急救护理学 第四章 重症监护.ppt

第四章 重症监护 重症监护 ICU IntensiveCareUnit 它是集中收治可逆行危重病例 进行全面系统的检查 准确细致的监测和护理 及时精确的治疗 以最大限度地保证病人的生命安全 并有效地提高抢救成功率的医疗单元 ICU的三要素 三集中 是重症监护医学的实践基地 它是由受到专门训练的医护人员 利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位 第一节重症监护病房 ICU 的组织 与管理 一 ICU的设置 一 ICU模式ICU模式主要根据医院模式和条件决定 可分为一下几种 综合ICU 独立的临床业务科室 收治各科的危重病人 期抢救水平代表医院的最高水平 专科ICU 专门收治某个专科的危重病人 如心内ICU CCU 新生儿ICU NICU 呼吸内科ICU RICU 等 部分综合ICU 介于专科和综合之间 由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU 如外科 内科 麻醉科ICU等 目前 国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主 二 ICU规模 1 床位 一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数1 2 发达国家为5 10 一般以8 12张较为经济合算 每张面积 20 以25 为宜 室温20 22 湿度50 60 成大急救 ICU单间病房的设置 德国一家ICU的病床配置 2 中心监护站设置原则 位置在所有病床中央地区3 人员编制 目前国内外尚无统一规定 一般综合性ICU要求医生 床位 1 5 2 1护士 床位 3 4 1 4 ICU装备 常用监测设备 多功能生命体征监测仪 呼吸功能监测装置 血气分析仪 血流动力学监测设备 血氧饱和度监测仪 心电图机等 影像学设备包括床边X线机和超声设备 治疗设备 输液泵 注射泵 呼吸机 心脏除颤仪器 临时心脏起搏器 主动脉内球囊反搏装置 血液净化装置 麻醉机等 除颤仪 除颤器的应用 电量200 360W S 不宜超过4次电极板放置位置右胸骨旁锁骨下方 心底 左乳头外侧 心尖 二ICU的管理1 ICU的基本功能 转运过程中生命支持 对各种检验结果做出快速反应 持续性生命体征监测和有创血流动力学监测 心肺复苏 呼吸道管理及氧疗 心脏临时性起搏 掌握各种检测技术操作 进行肠外静脉营养支持的能力 对各个脏器较长时间支持的能力 二 ICU的管理 规章制度执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工作的基本保障 如各级医务人员岗位责任制 出室入室 转送病人制度 查房制度 交接班制度 消毒隔离制度 探视制度 观察记录制度 设备的使用 维修 保养制度等 二 ICU的管理 组织管理ICU实行院长领导的科主任负责制 科主任负责科内全面工作 定期查房组织会诊和主持抢救任务医生的配备模式 固定与抢救相结合护士长负责监护室的管理工作护理队伍是ICU的主体 二 ICU的管理 提倡团结协作精神ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神 包括护理队伍内部 医疗队伍内部 医护之间及其他临床科室 辅助科室之间能够团结协作 做到配合默契 在转送 抢救病人时各部门工作能及时到位 配合有序 三 ICU的感染控制 ICU是医院内感染的高发区 细菌耐药比普通病房更为普遍 原因 病人病情重 病种复杂 感染的病人相对较为集中 病人机体免疫力降低 易感性增加 侵入性操作技术大量用于诊断和治疗 常住细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株等 消毒隔离制度 ICU感染控制措施 清洁室内卫生 隔离病人 引流液和分泌物常规 细菌培养 合理使用抗生素 加强口腔护理 严格更衣 换鞋 限制人员出入 勤洗手 保持创面 穿刺和插管部位无菌 一次性医疗护理用品 气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止 第二节ICU病人的收治程序 对象与治疗原则 ICU病人来源和收治程序 ICU病人收治程序 病人的转出 做好病人家属的工作 医嘱的执行 护理评估 病人的交接 床单位准备 一 ICU病人收治程序与对象 收治对象1 创伤 休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2 心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者3 严重的多发性复合伤病人4 物理 化学等因素导致的危急病症 如中毒 溺水 触电 虫咬伤和中暑者 一 ICU病人收治程序与对象 收治对象5 有严重并发症的如心肌梗死 严重的心律失常 急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人6 术后重病人或者年龄较大 术后易发生意外的高危病人7 严重水 电解质 渗透压和酸碱失衡病人8 严重代谢障碍性疾病9 各类大出血 突然昏迷 抽搐和呼吸衰竭等 一 ICU病人收治程序与对象 引起各系统器官功能不全的支持者10 脏器移植术后需要加强护理者 ICU病人的治疗原则 第三节 监护内容及分级 一 监护内容 按照应用的顺序 监护内容依次为 心率 心电图 动脉血压 体温 脉搏 动脉血氧饱和度 中心静脉压 血常规 血浆电解质 动脉血气 肝肾功能 肺毛细血管楔压 心排血量等项目 监护级别 BlockDiagram 二 监护分级 监测的分级是人为划分的 监测项目应根据具体情况而随时变化 尤其是重症病人 病情变化快 监测的项目应随时调整 不可一成不变 危重病病人常涉及许多器官功能但主要是呼吸和循环功能 因此 对呼吸和循环功能的监测更为重要 常用重症监护技术 第四节 常用重症监护技术 一 体温监护1 正常人体温一般波动不超过1 口腔舌下温度 36 3 37 2 腋下温度 36 37 直肠温度 36 5 37 5 第四节 常用重症监护技术 2 测温部位 1 直肠温度 接近中心体温 恒定 常用2 食管温度 咽喉部或食管下端3 鼻咽温度 间接了解脑部温度4 鼓膜温度 与脑温非常接近5 口腔和腋下温度 口温高于腋下0 3 0 5摄氏度6 皮肤与中心温度差 皮肤温度探头置于大腿内侧 中心温度探头置于后鼻孔或直肠内 距肛门10cm 第四节 常用重症监护技术 3 异常体温可分为发热和体温降低两种体温降低 1 浅低温32 35 2 中低温 25 31 9 3 深低温 24 9 病情十分危重 循环衰竭 抵抗力极度下降 第四节 常用重症监护技术 发热分度及热型 按发热高低 口腔温度可分为1 低热 37 4 38 2 中度发热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 第四节 常用重症监护技术 热型将在不同时间测得的发热病人的体温数值分别记录在体温单上 并将各体温数值点连接起来的体温曲线 常见的热型稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热和不规则热等 二 呼吸系统功能监护 作用1 诊断呼吸功能的损害程度2 指导呼吸治疗的实施 调整或撤离 1 呼吸运动的观察 1 呼吸频率正常成人 10 20次 min小儿随着年龄增大 频率降低新生儿40次 分 1岁25次 分呼吸频率的增快或减慢 提示可能发生呼吸功能障碍 呼吸形态 胸式 腹式 男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 2 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸蝉鸣性呼吸鼾音呼吸点头呼吸潮式呼吸 异常呼吸类型 哮喘性呼吸 发生在哮喘 肺气肿及其他喉部以下有阻塞者 其呼气期较吸气期延长 并带有哮鸣 紧促式呼吸 呼吸运动急促而带有弹性 多见于胸膜炎 胸腔肿瘤 肋骨骨折 胸背部剧烈扭转 颈胸椎疾病引起的疼痛者 临床观察 深浅不规则呼吸常以深浅不规则的方式进行呼吸 多见于周围循环衰竭 脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失 深大呼吸 常见于糖尿病昏迷 尿毒症酸中毒浅快呼吸 常见于呼吸肌麻痹 胸膜 胸壁疾患 剧烈运动后也会增加呼吸深度 叹息式呼吸 见于神经质 过度疲劳等病人 有时见于周围循环衰竭 蝉鸣性呼吸 吸气时发生高调啼鸣声 可因会厌部发生部分阻塞 空气吸入困难所致 三凹 征 吸气时 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间及腹上部软组织内陷 点头呼吸 吸气时 下颏向上移动 呼气时重返原位 类似点头状 多见于垂危病人 原因 胸锁乳突肌收缩鼾声呼吸 呼吸期间可闻及大水泡音 原因 上气道中大量分泌物潴留 常见与昏迷或咳嗽反射无力者 陈 施氏呼吸 潮氏呼吸 由浅慢渐变为深快 再由深快变为浅慢 之后一段呼吸暂停 再开始又一次如上呼吸 每一周期大约30 70s 表明呼吸衰竭濒临死亡 常见于严重的充血性心力衰竭 肾功能不全 药物过量 颅内压增高等 间断呼吸又称毕奥氏呼吸 表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 其特点是有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间断一个短时间后 随即又开始呼吸 如此反复交替 多在呼吸停止前出现 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员 二 呼吸功能测定 1 肺容量的监测1 潮气量 VT 在平静呼吸时 每次吸入或呼出的气量 正常值 5 7ml kg2 肺活量 VC 最大吸气后所呼出的气体量 正常值 30 80ml kg机械通气的指证之一 VC 15ml kg 3 功能残气量 FRC 定义平静呼气后 肺内残留的气体量 可以衡量肺泡是否通气过度 正常成人比值为 20 30 作用气体缓冲 使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定 2 肺通气功能测定A 每分钟通气量 VE 静息状态下 每分钟呼出或吸入的气量是潮气量联合呼吸频率乘积 正常值 男6 6L min女4 2L minB 每分钟肺泡通气量 VA 静息状态下 每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量 正常值 70ml sVA VT VD RR 最大通气量 MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量 检测方法 让病人在15秒内做最大最快深呼吸 用肺量计监测 正常值 男性104L m 女82 5L m 时间肺活量 TVC 用力呼气量 FEV 深吸气后用最快的速度 最大的气力呼气 所能呼出的全部气量 FEV 是指FEV占VC的百分比 常用来表示呼气率FEV1 0 FEV1 VC 1秒率 88 FEV2 0 96 FEV3 0 99 FEV1 0 FEV1 VC意义最大 3 气道阻力监测呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸 是呼吸道阻塞的一个有价值的早期指标 4 脉搏血氧饱和度监测现被称为第五生命体征监测 能够无创 持续经皮监测血氧饱和度 5 呼吸末二氧化碳监测 6 动脉血气和酸碱监测血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段 而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道 又可称为原发死亡的主要原因之一 包括 血液酸碱度 动脉血二氧化碳分压 动脉血氧分压 动脉氧饱和度 AB SB BE BB AG 二氧化碳总量 血液酸碱度 pH 正常值7 35 7 45 平均7 40 静脉血比动脉血低0 03人体耐受极限 最低PH为6 90最高为7 70pH抢救范围 6 8 7 8临床意义 判断酸碱失衡pH 7 35失代偿性酸中毒或酸血症pH 7 45失代偿性碱中毒或碱血症 动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值 35 45mmHg 平均40mmHg临床意义 1 判断肺泡通气量 PaCO2降低表示通气过度2 判断酸碱失衡呼酸时原发性升高 呼碱是原发性降低3 诊断呼吸衰竭的必备条件 型呼吸衰竭时 降低或者正常 pH增高或者正常 型呼吸衰竭时 PaCO2升高 50mmHg 动脉血氧分压PaO2 正常值 90 100mmHg 随着年龄增大而降低 但是不低于70mmHg PaO2 103 年龄 岁 0 42 3 5mmHg临床意义1 衡量有无缺氧及缺氧的程度轻度缺氧 90 60mmHg 中度缺氧 60 40mmHg 重度缺氧 40 20mmHg 2 诊断呼吸衰竭诊断标准海平面 760mmHg大气压 休息状态 吸室内空气 测得的PaO2小于60mmHg 伴或不伴PaCO2升高 并排除右向左分流 肺V A漏 即可诊断 动脉氧饱和度SaO2 正常值为96 100 100 实际HCO3 AB 正常值为25mmol L 3mmol L标准HCO3 SB PaCO2为40mmHg 温度为37 血红蛋白100 饱和 动脉血中HCO3 的含量正常值 25mmol L 3mmol L临床意义 升高为代碱 降低为代酸 AB SB为正值为高碳酸血症 为CO2储溜 AB SB为负值为低碳酸血症 为CO2呼出过多 碱剩余 BE 标准状态下 PaCO2为40mmHg 温度为37 血红蛋白100 饱和 将每升血液中pH滴定到7 40时所需要的酸或者碱的mmol数 若所需是酸 BE正值 正常值 3mmol L 平均为0 临床意义BE正值增大 是代碱 BE负值增大 代酸 碱储备 BB 血浆中具有缓冲作用的负离子总量 正常值45 55mmol L临床意义 升高为代碱或者呼酸代偿血浆阴离子间隙 AG 正常值12 2mmol L临床意义 大于16mmol L提示AG型代酸 7 酸碱失衡的判断方法六步法 第一步评价PH值第二步评价换气状态第三步评价代谢过程第四步判断原发还是继发 分清单纯还是混合第五步评价氧合状态第六步作出结论 评价PH值 PH 7 35 失代偿性酸中毒PH 7 45 失代偿性碱中毒PH7 35 7 45可能为三种情况1 正常 无酸碱失衡2 代偿了的酸碱紊乱3 互相抵消的酸碱紊乱 评价换气状态 PaCO2 6kPa 45mmHg 通气不足 呼酸PaCO2 4 67kPa 35mmHg 通气过度 呼碱 评价代谢过程 AB SB BE值来判断若原发性 HCO3 升高 则代碱若原发性 HCO3 降低 则代酸 判断原发还是继发 单纯还是混合 A首先结合病因 临床表现 治疗药物判断其次从PaCO2 HCO3 变化判断1 无代偿 仅一项发生变化2 部分代偿 两者均异常 PH异常3 完全代偿 两者均异常 但是PH正常PH7 35 7 40原发性酸中毒代偿性碱中毒PH7 40 7 45原发性碱中毒代偿性酸中毒 B注意PaCO2 HCO3 呈相反变化 必定有混合性酸碱平衡紊乱1 PaCO2升高 HCO3 降低 则呼酸加代酸2 PaCO2降低 HCO3 升高 则呼碱加代碱 CPH值 7 25 考虑呼酸加代酸PaCO2 8kPa PH值 7 40 考虑呼酸加代碱 PaCO2 10kPa PH值正常 考虑呼酸代碱判断三重混合性酸碱平衡紊乱 需要结合AG值 判断氧和状态 PO2正常值80 100mmHg轻度低氧血症PO2 60 80mmHg SaO291 96 中度低氧血症PO2 40 60mmHg SaO275 91 重度低氧血症PO2 40mmHg以下 SaO2 75 做出判断 包括代偿程度 原发异常和氧和状态例 部分代偿性呼酸伴中度低氧血症 实际病例的血气诊断例1 肺部感染 pH7 290 PaCO260 3mmHgBE 0 5mmol L AB28 2mmol L SO289 5 PO263 8mmHg表示急性呼吸性酸中毒 轻度缺氧 例2 胸外科术后 pH7 627 PaCO217 9mmHg BE1mmol L AB18mmol L表示急性呼吸性碱中毒 例3慢性呼吸衰竭机械通气后pH7 649PaCO226mmHg BE10mmol LAB27 7mmol LSO2100 PO2276 8mmHg表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒 呼吸功能监测内容 血流动力学监测是反映心脏 血管 血液 组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标 为临床患者的观察与治疗提供数字依据 是重症监测技术的重要手段 分类 分为无创伤和有创伤二大类 适应症 各种危重患者包括 HR BP 动脉血压 CVP 肺动脉压和CO的监测 三 循环系统功能监护 三 循环系统功能监护 心率监测血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心输出量监测心电图监测 三 循环系统功能监护 一 心率监测1 正常值 60 100次 分2 临床意义 1 判断心输出量心率过高过低都会引起心输出量降低 心输出量 每搏输出量 心率进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 2 求算休克指数 HR SBP正常值 0 5 1 提示失血量20 30 1 提示30 50 3 估计心肌耗氧量心率 收缩压反映心肌耗氧情况正常值 12000 三 循环系统功能监护 二 动脉压监测1 影响血压的因素心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性和血液粘稠度等5个方面2 测量方法无创 袖套测压和自动化无创动脉测压 有创 动脉穿刺插管直接测量 是一种有创伤性的测量方法 它可以反映每一心动周期内的收缩压 舒张压和平均压 经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析 电解质变化 是ICU常用监测血压方法 动脉穿刺常用部位 桡动脉股动脉 足背动脉 3 血压监测的临床意义SBP 克服各脏器的临界关闭压DBP 维持冠状动脉灌注压MAP 反映脏器组织灌注MAP DBP 1 3 SBP DBP 正常值60 100mmHg 受SBP和DBP双重影响 1 使病人维持一种适合于具体病情的血压 2 使心脏做功最小 而又获得能满足机体代谢需要的心输出量 3 保证心脑等重要脏器的血液灌注 有创血压监测 循环监测 三 循环系统功能监护 三 中心静脉压监测1 概念指胸腔内上 下腔静脉的压力 2 正常值及临床意义5 12cmH2O15 20cmH2O 右心功能不良 中心静脉压与血压同时监测其动态变化 更有意义 引起CVP变化的常见原因 补液试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全 三 循环系统功能监护 三 中心静脉压监测3 适应症 1 各类大中型手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术 2 各种类型的休克 3 脱水 失血和血容量不足 4 右心功能不全 5 大量静脉输血 输液 三 循环系统功能监护 三 中心静脉压监测4 注意事项 1 判断导管插入上 下腔静脉或右心房无误 2 将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线 3 确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血 空气 管道无扭曲等 4 测压时确保静脉内导管通畅无阻 5 加强管理 严格无菌操作 三 循环系统功能监护 三 中心静脉压监测5 影响CVP的因素 1 病理因素 2 神经因素 交感神经兴奋 3 药物因素 4 麻醉插管和机械通气 5 其他 如缺氧 肺血管收缩 肺动脉高压 肺水肿等 三 循环系统功能监护 三 中心静脉压监测6 并发症及防治 1 感染 2 出血和血肿 3 其他 气胸 血胸 气栓 血栓 神经和淋巴结损伤等 颈穿 锁穿 CVP监测 左锁骨下静脉置管 循环监测 CVP监测 三 循环系统功能监护 四 肺动脉压监测1 基本原理左心室舒张末期 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 二尖瓣开放 这样肺动脉瓣与主动脉瓣之间形成密闭内腔 如果肺血管正常 左心室舒张末压近似等于肺动脉压 左心室舒张末压可代表左心室前负荷 故监测肺动脉压可近似监测左心功能 肺动脉压监测 漂浮导管应用 将漂浮导管 Swan Ganz 经静脉 如右颈内 股静脉 上腔或下腔静脉 右房 右室 肺动脉主干 左或右肺动脉分支 肺小动脉 即肺动脉插管 pulmonaryarterialcatheter PAC 通过该导管可测CVP RAP RVP PASP PADP PAP及PAWP pulmonaryarterialwedgepressure 又称PCWP 漂浮导管应用 漂浮导管应用 三 循环系统功能监护 四 肺动脉压监测2 适应症 1 急性左心衰竭病人 2 血流动力学极不稳定的病人 3 急性心肌梗死 4 施行各类大手术的高危病人 5 区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿 三 循环系统功能监护 四 肺动脉压监测4 临床意义 1 评估左右心室功能 2 指导治疗 3 选择最佳的PEEP 机械通气呼气末正压 4 通过压力波形分析 可帮助确定漂浮导管位置 三 循环系统功能监护 四 肺动脉压监测3 防治并发症 1 心率失常 2 气囊破裂 3 血栓形成和栓塞 4 肺栓塞 5 导管扭曲 打结或损伤心内结构和导管折断 6 肺出血和肺动脉破裂 7 感染 三 循环系统功能监护 五 心输出量监测1 临床意义 反映心泵功能2 测定方法 有创 无创3 临床意义了解心泵功能 并绘制心功能曲线 判断心脏功能与前后负荷的关系 以及正确地进行心血管治疗 有助于心力衰竭和低排综合征的诊断 处理和估计预后 CO由心率 前负荷 后负荷及心肌收缩性等因素决定 三 循环系统功能监护 六 心电图监测1 应用范围心电图主要反映心脏激动的电活动 对各种类型的心律失常有独特的诊断价值 诊断心梗的最可靠方法 ST段弓背向上抬高2 临床意义及时发现和识别心率失常 心肌缺血或心肌梗死 监测电解质改变 观察起搏器的功能 六 心电图监测3 监测方法 1 心电检测仪的种类心电监护系统 动态心电图监测仪 遥控心电图监测仪 2 心电导联连接及其选择 红黄绿 棕黑紫 综合 导联 左锁骨中点下缘 右锁骨中下缘综合 导联CM导联 1 一般监测1 意识意识障碍 指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动 意识 感觉 运动 受损引起 按照表现由轻到重分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 四 中枢神经系统功能监护 1 谵妄状态 临床上表现为意识模糊 定力丧失 感觉错乱出现幻觉或错觉 躁动不安和言语混乱等 常由感染 中毒引起 2 去皮质综合征 能无意识地睁闭眼 3 无动性缄默症 睁眼昏迷 4 闭锁综合征 意识清醒 六 颅内压监测 概念 颅内压是颅脑内容物对颅腔产生的压力 正常为5 15mmHg 0 7 2 0kpa 颅内压监测 有利于了解脑脊液的压力 以指导临床救治 植入法原理 颅骨钻孔 开颅手术 压力传感器植入脑膜外腔 压力信号转换为电信号 信号处理 信号放大 监护仪显示ICP压力数据和波形 连续记录 及时 动态观察ICP变化 2 颅内压监护硬膜外监护硬膜下监护脑室内插管监护蛛网膜下腔插管监护 颅内压监测 正常值 0 7 2 0kPa 5 15mmHg 升高 脑水肿 脑积水 血管瘤 恶性高血压 占位轻度增高 2 0 2 7kPa 15 20mmHg 中度增高 2 7 5 3kPa 20 40mmHg 重度增高 5 3kPa 40mmHg 降低 腰穿 引流 外漏 脱水 休克等 影响颅内压的因素 脑脊液量动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压血压其他 颅内压的监测 脑电图监测脑血流图监测 五 肾功能监护 1 尿量2 肾浓缩稀释功能3 血清尿素氮4 血清肌酐5 尿 血渗透压比值6 内生肌酐清除率7 酚红排泄率 肾功能监护 监测目的了解肾损害程度 借以制定治疗方案 复查肾功能 观察其动态变化 估计预后 监测内容尿量异常尿液异常实验室检查 五 肾功能监护 一 尿量尿量变化是肾功能改变的最直接的指标 2500ml 24h少尿 400ml 24h或 17ml h无尿 1