促进自然分娩的具体措施ppt课件.ppt

中国助产士联盟产科高端服务体系系列讲座公益课堂 减少医疗干预促进自然分娩 河北邯郸永年县妇幼保健院简介 我院是一所集保健 预防 医疗于一体的二甲妇幼保健院 现有职工210人 专业技术人员191人 其中高级职称8人 中级职称48人 设有内科 外科 儿科 妇产科及保健科 辅助科室有化验室 B超 CT室及放射科等 产科的年分娩量在9000左右 剖宫产率在15 以下 侧切率在10 以下 我们开展了无保护接生 自由体位 俯卧位 晚断脐及导乐陪伴分娩等 我院一角 我院促进自然分娩的具体措施 一无保护接生二自由体位待产 接产三导乐陪伴分娩四晚断脐五做好三早 母乳喂养 无保护接生新技术 2011年10月美籍华人范渊达教授亲临我院指导 2012年3月到北京参加了促进自然分娩无保护接生新技术专项培训 并参观了北京海淀妇幼保健院 北京上地医院 2012年4月开始开展了这项新技术 到现在已经一年零四个月 这一年多的实践证明了无保护接生技术确实是一项可行的值得推广的技术 第二产程五个成功秘诀 第一耐心 第二耐心 第三耐心 控制露头 顺胎势儿旋娩转出及速控度制 无保护的根本 耐心爱心细心 Descriptionofthesubcontents 医生助产士 给产妇充分的机会 Descriptionofthesubcontents 让分娩回归自然 以人为本 回归自然之一 自由体位待产 回归自然之二 管住你的手 拒绝手转胎头拒绝手扩宫口拒绝手扩阴道拒绝加腹压拒绝侧切减少催产素的使用 回归自然之三 思想统一 一定要取得产科主任的支持 医生 助产士思想统一 达成共识 回归自然之四 耐心 耐心 耐心 第一个耐心 掌握接产时机上台时间到底谁说了算 医生 助产士 接产时机 有没有这样的经历 早早上台 急于娩出 加腹压 胎心慢 剪侧切 阴道助产 新生儿窒息 产妇损伤 谁之过 回归自然之四 耐心 耐心 耐心 第二个耐心 管住你的侧切剪 剪不剪侧切到底谁说了算 医生 助产士 回归自然之四 耐心 耐心 耐心 第三个耐心 控制好胎头娩出速度 耐心等待孩子胎肩的娩出 无保护需要注意的问题 产妇 产妇的配合很重要 一定要做好宣教 指导产妇均匀用力 不要过猛用力 以免胎头过快娩出 无保护需要注意的问题 助产士 不要手扩阴道 你的手对会阴的损伤远远大于宝宝头的压迫 会阴损伤的检查 隐性的三度裂伤 部分断裂 提高技能 接产 缝合 增加培训 牛舌模拟缝合培训 无保护可能会出现的问题 会阴IIIIV度裂伤VS 会阴IIIIV度裂伤修补 那些与无保护无关的质疑 会增加会阴III IV度裂伤的发生率吗 答案是NO 常规保护接生也会有发生 但是无保护1年多来裂伤严重的只有一例 并没有因为无保护而增加III IV度裂伤的发生 无保护接生一年多来已经接了一千多例 最大的体会是侧切的少了 侧切率在5 以下 会阴裂伤程度轻了 最大的一个孩子体重是4600g 二胎的会阴完整 一个一胎正枕后4000g会阴完整 我们助产士接生更轻松 医护人员需要转变的 理念的转变 医护人员转变了才会带动孕产妇去变 环境的改变 让分娩的环境更温馨 更舒适 改变人们对产房的冰冷的感觉 服务的到位 环境改变了 服务更要改变 让孕产妇对分娩不再恐惧 不只是恐惧疼痛本身 还不恐惧医护人员的训斥 自由体位 俯卧位 2013年3月与海南医学院张宏玉教授合作开展了俯卧位在预防肩难产中作用的科研项目 7月23日 29日张教授亲临我院具体指导 更进一步促进了这项工作的开展 到现在我们俯卧位接产了50多例 其中体重在4000g以上的20例 4500g以上的2例且发生了肩难产 但均顺娩 无产伤 无窒息 无产后出血 导乐陪伴分娩 正常分娩与自然分娩产前准备产时措施 导乐陪伴分娩 今年3月我们参加了导乐班的专门培训 学到了导乐的基本方法 经过几个月的实践 确实体会到导乐陪伴在分娩过程中的作用 它在给予孕产妇精神支持的同时 加上各种非药物止痛的方法 可以加快产程 促进自然分娩 一正常分娩与自然分娩 正常分娩分娩自然发动 从分娩开始 整个分娩过程都保持低风险 没有合并症 妊娠37 42周 经头位自然分娩 分娩后产妇和婴儿状态良好 自然分娩是一种回归自然的理念 其目标是用尽可能少的干预 确保母亲和孩子的健康 在正常分娩中 如果没有确凿的理由不要去干扰这个自然过程 在临床实践中 很多高危妊娠的分娩过程是正常的 正常分娩中常用的措施分类 应予鼓励的 明显有益的临床措施应淘汰的 明显有害或无效的临床措施需进一步研究讨论的措施常用的不适当的措施 应予鼓励的 明显有益的临床措施 制定计划并评估产程中提供口服液体陪待产非药物方法缓解疼痛整个分娩过程保持自由体位和自由活动鼓励非仰卧位分娩使用WHO推荐的产程图支持早接触 早吸允 早开奶 应淘汰的 明显有害或无效的临床措施 常规的灌肠 剃除阴毛 常规输液常规仰卧位通过直肠检查宫口开大情况第二产程中过早的持续的向下用力和屏气 需进一步研究讨论的措施 第一产程常规早期人工破膜分娩期加腹压有关会阴保护的问题及胎头娩出时的处理第三产程常规使用催产素 常用的不适当的做法 分娩期间限制摄入食品和液体应用全身性药物镇痛硬膜外麻醉镇痛连续胎心监护接生者戴口罩帽子 穿无菌衣的作用重复或经常阴道检查 特别是由多个医护人员实施使用缩宫素加速产程探测到宫口开全就鼓励产妇向下用力在产妇和胎儿状况良好或分娩进展顺利的情况下 机械遵守第二产程的规定自由或常规使用会阴切开术 二产前准备 身体准备分娩知识准备分娩技巧准备精神心理准备 身体准备 均衡营养控制体重骨盆肌肉韧带锻炼纠正骨盆倾斜度以利于胎头入盆增加身体柔韧性 增加耐力 增强体质 分娩知识的准备 了解分娩过程掌握住院时机自我帮助的方法无痛分娩产后科学恢复新生儿最常见的问题集及处理方法 分娩技巧准备 加速产程的体位呼吸 放松技巧丈夫帮助抚触按摩的手法第二产程用力母乳喂养技巧 精神心理准备 对待怀孕分娩的积极态度如何接纳宫缩 迎接疼痛 对宫缩有充分的准备制定自己的分娩计划风险意识分娩情绪的管理 三产时措施 分娩发动的机理产时的医疗干预非药物镇痛的方法 分娩发动的机理 自古以来妇女分娩是由家人或另一个有生育经验的妇女陪伴照顾 自然分娩 但终因条件有限 往往会出现感染 大出血以及难产等 使产妇与新生儿的死亡率很高 随着科技的发展 抗生素的出现 消毒隔离 输血及剖宫产技术的形成 大大降低了孕产妇以及新生儿死亡率 但是 也就是随着这几项技术的兴起 从30年代起 西方国家开始普及住院分娩 加强消毒隔离后 待产室和产房严格的消毒隔离制度使产妇在产时与家人隔离 产时服务模式起了变化 产妇接触的只是忙碌的陌生的医务人员 待产室的陌生和孤独环境 得不到专人的持续的关心与照顾 加剧了产妇本身的紧张 焦虑以及恐惧 使人体内儿茶酚胺分泌增加 导致分娩困难和产程延长的情况增多 为了应对这些不利的情况 不少产科工作者探索采用多种医疗措施和积极处理来缩短产程 如 人工破膜 滴注缩宫素以加强宫缩 常规使用硬膜外麻醉来镇痛 常规用电子分娩监护仪监测胎儿宫内情况等 这些措施确实也起到了缩短产程的作用 但是工作量和费用的增加 手术产率亦增高 有些干预措施还对母婴安全和健康带来一定不良影响 80年代产时医疗干预增多和剖宫产率上升已成为一种世界性的倾向 一个足月的健康婴儿的出生依赖于妊娠期一系列有序的生物学事件 其中重要的是 1成功的种植2母体生理适应性改变以接受胎儿这样的同种异体移植物 并且满足他的营养 代谢和生理需求3胎儿器官系统的正常生长和功能发育 以满足子宫外生存的需要4恰当的出生时机 即出生时 胎儿足够成熟以致能独立在子宫外存活 随着时代的进步 医学的发展 越来越多的产科工作者关注女性分娩过程 寻找适合自然分娩的各种措施 要想找到最适合自然分娩的措施 就要求我们首先要了解分娩发动的机理 分娩发动的机理 中枢神经机制对分娩发动的影响胎儿对分娩的启动起着决定性的作用母体内分泌对分娩发动的影响 中枢神经机制对分娩发动的影响 很早以前医学界就意识到分娩是母体神经反射活动 其反射中枢在脊髓 若脊髓受到损坏 分娩就困难 相反 切断脊髓或使子宫与反射中枢断绝联系并不能阻止分娩 说明神经系统对母蓄分娩并不是完全必要的 但对分娩过程具有调节作用 首先胎儿前置部分进入产道 对于宫颈 阴道产生刺激 然后引起神经冲动 这种冲动信号必经由下丘脑传导到垂体后叶 使它释放出催产素对子宫产生影响 这种引起垂体后叶反射性分泌 也可能是生殖道的机械性刺激引起的 由此发生正常分娩 实验 电刺激发情的母兔垂体后叶 能引起子宫痉挛性收缩 而对于休情期或假妊娠的母兔用电刺激其垂体后叶 结果并不引起收缩 给妊娠足月的母兔进行全身麻醉 再注射催产素 或电刺激视上体 垂体素 结果仍能引起阵痛 并发生腹压 排乳和产出胎儿 由此可见 分娩是在神经和激素的共同影响下进行的 我们在临床上 很多的分娩发动都发生在夜间 这是因为夜间光线及干扰较少 中枢神经容易接受子宫及软产道发来的冲动信号 这也说明外界因素可以通过神经对分娩发生作用 胎儿对分娩的启动起着决定性的作用 胎儿的下丘脑 垂体 肾上腺轴 对于启动分娩起着决定性的作用 有人发现 如果胚胎脑垂体没有发育 或者对子宫内胚胎进行垂体 肾 肝脾切除 妊娠就可被无限制地延长 另一实验表明 将合成的肾上腺皮质激素或地塞米松滴注羊胚胎后能诱发分娩 一般认为 胎儿发育成熟后 其中枢神经系统通过下丘脑使垂体前叶分泌促肾上腺皮质素 并使它作用于胎儿的肾上腺皮质 使之分泌皮质素 并通过胎儿血液循环到达胎盘 皮质素进入胎盘后改变胎盘内相应的酶活性 这样就使母体在分娩前2 3天胎盘和血液中的孕酮水平急速下降 而且雌激素水平急速上升 这两种变化则诱发胎盘与子宫大量合成前列腺素 并在催产素的作用下启动分娩 母体内分泌对分娩发动的影响 母体分泌的激素有 前列腺素孕酮雌激素催产素松弛素内啡肽 母体内分泌对分娩发动的影响 前列腺素在分娩中前列腺素至少产生三种作用 一是对妊娠黄体有强烈的溶解作用 以消除孕酮对雌激素的抑制 二是对子宫肌有直接的刺激作用使其发生收缩 三是刺激垂体后叶释放催产素 孕酮能够抑制子宫肌的收缩 这种抑制作用一旦被解除 就会成为调动分娩发生的一种重要诱因 雌激素在妊娠期 胎盘新产生的雌激素刺激子宫肌肉的生长 为提高子宫肌肉的收缩能力创造了条件 到妊娠末期 胎盘产生雌激素会逐渐增加 使子宫 阴道 外阴和骨盆韧带变为松弛 直至分娩前 或分娩开始达到最高峰 在分娩时 雌激素能增强子宫肌肉的自发性收缩 母体内分泌对分娩发动的影响 催产素作为一种肌肉的促进剂 能使子宫发生强烈收缩 它对分娩起着重要作用 尤其对分娩晚期和分娩后胎盘部位的止血是十分重要的 在母体妊娠的最后阶段 孕酮分泌下降 雌激素分泌增多 可刺激垂体后叶释放催产素 以启动分娩 并促使子宫颈扩张 与此同时 胎囊和胎儿的前置部分对子宫颈和阴道产生的刺激能反射地垂体后叶释放出大量的催产素 以导致胎儿产出 如果母体在分娩过程中受到外界惊吓刺激 催产素的释放受到肾上腺素的抑制 使子宫不能正常进行收缩而会发生难产 松弛素能使母体在妊娠末期的骨盆结构及子宫颈发生松弛现象 以利于胎儿顺利娩出 内啡肽是一种让人感觉快乐的激素 会产生兴奋 愉快感和依赖感 同时内啡肽是一种压力激素 在强迫和疼痛的情况下释放出来 充当止痛剂 在分娩时 当疼痛水平很高时 就会释放内啡肽 通过抑制催产的释放来减轻子宫收缩 缓解疼痛 产时的医疗干预 人工催产素的使用麻醉止痛药的应用硬膜外麻醉剖宫产术早期的母婴分离 人工催产素的使用 人体中的催产素是以脉冲式的方式释放 而人工合成的催产素目前达不到这种状态 这就引起了功能上的差别 首先 人工合成催产素引起的宫缩和产妇的自然宫缩不同 而这些差别可以引起流向胎儿的血液减少 人工合成的催产素可以使宫缩更强 间隔更短 甚至发生强直性宫缩 这些因素都会影响到胎儿在宫缩期间的缺血和缺氧 其次 人工合成的与天然生成的不能交叉使用 当人工合成的催产素以注射或点滴的方式进入产妇体内的时候 其起作用的过程并不和爱的激素一样起作用 甚至会影响到产妇自身的催产素系列 使用人工催产素 人体本身对过度刺激的反应 产妇子宫的感受器的数量是下降的 这就意味着在分娩过程中使用人工催产素介入的产妇在产后出血的风险会增高 因为她自身分泌的释放催产素以收缩子宫来阻止出血的临界值会因为感应器数量的降低受到影响 麻醉止痛药的应用 麻醉止痛药如杜冷丁等 这些止痛药的应用可能引起女性分娩中内啡肽的减少 以及脑垂体的催产素分泌减少 从而导致产程的延长 硬膜外麻醉 无痛分娩会抑制内啡肽分泌 催产素水平下降 而且孩子娩出时出现的催产素高峰也会受到抑制 可能是因为分娩女性下阴道的引起催产素高峰的伸张感受器变得麻木导致 因此无痛分娩女性会错过分娩最后那阵强大的收缩力 这一收缩可以使她快速 轻易地产下婴儿 然后她必须自己用力 往往要克服重力的作用 使之得以补偿 这就是为什么无痛分娩时分娩的第二阶段时间会延长 并且还要借助于产钳 无痛分娩还会抑制儿茶酚胺的释放 它的减少在分娩的第一阶段受压力的时候可能是有利的 然而 在孩子快要生下时 儿茶酚胺水平下降就会抑制胎儿排出反射 也会延长第二阶段的时间 无痛分娩还会影响到前列腺素分泌 前列腺素在分娩时的水平升高 会增强子宫收缩 加速分娩 无痛分娩时前列腺素分泌降低 进而延长分娩时间 通过硬膜外麻醉给药的药物会迅速进入母亲血液 并直接以同等的有时甚至效力更大的水平流向婴儿 有些药物倾向于进入婴儿的大脑 几乎所有的药物在脐带剪断后 要花更长的时间才能从婴儿未发育成熟的身体系统中排除出去 比如 布比卡因的半排出期 要使血液中的水平减少50 成年人需要2 7个小时 而一个新生儿则要花费大约8个小时 并且大量研究表明 无痛分娩中生育出来的婴儿可能会有微妙的神经行为缺陷 干扰母乳喂养 剖宫产术 剖宫产术出生的婴儿呼吸困难的风险加大 剖宫产生育母亲需要的努力很短或不需要努力 催产素 内啡肽 儿茶酚胺以及催乳素高峰也是没有的 早期的母婴分离 即便是在无任何干扰的环境里 对婴儿来说 从第一个小时到第二个小时一直被抱在母亲的怀里 因为各种原因在现实中都很难做到 然而从激素调节的角度 这段时间是特殊的 而且对母婴来讲是不会再来的 在这期间各种激素包括催产素 泌乳素以及内啡肽和儿茶酚胺激素会再次出现分泌高峰 一出生的那段时间儿茶酚胺水平高 婴儿可以提高警惕 增强活力 强化母乳喂养启蒙 第一个小时里 母亲催产素水平高能加强母亲乳房和大脑的响应能力 激活 母体电路 调动本能育儿行为 这一时间内啡肽水平高 增加母婴愉悦和舒适 最佳的催乳素分泌水平对更长期的乳汁产出十分重要 所有这些荷尔蒙系统通过一出生时母亲与婴儿皮肤与皮肤的接触得以强化 这样可以减少婴儿哭闹和压力 保持新生儿体温 提高生理适应性和成熟性 对母亲来说 皮肤与皮肤的早接触会加强早期乳汁分泌 减少产后出血 产后两小时的母婴分离所带来的负面影响 在以后的生活中是没有办法可以补偿的了的 产程中减轻疼痛的方法 硬膜外麻醉非药物止痛法 非药物止痛方法 冷敷 热敷 水疗 触摸与按摩 指压 针灸 持续性分娩支持 心理安慰措施 黄豆袋 香薰按摩 导乐球 音乐与冥想 拉玛则呼吸法等 呼吸放松技巧 廓清式呼吸 胸式呼吸 浅而慢加速呼吸 浅的呼吸 向下屏气用力 哈气运动 自由体位与运动 侧卧位 侧卧位弓箭步 半卧位 垂直坐位 支撑式前倾坐位 手膝位 开放式膝胸卧位 闭合式膝胸卧位 不对称式直立位 蹲位 支撑式蹲位 半蹲位 低蹲位 夸张截石位 仰卧位 拉绳 母体运动 骨盆摆动 弓箭步 步行或爬楼梯 慢舞 腹部抚摸 腹部托起 骨盆按压 其他有节律的运动 绿色分娩快乐分娩 通过以上一系列的措施使孕妇放松 进而机体通过激素内分泌的协调作用 分泌更多有利于产程进展 减轻疼痛的内源性激素 使宫缩增强 产程加速 分娩结局达到最佳 让那种痛苦不堪的分娩经历变为快乐美好的回忆 真正实现痛并快乐着 让分娩自然化 我们了解了分娩是母体和胎儿共同协同作用的结果 那么对于那些延期妊娠的我们可以采取非药物的方法来诱导宫缩如 爱的行动 亲吻 拥抱和爱爱 精液含有天然催产药物 按摩合谷和三阴交 精油按摩足底的子宫穴 刺激乳头等 在产程中也可以用各种非药物方法加强宫缩 如按摩穴位等 产后做好三早可以加强宫缩 减少出血 让分娩狂喜化自然化 分娩在本质上是极度兴奋的 它是一种爱的行动 每一种出生对母亲和婴儿来说都是独特的 然而 我们也有相同的女性生理和同样精密的分娩荷尔蒙组合 分娩女性利用自己的荷尔蒙蓝图 为自己和婴儿使生育的体验和安全性达到最佳化 正常女性的自然分娩包括一系列复杂而又完美的调和在一起的过程 任何干扰都会使这样一种完美的特性逊色 对旁观者唯一的要求是 要遵守零医药的第一规则 并对这一令人敬畏的过程表示尊敬 不要破坏 我们能做的最好的方法就是相信我们的本能 与我们生育的身体一道 选择能提高我们无干扰分娩和狂喜分娩可能性的护理模式 自由体位 纠正枕后位的体位 实施自由体位具备的条件 导乐车 导乐球 各产程常规 第一产程减少干预 给予支持 第二产程产妇自主的用力 自由体位待产 自由体位无保护接生 第三产程等待胎盘自然剥离娩出 第四产程产后2小时观察 第一产程减少干预 给予支持 1初产妇宫口开大4cm且伴有规律宫缩者 经产妇有规律宫缩者宫口开大3cm 或胎膜破裂有规律宫缩者 由病房转入待产室交给产房人员 产房专人给予密切观察 观察产程由一名有经验的人员专门负责 一人对多人 具体做法 1 胎心观察 每1 2小时听诊胎心1次 每次至少听诊1分钟 宫缩后立即听取 2 阴道检查 根据胎心位置的变化了解胎头下降程度 判断胎方位 少做阴道检查 第一产程阴道检查次数一般不要超过3次 观察产程的人员首次接诊孕妇后做一次阴道检查 了解孕妇的产道 宫口开大情况 是否破膜 胎先露的高低以及胎儿大小等 4小时后 如果根据产妇行为不能判断宫口是否开全 可进行一次阴道检查 3 支持性护理 鼓励孕妇自由活动 进食水 给予支持包括精神支持和减痛 方法有热敷 冷敷 黄豆袋热敷按摩 香薰按摩 呼吸拉玛泽减痛法 分娩球 水疗等 4 少干预 严格掌握催产素静滴和人工破膜的指征 拒绝手扩宫口 拒绝手扩阴道 拒绝手转胎头等 5 及时记录 陪产人员要注意了解孕妇的一般情况 包括家庭状况等 仔细观察孕妇的情绪 做好第一产程的指导工作 并做好病历记录 第二产程产妇自主的用力 自由体位待产 自由体位无保护接生 1 产妇自主的用力 宫口开全后给产妇一个喘息的机会 等产妇有自发性用力意向时才指导产妇向下屏气用力 2 自由体位待产 体位可以采取半卧位 侧卧位 俯卧位 蹲位等要根据产妇的意愿 选择自由体位 减少平卧位 3 自由体位接产 初产妇胎头拨露2 3cm时 碘伏消毒外阴 上台准备接生 可在普通产床 也可在分娩支持工具上接产 采取非平卧位的自由体位 侧卧 俯卧 坐位 也可选择站立位 无保护接生法 在宫缩间歇期慢慢娩出胎头 一定要控制好胎头娩出速度 减少会阴裂伤 等待娩肩 胎头娩出后清理口鼻粘液和羊水 自然复位 切忌强行复位 等一个宫缩再顺势慢慢娩胎肩 胎腹及胎体 切忌强行娩肩 胎儿娩出后再次清理口鼻粘液和羊水 擦干全身 无菌中单保暖置于母亲两腿间 脐带搏动停止后置新生儿于母亲胸腹部进行母婴皮肤早接触 时间不少于30分钟 等待胎盘娩出后碘伏消毒婴儿端脐带 剪断结扎 脐带留置4 5cm 残端用碘伏消毒 不包扎 也可以先进行早吸吮再处理脐带 等待胎盘娩出的时间可以检查软产道 缝合伤口 完成早吸吮后可进行新生儿查体和记录病历 严格掌握会阴侧切 胎吸 产钳助产指征 坚决拒绝加腹压 第三产程等待胎盘自然剥离娩出 有胎盘剥离征象时 轻轻牵拉脐带助胎盘娩出 当胎盘娩出至阴道口时 接产者用双手捧住胎盘 向一个方向旋转并轻轻向外牵拉 协助胎盘胎膜完整剥离娩出 检查胎盘胎膜的完整性和是否有血管断端 轻柔的按摩子宫 记录出血量 必要时肌注缩宫素10U 检查软产道 缝合裂伤 完毕常规肛查 切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉子宫或牵拉脐带以免引起胎盘部分剥离而致出血或拉断脐带 甚至造成子宫内翻 如果超过30分钟胎盘未自行娩出 常规阴道检查 判断有无胎盘滞留 按相关常规处理 第四产程产后2小时观察 认真观察产妇生命体征 子宫收缩 宫底高度和阴道出血情况 并做好记录 倾听产妇主诉 给产妇服用热饮料或粥类 注意保暖 注意膀胱是否充盈 及时排尿 产后1小时内每15分钟按摩子宫一次 1小时后每30分钟按摩一次 如有出血多者积极查找出血原因 增加观察次数并及时处理 产后2小时在产房观察期间母婴尽量不要分离 继续做好三早 并进行母乳喂养知识及产后康复操的宣教 2小时后没有异常情况送产妇回休养室 并与产后爱婴区护理人员作好交接 包括母亲情况和新生儿情况 各产程常规 以