脊柱侧弯的矫形器治疗.ppt

2020 3 28 脊柱侧弯的矫形器治疗 2020 3 28 一 脊柱侧弯畸形 2020 3 28 1 脊柱整体性脊柱是由24块椎骨 1块骶骨 1块尾骨 23块椎间盘 关节和韧带构成 中央有椎孔连成的椎管 脊髓通过其中 脊神经通过两侧的椎间孔 胸廓 由12个胸椎 12对肋骨 1个胸骨和他们之间的连接共同构成 它具有一定的弹性和活动性 支持和保护胸腹器官 参与呼吸 正常的脊柱正侧位 2020 3 28 2 脊柱侧弯的定义脊柱侧弯 Scoliosis 是指脊柱在额状面内的偏离枕骨中点至骶骨棘连线的弯曲畸形 通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少 脊柱侧弯可由多种疾病引起 其中80 以上为特发性脊柱侧凸 特发性是指目前发病原因还未明确 它好发于青少年 国内外发病率统计在2 4 之间 女性尤其多见 女 男比例约为8 1 特发性脊柱侧凸常在青春发育前期发病 在整个青春发育期快速进展至青春发育期结束 到成年期 20岁以后 进展变慢或停止进展 到50岁以后 由于退变等原因又会出现较快速的进展 2020 3 28 2020 3 28 脊柱侧弯的分类 结构性脊柱侧弯 内在变化 非可逆 原因明确的侧凸神经系统疾病 脑瘫 脊髓空洞症 儿麻 如不根治必须终生佩带 无法复原 肌肉病变 进行性肌萎缩 肌营养不足 要解决病根 先天性脊柱侧弯 如先天性半椎体 楔型椎 蝴蝶椎 椎体融合 肋骨融合骨骼发育异常所造成的等 如果年龄不大 则需要手术后用矫形器固定外伤后引起侧弯 脊柱骨折 胸部手术 烧伤间质性畸形 类风湿性脊柱炎 先天性多发性关节挛缩症刺激现象 脊髓瘤代谢引起侧弯 骨质疏松等 年龄较大者 中老年妇女 椎体变形不对称 不光是驼背 如果是侧弯 必须要采用硬性材料制作矫形器 如果不做矫形器 由于激素分泌流失 可能会引起截瘫 特发性脊柱侧凸 病因尚不十分清楚 目前有 神经肌肉学说 脊柱结构学说 内分泌学说 姿势平衡学说 遗传学说发育前如果没有得到有效控制以及矫正 经过两个发育高峰 侧弯会很明显 预后效果 2020 3 28 脊柱侧弯的分类 非结构性脊柱侧弯无内在变化 亦称功能性脊柱侧凸症 有可逆性 查明原因可以矫正 姿势性脊柱侧凸 轻 卧床消失 代偿性 下肢不等长 骨盆发育不对称 疼痛性 腰间盘脱出 2020 3 28 二 症状和体征 1 临床症状轻度脊柱侧弯并不引起任何症状 但可在洗澡时被父母发现脊柱或胸廓畸形而就诊 初诊的脊柱侧凸都以背部畸形为主要症状 特别表现为站立时姿态不对称 如双肩不等高 一侧肩胛骨向后突出 前胸不对称等病程长久 可自觉腰背酸胀不适 容易疲劳 劳动能力减退 畸形严重者可继发胸廓旋转畸形 上身倾斜 胸廓下沉 躯干缩短 引起胸 腹腔脏器功能障碍 出现气短 心悸 消化不良 食欲不振等症状 神经根也可因受牵拉或压迫而产生神经根疼痛等症状 甚至脊髓受压而引起脊髓麻痹 2020 3 28 2 体征站立位检查可发现脊椎向一侧或双侧侧凸 伴发胸廓变形 脊柱凸侧胸后壁隆起呈剃刀背畸形 弯腰时最明显 凸侧胸前壁凹陷 凹侧胸后壁平坦 前胸隆起 脊柱凹侧肋缘与髂骨翼距离缩短 骨盆向脊柱凸侧倾斜 脊柱凸侧肩胛骨抬高 双肩倾斜 少数侧弯畸形严重者 可有运动 感觉功能障碍 甚至发生不同程度的瘫痪 如为先天性脊柱侧弯 侧弯部皮肤可见生长毛发 色素痣或脂肪瘤等 检查时应作悬吊或牵拉试验 观察脊柱畸形有无减轻 以估计畸形僵硬程度 测量身高和坐高 以便与治疗后比较 2020 3 28 3 X线摄片检查 1 Cobb S角度测量 首先在正位片上定出侧凸的上下端椎 这二个椎体是整个弯曲中最为倾斜的 通常呈旋转中立位 沿上终椎的上终板和下终椎的下终板各画一直线 并引两条与其各自垂直的直线 二线夹角即为侧凸的Cobb氏角Risser Ferguson法 上 下终椎的中点与顶椎中点连线的交角 顶椎 侧弯的中部 椎体变形最大 椎体旋转最明显 倾斜角度最小上下终椎 侧弯上下部 椎体变形最小 椎体旋转最小 倾斜最大 2020 3 28 Bending test 目的 用于检查结构性或代偿性侧弯 从而决定矫形器的制作 方法 Xrays1 让患者向左侧尽量侧弯2 让患者向右侧尽量侧弯结论1 代偿性的侧弯在弯曲实验中可以完全伸直2 结构性的侧弯在弯曲中可部分变直 2020 3 28 椎体旋转度的测量 2 椎体旋转度的测量 根据正位 线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系 将其分为 度 度为椎弓根对称 度为凸侧椎弓根移向中线 但未超出第 格 凹侧椎弓根变小 度为凸侧椎弓根已移至第二格 凹侧椎弓根消失 度为凸侧椎弓根移至中央 凹侧椎弓根消失 度凸侧椎弓根超越中线 靠近凹侧 病例中必须要提及 2020 3 28 3 骨骼发育度 Risser 的估计 骨骼成熟度在评估脊柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要 常用髂骨骨骺来估计 即Risser征 可将髂嵴分成4等分 骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴 骨骺移动25 为 度 50 为 度 75 为 度 移动到髂后上嵴为 度 骨骺与髂骨融合为 度 此时骨骼发育停止 2020 3 28 楔型椎的判断 单个椎体上下缘之间的夹角大于五度 说明椎体发生楔型变 即楔型椎 2020 3 28 脊柱裂 SpinaBifida 一种先天性脊柱发育畸形 新生儿发病率约为1 1 000神经管先天闭合障碍 棘突及椎板缺如 椎管向背侧开放者最为常见常常伴有下肢弛缓性瘫痪和膀胱 肛门括约肌功能障碍 2020 3 28 King 型King 型King 型King 型King 型King分型示意图 2020 3 28 手术治疗 经非手术治疗后畸形仍继续发展 其主弯角大于Cobb角40 45 者 应尽早手术矫正 一般应在10 12岁以上尽早进行手术 成年期 18岁以上 的脊柱侧弯 一般畸形均十分僵硬 难以矫正 容易发生并发症 手术选择要慎重 10岁以前的病儿一般不急于作脊柱融合术 10岁以下侧弯超过40 者 可考虑做皮下放置Harrington器械 不做脊柱融合术 每6个月撑开1次 一直维持到做脊柱融合术为止 对先天性脊柱侧弯 尤其是半椎体或单侧椎体分节不全者 多数主张在5岁前行脊柱融合术 以防侧弯畸形迅速恶化 2020 3 28 非手术治疗 对于Cobb氏角度在10 20 以内的特发性脊柱侧弯 需要接受矫形体操等方法的治疗 对于侧弯角度大于15 20 的患者 经脊柱外科医生诊断排除手术治疗适应证的脊柱侧弯应及时接受矫形器等非手术方法的治疗 非手术治疗方法还适应于手术治疗前的保护和控制 对于年龄较小的患者 可以借助体疗和矫形器延缓手术时机 选择最佳手术年龄 2020 3 28 体操 治疗矫正脊柱侧突的体操也叫作医疗体操 几十年来 体操疗法一直是纠正脊柱侧突的辅助方法之一 国际上得到区域性认可的侧弯体疗体系种类较多 广义而言 体操疗法包含患者自主的脊柱练习 体育运动和体疗医士辅助下的被动肌肉锻炼和姿势练习 治疗的原则是将凹侧的肌肉被动拉伸 使凸侧的肌肉收缩有力 对于接受矫形器治疗的患者 体操疗法是必要的辅助疗法 可以防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性的改变 2020 3 28 电刺激 电刺激疗法是采用体表电刺激器产生的50 70mA的电脉冲 刺激脊柱凸侧脊柱旁肌肉 或者刺激凸侧肋间肌 腰肌 使凸侧肌肉收缩 提供矫正侧突的肌力 改善脊柱的平衡条件 该疗法被应用于轻度至中度的发育期青少年脊柱侧突患者 需要配合穿戴侧突矫形器治疗 关于独立采用电刺激治疗侧突的多数研究表明 该疗法没有疗效 2020 3 28 牵引疗法 牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重 或使侧凸得到一定程度的改善 牵引疗法 目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备 使手术达到最大限度地矫正 防止手术一次性地牵张 避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生 牵引的方法很多 如颈牵引 斜台颈牵引 颈 骨盆套牵引 头颅 骨盆环牵引 卧位反悬吊牵引等 2020 3 28 矫形器治疗脊柱侧弯a 20 45度之间的脊柱侧弯 婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸 偶尔40 60度之间也可用支具 b 骨骼发育未成熟的患儿早期 其中重要的指征是椎体软骨骨骺闭合的状况以及Risser征 同时结合月经史 乳房发育等情况 c 节段长的弯曲 支具治疗效果佳 d 整个治疗过程是一项团队工作 需要病人 病人家属 医生 物理治疗师和技术人员的共同努力e 每天穿戴22小时以上h 配合矫正体操 体育锻炼i 随着生长或矫正进度 需要更换矫形器j 定期复查 2020 3 28 矫形器治疗的注意事项 对传戴支具的患者应重点检查支具对于患者是否合适 一般以支具与皮肤之间空隙小于一指为宜 骨盆也应当得到充分的固定 但是要注意的是骨性突起部位应避免受压 患者穿戴支具后可有5 10天的调整期 在这段时间内应将支具上的搭扣逐渐系紧 并延长穿戴22小时 应拍摄穿戴支具时的站立位X片 可显示原发和继发畸形的初步纠正情况和压垫的位置 每天可将支具取下1 2小时从事体育活动和功能锻炼以及洗澡等 如患者穿戴支具后无明显不适或畸形的明显加重 支具的全天穿戴一般应持续到骨骼的发育成熟 2020 3 28 矫形器治疗脊柱侧弯禁忌症 病理原因出现矫形器使用禁忌的情况是很少的 但临床上可能由于其它原因导致治疗过程终止 矫正失败 作为矫形器使用的禁忌症略作介绍 1 皮肤 躯干皮肤的炎症 过敏反应 皮肤对矫形器材料的过敏反应 以及因为其它疾病导致皮肤或肌肉软组织不能耐受压力 不能用矫形器治疗 2 患者心理 患者在主观意识上不接受矫形器治疗 甚至抵制矫形器装配3 侧突特征 弯曲僵硬 或者弯曲节段长度小 导致矫正效果差 肋骨隆起状况相对严重 侧突发展迅速 治疗效果差 也可以作为矫形器禁忌证4 生理 患者身体肥胖 往往不利于矫正压力发挥作用 矫正效果差 皮肤麻痹与感觉丧失会导致患者无法有效避免压力可能产生的皮肤伤害 难以施加压力 5侧弯病理 先天性的脊柱侧突等往往需要手术治疗 矫形器尽管能防止侧突加剧 但延误了手术较佳的年龄是不当的 6 环境 患者生活的环境也是制约矫形器应用的因素 例如地处偏僻不能接受经常性检查和更换可能造成矫形器严重不适配 气候炎热潮湿导致患者难以坚持穿戴矫形器 等等 2020 3 28 矫形器三点矫正力系统 2020 3 28 在以下几部分的矫正原理肩部胸椎腰椎骨盆 一般情况下的畸形在额状面上的弯曲在脊柱上的扭转旋转 2020 3 28 2020 3 28 矫形器停用计划 髂嵴骨化以后 Risser指数达到4 5 17 19岁 取下矫形器后4小时摄x片 如Cobb角无变化 穿戴时间减至20小时 4月后在去除矫形器8小时后复查无变化 减至16小时 再过3 4月后在去除矫形器12小时后复查无变化 减至12小时 再过3月复查 在去除矫形器24小时后复查仍无变化 可以停止使用矫形器 观察期内若侧弯加重则需要恢复22小时穿戴矫形器 2020 3 28 常用脊柱侧凸矫形器的选用 2020 3 28 婴幼儿脊柱侧弯矫正带 2020 3 28 密尔沃基侧弯矫形器 Milwaukeebrace Blount 和Moe 1945 发明 具有良好的牵引矫正力和侧方矫正力 特点 颌托与下颌有1cm距离主动式矫正目前多用于高位的脊柱侧凸 T6以上 高度可调整缺点 限制日常生活较多外观差 病孩的心理障碍 密尔沃基 Milwaukee 矫形器 2020 3 28 波士顿 Boston 式矫形器 波士顿式 BostonType 脊柱侧突矫形器是波士顿的哈巴德大学儿童医院的霍尔 Hall 等人 在密尔沃基矫形器的设计原理和方法的基础上开发的形式 基本原理 额状位三点力 水平面三点力 轴向牵引力适应症 T7以下 适用于腰椎侧弯特点 半成品有多种型号可选择相应部位加压垫 2020 3 28 斯塔格纳拉 Stagnara 脊柱侧弯矫形器 法国里昂整形外科医生斯塔格纳拉 Stagnara 设计的斯塔格纳拉矫形器 Stagnara corset 也叫作里昂型矫形器 Lyon typebrace 适用于50度以内的胸腰椎和中高胸段侧突 其典型的结构是采用合金支条和可调节的压垫连接件 2020 3 28 CBW矫形器 Cheneau Boston Wiesbadencorset CBW矫形器 Cheneau Boston Wiesbadencorset 是根据色努矫形器改良型的矫形器形式 临床上也使用得较多 该形式结合了波士顿矫形器和色努式矫形器的原理 后侧开口 适应于45度以内的腰椎和最高点低于胸10 Th10 的胸腰段侧突 2020 3 28 Sporlastik矫形器 采用较简洁的支条 搭扣组合而成 是新近发展的一种形式 该矫形器的三点矫正力比较小 适应于侧突程度轻的患者 尽管该形式在欧洲的应用不广泛 但它针对提高活动性 舒适性的设计目地 简要的外观 对于侧弯矫形器的改进是具有参考和借鉴价值的 2020 3 28 大阪医大 OMC 式脊柱侧弯矫形器 大阪医大式脊柱侧弯矫形器 OsakaMedicalCollegetype简称OMC式矫形器 是大阪医科大学的矫形人员开发的 这种形式是基于波士顿矫形器形式 在胸椎弯曲凹侧的上部安装胸椎压垫 thoraciepad 利用搭扣带的牵拉连接 提供矫正胸椎弯曲的上位矫正力 2020 3 28 色努式矫形器是法国色努博士于七十年代开发的侧突矫形器形式 在近三十年来得到广泛的应