革兰染色结果腹腔内应用广谱抗菌素及肝素；革兰染色阳性菌应用头孢菌素或万古菌素，革兰染色阴性菌，涂片未发现细菌或未做涂片染色者应用头孢菌素加氨基甙类抗菌素.根据细菌培养选用抗菌素,腹透并发症,腹透管引流不畅蛋白质，氨基酸，维生素丢失水电解质失调糖代谢紊乱心血管并发症透析性骨病肺部并发症硬化性腹膜炎白内障,腹膜透析的处方 疗效评定,实验室指标血清尿素氮 / 肌酐血清电解质 /