上肢周围神经损伤完整版本.ppt

上肢周围神经损伤康复 LOGO Contents 神经损伤的表现与评定 手的解剖 上肢神经 臂丛神经 肌皮神经 桡神经 尺神经 正中神经 臂丛神经上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配臂丛 C5 8及T1组成神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干 上干 C5 6中干 C7下干 C8 T1 1 臂丛神经根形成干以前有四个分支 斜角肌肌支和颈长肌肌支 膈神经 胸长神经 肩胛背神经 2 臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前 后股之前有两条分支 锁骨下肌支 肩胛上神经 3 臂丛神经束部的分支 1 从外侧束发出的分支 胸前外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧头 3 从后束发出的分支 肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经 2 从内侧束发出的分支 胸前内侧神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 尺神经 正中神经 有两支肌支 皮支 肌支 支配除肱桡肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌 在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一 二蚓状肌 皮支 支配手掌桡侧2 3的皮肤 桡侧三个半指的掌面皮肤 以及其背面中节和远节的皮肤 正中神经损伤可致 运动障碍 前臂不能旋前 屈腕力减弱 拇指 食指及中指不能屈曲 拇指不能做对掌动作 感觉障碍 上述皮肤分布区感觉障碍 尤以拇 食 中指远节关节最为明显 肌肉萎缩 鱼际肌萎缩 手常变平坦称为 猿手 尺神经 尺神经手背支 尺神经掌支 尺神经掌支 支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 深支支配小鱼际肌 拇收肌 全部骨间肌及第三 四蚓状肌 浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤 尺神经手背支 分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤 第3 4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤 尺神经损伤后可致 运动障碍 屈腕力减弱 拇指不能内收 其它各指不能内收与外展 环指与小指末节不能屈曲 感觉障碍 尺神经分布区感觉迟钝 而小鱼际及小指感觉丧失 肌肉萎缩 小鱼际平坦 由于骨间肌及蚓状肌萎缩 掌骨间隙出现深沟 各掌指关节过度后伸 第4 5指的指间关节屈曲 表现为 爪形手 浅支 在肱桡肌深面 伴桡动脉下行 至前臂中 下1 3交界处转向手背 分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤 深支 较粗 主要为肌支 桡神经肌支 支配肱三头肌 肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌 桡神经皮支 分布于臂 前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤 肱骨干骨折易伤及桡神经 运动障碍 不能伸腕和伸指 拇指不能外展 前臂旋后功能减弱 感觉障碍 前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝 虎口 区皮肤感觉丧失 抬前臂时 由于伸肌瘫痪及重力作用 出现 垂腕征 桡神经 桡神经浅支与桡神经深支 神经损伤绝对分布区 正中神经局限于示指 中指末节皮肤尺神经局限于小指桡神经局限于虎口背侧一小块区域 手部神经 手前臂运动及感觉主要由尺神经 桡神经和正中神经支配 尺神经支配 桡神经支配 正中神经支配 损伤后功能障碍 尺神经损伤 爪形手 clawhand 畸形桡神经损伤 垂腕 wristdrop 畸形正中神经 猿手 monkey shand 畸形中枢神经损伤 枪型手 感觉功能功能障碍 猿手 爪型手 垂腕 枪型手 损伤原因与特点 周围神经损伤的临床诊治一 周围神经损伤的分类1 Seddon神经损伤类型 1943 1 神经失用神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断 神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复 2 轴突断裂轴突在鞘内发生断裂 神经鞘膜完整 远段神经纤维发生退行性变 神经功能可自行恢复 3 神经断裂神经束或神经干完全断裂 或断裂间隙有瘢痕组织充填 手术缝接后神经可完全或部分恢复功能 损伤原因与特点 二 Sunderland分类 1968 1 第一度损伤暂时性神经传导功能中断 神经纤维的连续性保持完整 不出现Wallerian变性 功能可于3 4周内很快地获得完全恢复 2 第二度损伤轴突中断 但结构保持完整 出现wallerian变性 不损伤神经内膜管的完整性 出现神经暂时性传导功能障碍 神经支配区感觉消失 运动肌麻痹 萎缩 可自行恢复 预后良好 轴突每日以1 2mm的再生速度向远瑞生长 损伤原因与特点 3 第三度损伤轴突断裂 发生Wallerian变性 神经内膜管遭到损伤 不完整 神经束的连续性仍保持完整 可自行恢复 但神经纤维数量有所减少 导致功能上并不能完全恢复 4 第四度损伤神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂 神经外膜亦受到破坏 但神经干的连续性保持完整 Wallerian变性 再生轴突受阻 或走上 迷路 只有很少的轴突能到达神经末梢区域 形成有用的连接 需要进行手术 切除瘢痕段神经 进行神经修复 损伤原因与特点 5 第五度损伤整个神经干完全断裂 断裂两端完全分离 或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连 支配的运动肌 感觉神经和交感神经功能丧失 需通过手术修复 损伤原因与特点 周围神经损伤常见的原因 1 切割伤 2 撕裂伤 3 火器伤 4 神经挤压伤外部压迫 石膏或夹板包扎过紧 神经被钝器直接打击止血带应用的时间过长 压力大过弹性绷带或外敷料包扎过紧昏迷 肢体长时间受躯体压迫内部压迫 骨折脱位引起神经受压 损伤原因与特点 5 神经牵拉伤肢体发生骨折脱位时 6 神经摩擦伤尺神经于肘部滑脱 尺神经反复摩擦导致创伤性尺神经炎的发生 7 医源性损伤大动脉出血结扎时 误将伴行的神经一同结扎在腰椎间盘突出症行手术治疗时 误伤神经根 损伤原因与特点 8 产伤难产时新生儿在产道中滞留时间过长 肢体受压在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤 9 电烧伤及放射烧伤 10 缺血性神经损伤 神经损伤的表现与诊断 神经损伤的临床表现 瘫痪 主动运动消失肌肉萎缩 出现畸形 一 运动功能障碍 局部麻木 刺痛感觉过敏 感觉减退 二 感觉功能障碍 神经损伤的表现与诊断 三 疼痛 最常见于周围神经的高位完全性损伤 无汗 光泽消失粗糙 皮肤破损 五 血管功能障碍 六 骨质疏松 四 皮肤营养性改变 灼性 刺激性神经痛 幻觉痛 血管的收缩及舒张能力减弱 神经损伤的表现与评定 神经损伤的评定 一 病史外伤史 注意易损伤的部位 询问有无障碍 二 特殊畸形观察周围神经完全损伤时 所支配的肌肉主动功能消失 肌张力消失并呈松弛状态 肌肉逐渐发生萎缩 与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用 使肢体呈现特有畸形 桡神经损伤 垂腕和垂指畸形尺神经损伤 爪形指畸形正中神经损伤 猿手畸形 三 运动评定徒手肌力检查 六级肌力 四 感觉评定周围神经损伤后 其分布区的触觉 痛觉 温度觉 振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退 在神经不全损伤的情况下 神经支配区的感觉 触觉 痛觉 温度觉 振动觉和两点辨别觉 丧失的程度不同 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同 1954英国医学研究会感觉神经功能评定 S0 神经支配区感觉完全丧失S1 深部痛觉存在S2 有一定的表浅痛觉和触觉S3 浅痛触觉存在 但有感觉过敏S4 浅痛触觉存在S5 除S3外 有两点辨别觉 7 11mm S6 感觉正常 两点辨别觉 6mm 实体觉存在 感觉检查包括 浅感觉 痛 温 触深感觉 关节位置 震动 压痛复合觉 数字识别 两点辨别 实体主观感觉异常 异常感觉 感觉倒错痛觉视觉模拟评分法 1 10级 5级影响睡眠 7级睡不着画一条线段取一点表示疼痛程度儿童评定画不同表情的卡通图片表情表示疼痛程度 五 自主性神经功能评定血管舒缩功能 出汗功能和营养性功能发生障碍 开始时 出现血管扩张 汗腺停止分泌 因而皮肤温度升高 潮红和干燥 两周后 血管发生收缩 皮温降低 皮肤变得苍白 营养性变化 皮肤变薄 皮纹变浅 光滑发亮 指甲增厚并出现纵形的嵴 弯曲和变脆 指腹变扁 由于皮脂分泌减少 皮肤干燥 粗糙 有时皮肤可出题水疱或溃疡 1 碘淀粉实验在检查部位涂抹2 5 的碘酒 干燥后铺上淀粉 若有汗液则变成蓝色 2 茚三酮试验将患手指腹压在茚三酮试纸上 出现蓝色指纹 则有汗液 六 神经干叩击试验 Tinel征 神经断裂后 其近侧断端出现再生的神经纤维 开始时无髓鞘 如神经未经修复 近端已形成假性神经瘤 叩击神经近侧断端 可出现其分布区放射性疼痛 称为TineL征阳性 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度 七 肌肉围度的评定 皮尺测量健手与患手对比 允许相差2CM用专用量杯排水对比健手与患手 允许相差2ML 八 手的灵活度活动度评定 九 周围神经电生理学评定 康复治疗 1 短期目标早期康复目标主要是及早消除炎症 水肿 促进神经再生 防止肢体发生挛缩畸形 恢复期康复目标是促进神经再生 恢复神经的正常功能 矫正畸形 2 长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能 恢复正常的日常生活和社会活动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高病人的生活质量 康复治疗 一 早期的康复 一 运动疗法1 主动运动神经病损程度较轻 在早期也可进行主动运动 2 保持功能位大多数情况下应保持在功能位3 被动运动主要作用为保持和增加关节动度 防止肌肉挛缩变形 康复治疗 被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 康复治疗 二 理疗温热疗法激光疗法水疗法 三 矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动 康复治疗 二 恢复期的康复急性期炎症水肿消退后 即进入恢复期 此期康复的重点在于促进神经再生 保持肌肉质量 增强肌力和促进感觉功能恢复 康复治疗 一 促进神经再生1 物理疗法电流电场法 脉冲电磁场法蜡疗 融解瘢痕2 药物治疗神经营养因子 NTFs 维生素b1 b12 神经节苷酯也有促进神经再生作用 二 减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激 NES 按摩被动运动 康复治疗 三 增强肌力和促进运动功能恢复1 运动疗法 当肌力为1 2级时使用助力运动可以由治疗师帮助病人做 病人健侧肢体辅助患侧肢体运动 等长运动 全力或接近全力使肌肉收缩 持续10秒 间歇10秒 10个 次 10次 组 休息3分钟 5 10组 日 2 主动运动肌力3级时应开始做抗自身重力的主动运动3 抗阻力主动运动肌力4级或5级时 可利用徒手 滑车和重锤 弹簧 重物 摩擦力 浮力及流体阻力等进行做炼 2 电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法3 作业疗法比如ADL训练 编织 打字 木工 雕刻 缝纫 刺绣 泥塑 修理仪器 文艺和娱乐活动等 康复治疗 四 促进感觉功能的恢复局部麻木感 灼痛 非手术疗法和手术治疗感觉过敏 采用脱敏疗法 材质刺激法 坚果摩擦法 温度刺激法感觉丧失 在促进神经再生的治疗基础上 采用感觉重建方法治疗 分辨物体重量 重或轻 分辨物体质地 粗糙或平滑 分辨物体硬度 硬或软 分辨物体材料 木或金属 五 解除心理障碍 六 病人的再教育 七 手术治疗原则上越早修复越好 神经松动术 适用范围 主要是针对神经卡压或其它神经粘连征兆的患者 神经松动的形式 滑动 Slider 手法 特点 在Mid range的大幅度动作 单向滑动 主要产生神经组织与其周边组织之相对活动 避免粘连 适用 急性期症状 张力 Tensioner 手法特点 施作时要往end range牵拉 双向牵伸 内部张力作用明显 主要产生神经组织内的变化而改善症状 适用 慢性期症状 神经松动术 ULTT作为周围神经的特殊测试 分别为测试正中神经的ULTT1 ULTT2 测试桡神经的ULTT3和尺神经的ULTT4 正中神经的松动ULTT1 2 ULTT2 桡神经 ULTT3 尺神经 并发症防治并发症的出现主要在三个方面 单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩 肌力降低 关节挛缩 单纯感觉功能障碍导致感觉丧失 麻木 神经痛 还易导致骨性突起部位的压疮 自主神经受损导致无汗 神经性疼痛 三 预防并发症 一 肿胀由病损