大血管外科插管

大血管外科的方法学：,主动脉的解剖和病理生理手术方式和材料的选择插管和体外循环的选择止血技术和神经系统保护,大血管外科插管和体外循环的选择,目的和要求,符合生理，保障全身灌注干净的手术野和充裕的手术时间满足神经系统和重要脏器的保护插管操作和体外循环管理简便,动脉插管的部位：,股（髂）动脉插管右腋动脉插管左颈总动脉插管人工血管（分叉）插管,股（髂）动脉插管应用：,主动脉根部瘤升主动脉瘤（未累及弓部）胸降主动脉瘤III型夹层动脉瘤,右腋动脉插管的应用：,I、II夹层动脉瘤（累及）主动脉弓部的动脉瘤,右腋动脉插管,左颈总动脉插管的应用：,部分或全弓置换的临时辅助年龄大、高血压、动脉硬化头臂血管起源异常,人工血管（分叉）插管的应用：,全弓置换时，恢复下半身循环胸（腹）主动脉置换时， 恢复上半身循环、肋间和腹腔血管供血,静脉插管的部位和应用：,右房 主动脉根部、升主动脉、弓部或全主动脉替换上、下腔静脉 以上手术，合并心内手术（如MV，ASD，VSD等）股（髂）静脉 胸（腹）主动脉置换、升弓部二次手术等,左心引流的选择：,右上肺静脉-左心室主肺动脉-右心室左心耳-左房心尖-左心室,体外循环方式的选择：,非体外循环（全弓置换、部分胸降主动脉瘤）血液回收+股动脉短阵回输 （部分不累及弓部的胸降主动脉瘤、III型夹层）股动脉-股静脉转流术 （部分不累及弓部的胸降主动脉瘤、III型夹层）常规低温体外循环 （主动脉根部、升主动脉替换）深低温停体外循环+选择性脑部灌注 （全弓替换+象鼻技术或全主动脉替换）深低温停体外循环 （累及弓部的胸降主动脉瘤、III型夹层）,插管和体外循环选择的原则：,主动脉病变的类型、病理和部位主动脉病变累及（弓部）的范围外科技术和心理承受能力体外循环方式越简单， 对外科技术要求越高，风险越大过度的体外循环方式， 对病人的生理干扰大，危险增加,止血技术和原则,止血的目的和原则：,大出血手术死亡的最主要的原因 也是发生术后并发症的主要原因积极预防和处理是手术成功的关键 以手术操作引起最常见， 偶可由凝血异常所致,止血的技术1：,术前了解有无凝血机制障碍术前准备血小板和凝血因子等首次足量鱼精蛋白中和（1.51） 复温充分，术后用变温毯保温术引流液连续3h3ml/kg体重时， 应积极开胸探查止血,止血的技术2：,单纯升主动脉替换术，主动脉近、远端切口完全离断，与人工血管直接行端端吻合，针距不宜过小，要均匀，不要加衬毡片或心包条等；主动脉根部替换术，若冠状动脉开口明显移位，可行冠状动脉开口与人工血管直接吻合，以便于将根部包裹与右房作分流；若冠状动脉开口移位不明显，可行Carborl手术，以便于吻合口的止血。,止血的技术3：,术毕，首先检查吻合口有无明显的出血，可用4-0 Prolene缝合主动脉壁外膜和人工血管止血；主动脉根部替换近端吻合口出血，可用瘤壁包裹人工血管与与右房作分流；无明显出血时，用纱布包裹压迫吻合口，首次用足量鱼精蛋白中和肝素（1.51），一般渗血即可停止，否则，用牛心包、自体心包或瘤壁包裹吻合口。,止血的技术4：,尽量少游离升主动脉瘤与周围组织的粘连，以免遗留广泛的创面，引起较多的渗血，或损伤临近的组织。选择合适的插管部位和体外循环技术，可以满意地显露手术野，保证充分的操作时间，是预防出血的基础。选用质量好的进口人工血管或带瓣人工血管组件，人工血管的直径要与病人正常主动脉口径或主动脉瓣环直径相匹配。,止血的技术5：,当二次手术或巨大的升主动脉瘤紧贴胸骨后，甚至与胸骨粘连时，应采用摇摆锯；必要时先全身肝素化，股动