创伤2009

创 伤trauma,温州医学院附属第二医院温州医学院第二临床医学院外 科,定 义,创伤（trauma）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,一、创伤分类,1、按致伤原因区分：挫伤、挤压伤；擦伤、撕裂伤；火器伤；冲击伤。2、按受伤部位、组织器官区分3、按伤后皮肤是否完整区分4、按伤情轻重区分,创伤评分,院前指数（PHI）：是用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数。每项又分为3或4个级别，4个参数得分之和即为PHI。 创伤评分（TI）：通常根据创伤部位、损伤方式及循环、意识、呼吸状态等因素得出不同的分值，将这些分值相加，7分以下为轻度伤，18分以上则为危重伤、多发伤。,二、创伤病理,（一）创伤的局部反应： 如局部软组织轻损伤（二）创伤的全身反应： 严重的创伤创伤的病理反应是一种保护性反应,二、创伤病理,创伤局部反应：创伤性炎症： 损伤组织产物、细菌毒素、炎症介质、细胞因子；纤维蛋白、中性粒细胞、单核巨噬细胞,：,创伤的全身性反应：1、体温反应；2、神经内分泌系统的变化：下丘脑-垂体轴、交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管加压素-醛固酮；3、代谢变化：分解代谢增加；4、免疫功能变化：应激性内源性皮质激素降低中性粒细胞、巨噬细胞的功能，儿茶酚胺影响淋巴细胞的功能。,二、创伤病理,创伤的并发症：1.感染2.休克3.脂肪栓塞综合征4.应急性溃疡5.凝血功能障碍6.器官功能障碍,二、创伤病理,三、创伤的修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损的组织。理想的创伤修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。完全修复和不完全修复,组织修复过程,1、局部炎症反应阶段：纤维蛋白充填，止血和封闭创面，可减轻损伤。2、细胞增生和肉芽组织生成：成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，肉芽组织转变成纤维组织，架接于断裂的组织之间，基质沉积，伤口趋向愈合。,3、组织塑形阶段：随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。包括胶原纤维交联、多余胶原降解、毛细血管网蜕变、水分减少等。,组织修复过程,（二）不利于创伤修复的因素,1、感染2、异物存留或失活组织过多3、血流循环障碍4、局部制动不够,5、全身性因素 营养不良 使用皮质激素等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制 免疫功能低下的疾病，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复过程。,（二）不利于创伤修复的因素,创伤愈合类型,组织修复以本来细胞为主，称为一期愈合或原发愈合，愈后功能良好。组织修复以纤维组织为主，称为二期愈合或瘢痕愈合，愈后功能不良。显然治疗创伤应争取一期愈合,医生，我受伤了,四、创伤的诊断,明确创伤的部位、性质、程度、全身病理改变以及并发症特别是内脏器官的损伤和程度为以上诊断要求，需一系列病史收集。,病史询问,1、致伤原因 常关系到创伤的病变。2、伤后症状、演变过程和急救经过。3、既往史 注意与诊治创伤有关的病史。,体格检查,1、全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤。2、根据病史或某处突出的体征，祥细检查。3、对于开放性损伤，必须仔细观查伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。,辅助检查,1、实验室检查2、穿刺和导管检查 胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、导尿管插入等。3、影像学检查 x线检查、CT、B超等。,检查创伤的注意事项,发现危重情况必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。,接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。因为有窒息、重度休克或深度昏迷等的病人已不能呼唤呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及时诊断。,检查创伤的注意事项,五、创伤的治疗,急救治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。较重和重症创伤应从现场急救开始。,急救注意事项：,抢救积极，但不慌乱，保持镇静，工作有序。现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。防止抢救中再次损伤。防止医源性损害。,重症创伤的急救,气道（Airway）初步处理 头部侧向，抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管。急症室处理 经口/鼻气管插管，气管切开或环甲膜切开。,呼吸（Breath）初步处理 口对口呼吸，呼吸面罩及手法加压给氧。急症室处理 气管插管接呼吸机支持呼吸。,循环（Circulation）初步处理 制止外出血；抬高下肢，抗休克裤使用；胸外心脏按压，静脉注射利多卡因/肾上腺素。急症室处理 输液、输血；强心剂注射，心电监测下电除颤，开胸心脏按压，药物除颤。,止血（Hemostasis）指压法、加压包扎、填塞法、止血带法上止血带需记录注意事项包扎（Bandaging）,固定骨关节损伤必须固定，固定要包括临近2个关节搬运背、夹、拖、抬、架,创伤的进一步治疗,判断伤情：确定手术与否等之类方案呼吸支持：循环支持：积极抗休克治疗镇静止痛等治疗：前提是不影响病情判断预防感染：支持治疗：水电解质平衡、营养等,颅脑伤初步处理 口咽通气管、给氧急症室处理 气管插管、给氧，脱水剂注射。进一步判断病情后手术治疗,重要器官损伤的急救,颈椎伤初步处理 颈部长短夹板/硬领固定急症室处理 颅骨钳牵引,重要器官损伤的急救,胸部伤开放性气胸伤口闭合；张力性气胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸壁固定；心包填塞穿刺抽血。急症室处理 心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋骨骨折使用骨牵引/气管插管接呼吸机。,重要器官损伤的急救,腹部伤初步处理 内脏脱出伤口覆盖