神经外科护理体格检查.ppt

神经外科护理体格检查 课程内容 护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求 定义 护理体格检查是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 其目的是收集患者有关健康的正确资料 基本方法 视诊 眼观触诊 手感叩诊 1 直接 间接听诊嗅诊 体检注意事项 以病人为中心 关心体贴病人 防止交叉感染 仪表端庄 举止大方 态度诚恳 站在检查者右侧检查前先作自我介绍 并说明检查的目的和要求 取得配合 全身检查力求达到全面 系统 规范 重点 正确 按一定的顺序进行 从头至脚 如病情需要也可调整顺序 注意相邻部位的比较 对病人的配合表示感谢 一 护理体检前准备 护理人员自身准备用物准备 治疗车 治疗盘 体温计 血压计 棉签 手电筒 压舌板 听诊器 叩诊锤 钝头竹签 弯盘 记录用纸 笔 环境准备 光线适宜 温暖 安静病人准备 二 护理体检内容 1 一般情况生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 体型 匀称型 瘦长型 矮胖型营养状况意识状态 嗜睡 意识模糊 谵忘 昏睡 昏迷面容与表情 急性 慢性 贫血 肝病 肾病 苦笑等面容体位 自主 被动 强迫步态 蹒跚 佝偻病 醉酒 小脑病变慌张 震颤麻痹 剪刀 脑性瘫痪 2 皮肤 颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着温度 湿度 弹性 检查部位 手背或上臂内侧 皮疹 压疮 皮下出血 小于2mm 瘀点 3 5mm 紫癜 大于5mm 瘀斑蜘蛛痣 水肿 3 浅表淋巴结检查 检查方法 视诊 触诊 示 中 环三指并拢 其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查 检查顺序 耳前 耳后 枕部 颌下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 注意 淋巴结的数目 大小 质地 活动度 局部有无粘连 眼眼睑 有无浮肿 结膜 有无充血 苍白 出血点 巩膜 有无黄染 眼球 有无突出 下陷 瞳孔 形状 大小 对光反射 包括直接对光反射和间接对光反射 正常 3 4mm 4 头面部 口腔 口唇 颜色 有无疱疹 口角糜烂或歪斜 口腔粘膜 注意颜色 有无出血点 溃疡及真菌感染 牙齿 注意有无龋齿 残根 缺齿和义齿 牙龈注意颜色 有无肿胀 溢脓 溃疡及出血 舌 注意舌质和舌苔 咽和扁桃体 注意颜色 对称性 有无充血 肿胀 分泌物及扁桃体大小 肿大分3度 1度 不超过咽腭弓 2度 超过咽腭弓 3度 达到或超过咽后壁中线 颈部 颈部的外形与运动 颈部血管 包括颈静脉怒张和颈动脉搏动 甲状腺的视诊 触诊 1 双手触诊法 2 单手触诊法 气管位置 触摸胸部常用骨性标志 胸骨角 腹上角 肩胛下角 肋脊角等 胸廓外形 正常人胸廓两侧大致对称 成人胸廓前后径较左右径短 两者的比例约为 1 1 5 5 胸部 肺和胸膜视诊呼吸运动类型 呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成 正常女性的呼吸以肋间肌运动为主 为胸式呼吸 男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主 为腹式呼吸 实际上两种呼吸运动不同程度同时存在 呼吸的频率 正常 16 18次节律 潮式 间停 叹气样等深度听诊听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 罗音 语音共振 胸膜摩擦音 听诊顺序 自上而下 从前胸到侧胸再到背部 同时上下 左右对称部位进行对比 心脏听诊内容 心率 心律 6 心血管系统检查 腹部分区 九分法 由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区 7 消化道系统检查 视诊腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁皮肤 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向 听诊肠鸣音 听半分种 汇报每钟肠鸣音的次数 正常肠鸣音大约4 5次 分钟 肠鸣音达10次 每分钟以上 但音调不特别高亢 称肠鸣音活跃 胃肠炎 如次数增多且肠鸣音响亮 高亢甚至叮当声或金属音 称肠鸣音亢进 机械性肠梗阻 触诊腹壁紧张度 压痛 反跳痛 腹部肿块 肝脏触诊 脾脏触诊 胆囊触诊及膀胱触诊 肝脏触诊 单手触诊法 检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方 4指并拢 掌指关节伸直 示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行 与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊 患者深呼吸时 腹壁隆起 触诊的手随腹壁抬起 并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏 如此反复进行 自下而上逐渐触向肋缘 直到触及肝肋缘为止 以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶 双手触诊法 检查者右手位置同单手法 同时将左手手掌置于患者右腰部 将肝脏向上托起 拇指置于右季肋部 限制右下胸扩张 以增加膈肌下移的幅度 进而使吸气时下移的肝脏更易被触及 双手触诊法 8 神经系统检查 感觉功能检查 1 浅感觉检查 包括皮肤及粘膜的痛觉 温度及触觉 2 深感觉检查 是测度深部组织的感觉 如关节觉 运动功能检查 有无运动失调 平衡功能 1 随意运动与肌力 有无偏瘫 截瘫 运动障碍面瘫等 肌力 0 5级0级 完全瘫痪 级 仅见肌肉收缩 无肢体运动 级 肢体可平行移动 但不能抬起 级 肢体能抬离平面 但不能拮抗阻力 级 能拮抗阻力运动 但肌力有不同程度的减弱 级 正常肌力2 肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度 3 不随意运动 震颤 舞蹈样运动 手足徐动4 共济失调 指鼻试验 指指试验等 神经反射检查 浅反射 深反射 病理反射及脑膜刺激症1 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射 角膜反射 检查时嘱被检查者向内上方注视 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜 腹壁反射 检查时嘱病人仰卧 两下肢稍屈以使腹壁放松 然后用钝头竹签按上 中 下三个部位轻划腹壁皮肤 2 深反射肱二头肌反射 检查者以左手扶托患者屈曲的肘部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后用叩诊锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂快速屈 膝腱反射 坐位检查时 小腿完全松弛 自然下垂 卧位时 检查者用左手在腘窝处托起两下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱 正常反应为小腿伸展 肱二头肌反射 膝腱反射 2 病理反射巴彬斯基征 嘱评估对象仰卧 髋及膝关节伸直 检查者手持评估者踝部 用棉签杆由后向前划足底外侧 由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧 正常为足跖屈曲 即阴性 阳性反应为拇趾缓缓背伸 其他四趾呈扇形展开 奥本海姆征 检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性反应同巴彬斯基征 3 脑膜刺激征颈项强直嘱评估对象仰卧 以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力 布鲁金斯基征嘱评估对象仰卧 下肢自然伸直 检查者一手托患者枕部 一手置于评估对象胸前 然后使其头部前屈 阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 克匿格氏征嘱评估对象仰卧 先将一侧髋关节屈成直角 膝关节也在近乎直角状态 再用手抬高患者小腿 正常人膝关节可伸达135 以上 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛 意识 1 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 2 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅难作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 3 昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分三度 浅昏迷 随意活动消失 对疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸多无明显改变 可伴谵妄或躁动 深昏迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 全身肌肉松弛 去大脑强直等 谵忘 意识模糊 定向丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱 GCS评分 运动能力语言能力睁眼能力 运动能力 6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲 去皮层状态 2分异常伸展 去脑状态 1分无反应 语言能力 5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词 不适当的 2分只能发音1分不能发音 睁眼能力 4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分