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职业性眼病 中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所2008年8月 职业性化学性眼灼伤 关于名称 眼灼伤 眼烧伤 眼灼伤与化学性结膜角膜炎 化学性眼损伤 1 接触性眼损伤 中毒性眼病 关于名词定义 化学性眼灼伤在英语中以 Burn 为通用 既可译为 烧伤 亦可译为 灼伤 而在中文中 烧 灼 似有微妙之差 根据辞海的解释 前者表示有 火焰 之意 后者则有 热 或 腐蚀性 损伤之意 为了便于与火焰所致眼组织烧伤的区别 建议采用化学性眼灼伤 引起眼灼伤的化学物质 液体 31 固体 粉尘 17 烟雾 蒸汽 52 有机 无机 1 67 1眼化学灼伤占眼外伤之比 分 大类 主要为酸 碱 金属腐蚀剂 非金属无机刺激剂 氧化剂 刺激性及腐蚀性碳氢化物衍生物 起泡剂 催泪剂 有机溶剂和表面活性剂等 眼灼伤程度取决于 化学物质的种类 浓度 剂量 作用方式 接触时间 面积 温度 压力 状态等 化学物质穿透眼组织的能力 眼灼伤诊断与分级 化学性结膜角膜炎 化学性眼灼伤 眼睑灼伤 轻度 重度 眼球灼伤 轻度 中度 重度 化学性眼灼伤诊断分级判断指标 角膜组织损伤深度 角膜上皮损伤 角膜实质层损伤 角膜实质浅层损伤 角膜实质深层损伤 角膜缘缺血 分 1 4 1 4 1 2 1 2 眼睑损伤 眼睑皮肤或睑缘充血 水肿和水疱 轻 眼睑皮肤溃疡 眼睑肌肉 睑板损伤 重 眼结膜损伤 结膜充血 出血 水肿 轻 结膜坏死 睑球粘连 中 巩膜坏死 重 化学性眼灼伤诊断注意事项 不设观察对象 诊断分期与分级的意义 诊断分期 急性期 修复期 并发症期 接触期 扩散期 炎症期 恢复期 急性期 营养紊乱期 代偿性新生血管期或瘢痕期 分期的目的在于临床上更好地掌握治疗时机 针对主要损伤有的放矢地进行救治工作 它主要以组织学的急性破坏 修复及其结局为依据 慨括了严重化学性眼灼伤的临床病理过程 诊断分级 对判断预后具有一定指导作用 有关化学性眼灼伤的诊断及分级标准比较 Hughes分级标准临床表现预后轻度角膜组织轻度混浊 上皮损伤 糜烂 结好膜或巩膜无缺血性坏死中度角膜混浊 虹膜组织窥视不清 结膜和巩好膜组织轻度缺血性坏死重度角膜混浊 瞳孔轮廓看不清 巩膜和结膜差组织发白 Roper Hall分级标准临床表现预后 角膜上皮受损 球结膜水肿 无缺血改变好 角膜组织模糊 但虹膜组织可见 结膜充好血 水肿 角膜缘缺血 1 2 整个角膜上皮受损 实质混浊 虹膜组织欠佳 视力受损 模糊可见 角膜缘缺血1 3 1 2穿孔少见 角膜组织混浊 虹膜或瞳孔不可见 角膜差 长时间不愈 缘组织缺血和坏死 常有睑球粘连 朱治忠分级标准临床表现预后轻型角膜上皮损伤糜烂 轻度混浊 不留后遗症或留少许薄翳和新虹膜纹理清晰可见 角膜无缺生血管 视功能基本正常血或缺血 1 3中型角膜上皮全部剥脱 混浊 遗留角膜混浊 血管翳 睑球虹膜隐约可见 结膜和角膜粘连 视功能明显受损部分缺血坏死 范围从1 3 前房有渗出物重型角膜全层混浊呈蛋白色或瓷眼前节严重破坏 角膜血管翳 白色 内眼结构窥不清 结角结膜境界不清 视功能严重受膜 角膜广泛缺血坏死 常损有角膜穿孔 并发白内障 青光眼 眼球萎缩 修复缓慢 刘萍分级标准临床表现预后 度眼睑皮肤潮红 结膜充血 角膜透明不留后遗症或轻混浊 上皮脱落浅 度眼睑潮红 浮肿 结膜明显充血水少数留有角膜薄翳肿 重处有灰白色蚀膜 角膜上皮损伤较重 角膜混浊深 度结膜重度充血水肿 重处有片状瓷眼睑粘连 假性翳白色蚀膜 脱落后形成溃疡 角膜肉 角膜薄翳或白实质混浊斑 度眼睑肿胀起泡或糜烂 结膜水肿 除上述外 有睑内苍白或瓷白色 血管闭塞 结膜大外翻 角膜血管翳片坏死 角膜呈灰白色或瓷白色混 眼球萎缩浊或并发穿孔 郑宝仁分级标准 1 深度 眼睑结膜及巩膜角膜及角膜缘 度皮肤充血结膜充血上皮糜烂 度水疱形成结膜表面薄膜形成表层半透明性混浊 度皮肤浅层结膜坏死深部不透明性坏死坏死 度皮肤深层及结膜下组织及巩膜深部混浊呈瓷白深部组织 坏死色肌肉 睑板 坏死或烧焦 郑宝仁分级标准 2 面积 眼睑结膜及巩膜角膜及角膜缘轻型 不管多大不管多大不管多大中型 不管多大不管多大不管多大重型 不管多大不管多大不管多大 不超过眼睑不超过结膜 不超过角膜 缘 的一半巩膜的一半的一半 1 2 1 2 1 2特重型 1 2 1 2 1 2 宋琛分级标准眼睑结膜角膜角膜缘 充血轻充血上皮损伤无缺血 水疱贫血实质浅层水肿缺血 1 4 皮肤坏死全层坏死 毛实质浅层水肿1 4 缺血细血管不可见混浊明显 虹膜 1 2隐约可见 焦痂 眼睑焦样坏死 累全层受累 瓷全层 皮肤 及巩膜白色混浊 巩睑板 坏死膜看不见 钟全明分级标准轻度角膜轻度水肿混浊 巩膜清晰可见 角膜缘缺血少于1 3周中度角膜水肿 混浊较重 虹膜隐约可见 角膜缘缺血坏死少于1 2周重度角膜蛋白样混浊 虹膜不可见 角膜缘广泛缺血坏死 判定指标探讨 角膜上皮损伤角膜实质层损伤浅层水肿深层水肿变性坏死角膜缘缺血无缺血或 1 4缺血1 4 1 2缺血 1 2 虹膜瞳孔面积 处理原则 立即就近冲洗清除残留化学物质散瞳预防感染 防止并发症 职业性白内障 诊断依据1 职业接触 1 化学毒物 三硝基甲苯 萘 铊 二硝基酚等 2 物理因素 微波 红外线 紫外线 放射线以及电击伤等 3 其他 如激光 视频终端等 2 临床表现 1 发病时间 2 视功能障碍 视敏锐度视野立体视觉 3 晶状体混浊3 接触毒物的浓度或剂量效应关系4 暴露于物理因素的照射剂量及剂量效应关系 晶状体混浊特点1 混浊部位 1 周边 5 晶状体囊部 2 中央 6 晶状体皮质部 3 前极部 7 晶状体核部 4 后极部 2 晶状体混浊形态 1 点状 2 片状 3 条状或放射状 4 网状或丝状 5 环状 6 盘状 7 花瓣状 8 蜂窝状 3 晶状体混浊色泽 1 乳白色或灰白色 2 棕色或棕黑色 3 灰色或灰黄色 4 彩色 白内障诊断与鉴别诊断 三硝基甲苯白内障主要特点 1 混浊形态 周边部环形暗影 尖向内 底向外的楔状混浊 中央部瞳孔区盘状或花瓣状混浊 2 环形混浊与晶状体赤道部间有透明区 3 晶状体混浊部位 晶状体前皮质 晶状体后皮质 成人核 4 晶状体混浊色泽 为多数大小不等的灰黄色小点状混浊 5 分布范围 期 环形暗影或环形混浊的最大环宽不超过晶状体半径的1 3 期 周边部混浊超过晶状体半径的1 3 但 2 3 期 周边部混浊超过晶状体半径的2 3 6 诊断起点 晶状体周边部环形暗影或环形混浊 且由多数楔状混浊连接而成 7 诊断分期的确定 主要按病变范围确定 TNT白内障相关问题的探讨 1 晶状体病变致密度2 诊断起点 1 周边部环形暗影在早期并非都由多数相连的楔状混浊所构成 2 少数病例病变范围与病变程度不一致 3 晶状体周边部病变与中央部病变程度的一致性 放射性白内障表现特点 1 早期 晶状体周边部及后极部有点状混浊 呈灰白色粉末状 排列成环状 后极部后囊下皮质内有空泡出现 晶状体皮质尚透明 2 典型表现 在点状混浊基础上逐渐加重 晶状体后极后囊下皮质形成盘状混浊甚至蜂窝状混浊 其混浊区渐向赤道部伸延 前极前囊下皮质也逐渐出现细点状混浊 终致晶状体全部混浊 鉴别诊断1 非电离辐射白内障 红外线 紫外线 微波等 2 电击性白内障3 老年性白内障4 先天性白内障5 其他白内障 职业性白内障诊断标准适用范围 适用于职业性接触各种有害因素如化学 物理等所致白内障的诊断与处理 TNT白内障和放射性白内障分别按GBZ45 2002和GBZ95 2002执行 非职业性因素所致晶状体损害的诊断可参照执行 职业性急性电光性眼炎 紫外线角膜结膜炎 一 诊断及分级标准有紫外线接触史 并具有下列表现者即可诊断 眼部异物感 灼热感加重 并出现剧痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 角膜上皮脱落 荧光素染色阳性 放大镜或裂隙灯显微镜下观察呈细点状染色或有相互融合的片状染色 并可见到上下眼睑及相邻的颜面部皮肤潮红 结膜充血或伴有球结膜水肿 二 诊断依据根据眼部受到的紫外线照射的职业史 和以双眼结膜 角膜上皮损害为主的临床表现 参考作业环境调查 综合分析 排除其他原因引起的结膜角膜上皮的损害 方可诊断 一 职业接触电光性眼炎是常见的职业性眼病 发生于有电焊操作的各种工厂及有产生紫外线辐射的各种作业场所 以及与之有关联的各种辅助工和相关工作人员等 常见于电焊操作者与电焊辅助者 后者主要包括钳工 铆工 装配工以及其他协助电焊工工作的人员 此外 使用紫外灯消毒的场所 使用高压汞灯照明的场所 需要使用紫外线进行辐照或用于进行诊断的场所 以及冰川 雪地 沙漠 海面的作业等的人员也可受到 反射 紫外线照射的影响等 眼部受紫外线照射史在电光性眼炎的诊断中具有重要意义 紫外线辐射作业场所 特别是焊接作业场所 连续 数小时 作业后 眼部可在长时间内受到小量的直接或间接反射的紫外线照射 由于紫外线的积累作用 经过一段时间之后 也可产生电光性眼炎急性发作 在同一车间多台电焊机联合作业 常造成相互影响 以致于电焊操作工 电焊辅助人员和其他作业人员眼部均可受到紫外线的辐射 因此 在了解职业史时 要注意非电焊工也可能受到意外的紫外线辐射 二 临床表现紫外线角膜结膜炎在眼部暴露紫外线的当时并无症状 暴露数小时才开始出现症状 因此 电光性眼炎 紫外线角膜结膜炎 发病前有一定的潜伏期 潜伏期长短与暴露的紫外线的量有密切关系 暴露量与距离平方成反比 与暴露时间成正比 若距离太近 暴露时间过长 潜伏期则可明显缩短 多数报道潜伏期为2 12小时 最短潜伏期为半小时 最长不超过24小时 受到紫外线暴露的作业人员 其大多数在早期均有异物感 灼热感等不适自觉症状 1 2小时后症状加重 始出现畏光 流泪 重者有剧痛 眼部烧灼感 眼睑痉挛 检查时可见面部及眼睑皮肤潮红 重者可见红斑 球结膜充血水肿 角膜上皮点状或片状脱落 角膜知觉减退 瞳孔痉挛性缩小 多数病例有短期视力减退 根据动物实验和临床观察 其早期症状为角膜上皮水肿阶段 并未出现上皮大量脱落 故疼痛常不明显 一旦上皮脱落 则临床症状加剧 患者多于这时前来就诊 在所有病例中 结膜均有不同程度的充血 水肿 以睑裂部明显 由于角膜的损伤 常有程度不等的睫状充血 病程进一步发展 角膜上皮细胞坏死脱落 则出现上述典型临床表现 荧光素染色于裂隙灯下观察可见角膜表层有着色点 这种染色点早期多分布在角膜的睑裂部 尔后可发展成整个角膜的弥漫分布 角膜荧光素染色点表现有三种形态 即散在分布 密集分布和片状融合 电光性眼炎急性症状可持续6 24小时 几乎所有不适症状在48小时内消失 急性电光性眼炎角膜上皮的修复 多在24 48小时完成 但若角膜上皮损伤严重 修复时间明显延长 甚至多达4 7天 说明症状虽然有改善 仍有必要继续对病人进行观察和治疗 否则 过早再次暴露紫外线照射 将造成角膜上皮新的损伤 症状反复发作 导致慢性病变 三 诊断与鉴别诊断紫外线辐射主要引起眼组织的光电性损害 这种辐射所引起眼组织反应的轻重 与发射光源中紫外线能量的强弱有关 而放射能的波长及强度与电流 电压 焊条焊件的金属成份及焊药的成份有关系 一般认为 以短波紫外线 200 300nm 所致的损伤较重 长波紫外线 300 400nm 则较轻 辐射强度与焊接弧光的距离 角度有关 因此 受紫外线照射后潜伏期长短不一 但不得超过24小时 发病早晚各异 轻重不同 角膜上皮脱落是紫外线辐射所致电光性眼炎的典型表现 临床所见大多为弥漫性的角膜上皮损害 轻者仅在睑裂暴露部位可见少量的点状角膜上皮脱落 重者整个角膜呈弥漫性点状脱落甚至融合成片状剥脱 因此 角膜上皮脱落是诊断电光性眼炎必须具备的体征 在眼部受紫外线照射后 潜伏期不超过24小时的前提下 出现轻度眼部不适 睑裂部球结膜轻度充血 或角膜上皮水肿而无上皮脱落者 尚不能诊断为急性电光性眼炎 只能视为观察对象 是否诊断需要视病情变化而定 这是因为由于眼部受紫外线照射量的不同 有些暴露者临床表现较轻 常在24小时内没有急性发病过程即自愈 角膜上皮损伤应与相关角膜疾病如病毒性角膜炎等进行鉴别 职业人群应详细询问职业史或同一作业场所作业人员是否发病的情况 并根据作业场所调查 结合典型临床表现而作出判断 三 处理原则治疗 原则 暂时脱离紫外线作业急性发作期 应采取局部止痛 防止感染的治疗 辅以促进角膜上皮修复之治疗 急性发作期可局部冷敷 戴暗色眼镜 局部用麻醉剂如的卡因等点眼 以及眼部点血管收缩剂如肾上腺素等 其他处理对暴露紫外线作业人员在24小时内出现眼部不适 睑裂部球结膜轻度充血 角膜上皮水肿者应密切观察病情24小时 急性电光性眼炎应脱离接触紫外线作业或休息1 2天 重者可适当延长 但不超过一星期 正确使用诊断标准的要点适用范围职业性急性电光性眼炎诊断标准 GBZ9 2002 适用于电焊作业 电焊辅助工种以及其他与工作有关的接触紫外线辐射作业的人员 非职业性接触紫外线辐射所致的眼结膜角膜损伤也可参照执行 在职业接触史