围手术期抗血小板与抗凝方案调整ppt课件.ppt

围手术期抗栓治疗方案 不同手术类型的出血风险 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 证据基础 历时21年 35项RCT 超过225 000例患者数据 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 RCT 随机对照试验 DAPT 双联抗血小板治疗 DAPT的获益和风险 becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关 因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1 获益1 风险1 在PLATO研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 PLATO ACS患者中 替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21 P 0 001 2 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 WebAddenda WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 降低支架血栓 降低自发心梗 增加出血 DAPT 双联抗血小板治疗 ACS 急性冠脉综合征 指南推荐使用PRECISE DAPT和DAPT评分评估风险 获益 确定双抗疗程 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 HB 血红蛋白 WBC 白细胞 CrCl 肌酐清除率 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CHF 充血性心衰 LVEF 左心室射血分数 不同诊断 不同治疗患者的DAPT方案图 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 SCAD 稳定性冠状动脉疾病 ACS 急性冠脉综合征 DES 药物洗脱支架 BMS 裸金属支架 DCB 药物涂层球囊 SCAD ACS 支架相关再发缺血事件的高风险特征 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 指南对降低DAPT出血风险的推荐 虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得 基于药物 药物相互作用研究 奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用 而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 推荐 如果术者是经桡动脉的专业术者 推荐经桡动脉而非股动脉 接受DAPT治疗的患者 推荐阿司匹林日剂量75 100mg 推荐DAPT治疗联用PPI 不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗 从IIa类提升为I类推荐 DAPT 双联抗血小板治疗 PPI 质子泵抑制剂 DAPT OAC治疗期间的出血管理 轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血 如 皮肤淤血或瘀斑 患者自行处理的鼻出血 非常小的结膜出血 持续DAPT治疗 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 OAC 口服抗凝血药物 考虑持续OAC或隔次用药 让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 DAPT OAC治疗期间的出血管理 小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血 如 无法自我解决的鼻出血 中度结膜出血 无明显失血的泌尿生殖道出血或上 下消化道出血 轻微咳血 持续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂 如从替格瑞洛 普拉格雷换为氯吡格雷 尤其再次发生出血时 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 OAC 口服抗凝血药物 PPI 质子泵抑制剂 INR 国际标准化比值 NOAC 新型口服康宁血药物 识别与出血相关的并发症 如消化性溃疡 痔疮 肿瘤 并进行可能的治疗如果之前未使用PPI 加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制 除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗 考虑Vit K拮抗剂目标INR值2 0 2 5 除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征 如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置 接受三联治疗者考虑改为双联治疗 优选氯吡格雷 OAC使用双联治疗者 考虑停用抗血小板治疗 DAPT OAC治疗期间的出血管理 中度出血任何出血导致血红蛋白丢失 3g dl和 或需要住院 血流动力学稳定 不会快速进展 如 泌尿生殖道出血或上 下消化道出血失血显著 需要输血 使用SAPT治疗 优选P2Y12抑制剂 尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂 尤其再次发生出血时 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT 双联抗血小板治疗 OAC 口服抗凝血药物 SAPT 单药抗血小板治疗 PPI 质子泵抑制剂 三联治疗者考虑减为双联治疗 优选氯吡格雷 OAC 发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关的并发症 如消化性溃疡 痔疮 肿瘤 并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 DAPT OAC治疗期间的出血管理 危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中 严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中 如 严重泌尿生殖系统 呼吸道或上 下消化道出血 如 大量明显泌尿生殖系统 呼吸道或上 下消化道出血 活动性颅内 脊髓或眼内出血 或导致血液动力学不稳定的任何出血 立即停用所有抗栓药物一旦出血停止 再次评估需要DAPT还是SAPT SAPT优选P2Y12抑制剂 尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆转剂 低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少 考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时 考虑静脉滴注PPI如果可能 紧急手术或内镜治疗出血源 考虑停用DAPT 继续SAPT 优选P2Y12抑制剂 尤其在上消化道出血的患者中治疗后持续出血或无法治疗时 考虑停用所有抗栓药物一旦出血停止 再次评估需要DAPT还是SAPT治疗 优选P2Y12抑制剂 尤其在上消化道出血的患者中再次启动DAPT后 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂 如从替格瑞洛 普拉格雷换为氯吡格雷 尤其再次发生出血时 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制 除非血栓风险巨大 如二尖瓣机械性心脏瓣膜 心脏辅助装置 如果有临床指征一周内再启动治疗 考虑Vit K拮抗剂目标INR值2 0 2 5 除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征 如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置 接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷 OAC双联治疗 患者使用双联治疗时 如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗 发生胃肠道出血时 考虑静脉滴注PPI血红蛋白 7 8g dl时 考虑输注红细胞考虑输注血小板如果可能 紧急手术或内镜治疗出血源 ValgimigliM etal EuropeanHeartJournal 2017 0 1 48 doi 10 1093 eurheartj ehx419 DAPT管理 OAC管理 一般管理 图例 DAPT 双联抗血小板治疗 OAC 口服抗凝血药物 SADP 单药抗血小板治疗 PPI 质子泵抑制剂 INR 国际标准化比值 NOAC 新型抗凝血药物 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键 卒中风险AFIInvestigators 1994 SPAFinvestigators 1999 CHADS2 2001 Framingham 2003 NICEguidelines 2006 EighthACCPguidelines 2008 CHA2DS2 VASc 2010 非瓣膜性房颤 有中风或TIA 或CHA2DS2 VAScscore 2 口服抗凝剂 ClassI 非瓣膜房颤 CHA2DS2 VASc 0 无需抗凝 ClassIIa 非瓣膜房颤 CHA2DS2 VASc 1 不给予抗凝治疗 口服抗凝剂或阿司匹林 ClassIIb 肥厚性心肌病合并房颤 均给予口服抗凝剂 无需考虑CHA2DS2 VASc评分 ClassI 2014AHA ACC HRS指南 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 卒中及出血风险评价工具 血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键 出血风险mOBRI 1998 Kuijer s 1999 HEMORR2HAGES 2006 Shireman s 2006 RIETE 2008 HAS BLED 2010 ATRIA 2011 HAS BLED包含最常见的临床出血危险因素 在多个不同种族大样本人群中验证 预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分 GuoY IntCardJ 2012 HAS BLED在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它评分 GuoY etal Scientificreport 2016 大出血颅内出血颅外出血 HAS BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscore EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 JAmCollCardiol 2014Mar28 pii S0735 1097 14 01739 2 众多指南推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素 如未控制的高血压 INR不稳定或停用抗血小板药物1 2012ESC指南 加拿大房颤指南 房颤抗凝治疗中国专家共识 2014AHA ACC HRS房颤管理指南等多个指南推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 出血风险评估 HAS BLED评分 HAS BLED评分越高 出血风险越大 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 2020 3 28 华法林抗凝管理 华法林抗凝INR目标值 2 0 3 0 靶目标值2 51华法林治疗窗窄 出血风险较ASA大 主要出血事件年发生率1 2 严重脑出血事件0 1 0 6 2定期监测INR值 初始阶段7天 稳定后每1个月复查 1 JAmCollCardiol 2011 57 e101 98 2 JAMA 2005 293 690 8 2007年8月16日 美国FDA批准更新抗凝药物华法林 Coumadin 的产品说明书 要求在警示信息中标明CYP2C9和VKORC1遗传差异可能影响其对该药物的反应 并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因检测 FDA建议检测CYP2C9和VKORC1 华法林剂量估算网站 根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法 可以指导医生正确给出华法林用药剂量 新型口服抗凝药物的检测 不需常规血液学监测 如何检测达比加群抗凝作用 APTT 谷浓度 2倍正常值 150mg 76秒 110mg 61秒 IIa因子活性如何检测利伐沙班抗凝作用 凝血酶原时间 prothrombintime PT 抗Xa因子活性 监测利伐沙班血药浓度 20 500 g l 不检测 不调整剂量达比加群 选择合适的剂量EU 危险因素包括 既往卒中 短暂脑缺血发作 或全身性栓塞左室射血分数 40有症状心衰 NYHA2级年龄 75岁年龄 65岁且伴如下疾病 糖尿病 冠心病 或高血压 50mL min 年龄 75岁 卒中高风险的患者 评估CrCl EU的禁忌 在美国 如果CrCL15 30mL min 75mgBID 30mL min 30 50mL min 150mgBID 110mgBID 高出血风险 150mgBID 150mgBID 110mgBID 年龄75 80岁 110mgBID 高出血风险 年龄 80岁 2012欧洲说明书高出血风险见下一张 30 肾脏功能影响NOAC的使用 HeidbuchelH等人Europace2013 15 625 651 CammAJ等人 Europace2012 14 1385 1413 如果病人是 出血高危 在修订版指南中推荐110mgBID2 21 华法林相关出血 任意出血 13 25 8 大出血 1 3 7 2 ICH 0 3 2 5 NOAC与华法林出血 谱 不同 更少致死性出血 更少出血性脑卒中 关注消化道出血患者特征及疾病 泌尿生殖系统 衰弱 房颤vs 肺栓塞 DVT OAC相关出血风险 变化 GuoY etal PolArchMedWewn 2012GuoY etal HospPract 1995 2013Vanasscheetal ThrombosisandHaemostasis 2014 84 540房颤患者 4781出血事件 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 对于术前需停用抗凝药的操作而言 华法林需在操作前5天停用 1C 复查INR 1 5 术后12 24小时重新开始VKA治疗 围手术期终止华法林的时机 建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗 前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高 例如 CHADS2评分为5 6分 前12周发生过中风或全身栓塞 前三个月内有VTE近期冠状动脉支架置入术 前12周 慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者 尤其是较低的CHADS2或CHA2DS2 VASc评分患者 不建议使用桥接抗凝 有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换 房颤 AF 或静脉血栓栓塞 VTE 患者 应采用普通肝素 UFH 静脉注射或低分子量肝素 LMWH 皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用UFH作为桥接治疗 应在术前4 6小时停止UFH治疗如果患者采用LMWH作为桥接治疗 应在术前约24小时最后一次给药如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术 应在术后48 72小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换 AF或VTE患者 应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗 有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换 AF或VTE患者不需要接受桥接治疗 需要接受牙科操作的VKA治疗患者应继续VKA治疗并联合口服促止血药 或者在牙科操作前2 3天停用VKA 桥接 治疗 围手术期终止NOACs的时机 围手术期术后恢复使用NOACs的时机 DAPT获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血 39 华法林出血时的处理流程 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 严重出血 无论INR水平如何 停用华法林肌肉注射维生素K1 5mg 输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa随时监测INR 病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 注 维生素K1可以静脉 皮下或口服 静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应 而口服维生素K1的起效较慢 当需要紧急逆转抗凝作用时 也可以静脉内缓慢注射维生素K1 当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时 可以给予肝素直到维生素K1的作用消失 患者恢复对华法林治疗的反应 23 40 NOACs 停药是最好的拮抗 维生素K解毒剂后逆转速率 24小时 中止VKA 中止单独VKA治疗 36 42小时 上次剂量之后NOACs的影响 达比加群 上次剂量后半衰期 12 17小时利伐沙班 上次剂量后半衰期 5 9小时 年轻人 11 13小时 老年人 PCC PCC逆转速率 6小时 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 0 48 36 12 24 上次剂量的时间 PCC 半衰期后 中止VKA 维生素K 时间 时 25 41 NOAC出血的应对 EHRA推荐 延迟或停用下次用药再次考虑合并药物 考虑PCC25U kg 必要时重复1 2次aPCC50IU kg 最高200IU kg dayrFVIIa90 g kg 支持措施 机械压迫外科止血液体