外科护理学之水、电解质、酸碱失衡患者的护理.ppt

外科护理 第二章水电解质酸碱失衡 1 了解水钠代谢失调 钾代谢失调及酸碱代谢失调的病因 2 熟悉护理评估 健康教育 3 掌握临床表现与诊断依据 治疗原则 常见护理问题 诊断 护理措施 能正确制定护理计划并实施 4 学会静脉补钾的原则和静脉补液原则 能通过案例分析对体液平衡失调病人进行护理 5 通过本章的学习 学会对体液失衡病人进行评估和疗效观察 能描述体液平衡失调的病因 临床表现和治疗原则 学习目标 预习案例 某男 33岁 体重60kg 5年前做过阑尾切除术 因腹痛 呕吐5天 诊断为粘连性肠梗阻入院 自诉口渴 尿少而黄 护理体检 体温38 血压90 60mmHg 精神委靡 眼窝轻度下陷 口唇干燥 呼吸深快 腹部可见肠型 脐右侧手术切口长约6cm 有轻压痛 肠鸣音亢进 实验室检查 Na 150mmol L 尿酸性增高 入院后胃肠减压抽出消化液700ml 思考 1 该患者有何种体液平衡失调 依据是什么 2 提出护理诊断 3 计算第一天的补液量 第一节体液平衡及渗透压的调节 01part 人体内环境的平衡和稳定主要由体液 电解质及渗透压所决定 且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证 水与电解质构成人体体液的基本成分 注 1 以上细胞内 外液的数值均为占体重的百分比 2 细胞外液称为机体的内环境 血清钠的正常值为135 150mmol L血清钾的正常值为3 5 5 5mmol L细胞内 外液的渗透压基本相似 正常值为290 310mmol L 一 水平衡水的来源 饮水 食物水 代谢水 水的排出途径 消化道 皮肤 呼吸道和肾 摄入量等于排出量 一般为2000 2500ml 正常成人每日水分摄入量和排出量 二 电解质平衡 摄入多排出多 摄入少排出少 不摄入几乎不排出 正常成人对钠的日需要量为4 5g 是构成细胞外液渗透压的主要离子 Na 的一些特点 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na 和K K 的一些特点 是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为3 4g 摄入多排出多 摄入少排出少 不摄入也排钾 三 体液平衡及渗透压的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡 保持内环境的稳定 而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响 主要表现在以下两大系统的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 恢复和维持体液正常的渗透压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 恢复和维持血容量 渗透压调节机制 血容量调节机制 四 酸碱平衡及调节1 缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸 碳酸氢盐缓冲系统 即HCO3 H2CO3 其比值决定血浆PH值 HCO3 H2CO3的比值一般为20 1 调节机制 当体内酸增多时 HCO3 与强酸中和 产生的反应为 H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 当体内碱增多时 H2CO3与强碱中和 产生的反应为 OH H2CO3 HCO3 H2O 2 脏器调节 肺的调节调节机制 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡 肾的调节调节机制 肾的作用是排酸 H 并回收HCO3 当体内多酸时 此作用加强 体内多碱时 此作用减弱 第二节水 电解质平衡失调患者的护理 02part 预习案例 患者 男 30岁 体重60kg 阵发性腹痛4h 伴有频繁呕吐 腹胀 肛门无排便排气 口渴 尿少 乏力 初诊 急性肠梗阻 入院时查 PE T38 P100次 分 BP12 8 7 9kpa 98 60mmHg 表情淡漠 R略快 眼窝凹陷 口唇干燥 腹膨隆 可见肠形 脐周有广泛轻压痛 无反跳痛 偶可闻及气过水声 膝反射 血清Na 129mmol L K 3 0mmol L C02CP24mmol L ECG T波低平 有U波 请回答 1 初步诊断 2 拟定补液计划 3 具体护理措施 一 缺水性质的评估 3 等渗性缺水 2 低渗性缺水 1 高渗性缺水 不同类型脱水的比较 缺水程度的评估 护理诊断及目标1 体液不足 恢复正常 无脱水症状和体征2 心输出量减少 维持体液容积和正常的心排出血量3 有受伤的危险 加强防护4 皮肤完整性受损 维持完整性5 营养失调 低于机体需要量 摄取足够营养6 排尿型态的改变 排尿恢复正常7 潜在并发症 加强避免8 知识缺乏 病人了解相关知识 案例评析 患者 男 30岁 体重60kg 阵发性腹痛4h 伴有频繁呕吐 腹胀 肛门无排便排气 口渴 尿少 乏力 初诊 急性肠梗阻 入院时查 PE T38 P100次 分 BP12 8 7 9kpa 98 60mmHg 表情淡漠 R略快 眼窝凹陷 口唇干燥 腹膨隆 可见肠形 脐周有广泛轻压痛 无反跳痛 偶可闻及气过水声 膝反射 血清Na 129mmol L K 3 0mmol L C02CP24mmol L ECG T波低平 有U波 初步诊断1 急性肠梗阻 患者频繁呕吐 腹胀 肛门无排便排气 查体 腹膨隆 可见肠形 脐周有广泛轻压痛 无反跳痛 偶可闻及气过水声 入院后又呕吐一次约500ml 2 低渗性中度脱水 患者口渴 尿少 乏力 查体 表情淡漠 眼窝凹陷 口唇干燥 血清Na 129mmol L 3 低K 血症 ECG T波低平 有U波 K 3 0mmol L 膝反射 缺水与缺钠病人的护理措施 一 祛除病因 应尽早去除病因 防止体液继续丢失 二 维持适当体液量最安全的补液方式为口服法 必要时通过静脉输液补充 1 补液量的计算 包括已经丧失体液量 继续丧失体液量和生理需要量三部分液体量 1 已经丧失液体量 高渗性缺水和等渗性缺水病人按下表估计 依据缺钠程度可分为三度 第1日一般只补给估算量的1 2 第2日再酌情补给另外的1 2 2 继续丧失体液量 丢多少 补多少 3 生理需要量 每日生理基础需要量2 液体种类 缺多少 补多少高渗性缺水以补充水分为主低渗性缺水以补充钠盐为主代谢性酸碱失衡 用碱性或酸性液体纠正 3 输液方法 先盐后糖 但高渗性缺水病人是先糖后盐 先晶后胶 晶体溶液改善血液浓缩状态 胶体溶液维持血浆胶体渗透压 先快后慢 交替输入 尿畅补钾4 疗效观察 液体进出量 保持输液通畅 观察治疗反应 三 维持皮肤和粘膜的完整性1 保持清洁 干燥 2 防止局部压疮发生 3 清洁口腔及口腔护理 四 避免体位性低血压造成身体创伤定期监测血压 改变体位的动作宜缓慢 五 摄取足够的营养 六 为病人和家属提供心理支持交流和沟通 病例分析 患者 男 30岁 体重60kg 阵发性腹痛4h 伴有频繁呕吐 腹胀 肛门无排便排气 口渴 尿少 乏力 初诊 急性肠梗阻 入院时查 PE T38 P100次 分 BP12 8 7 9kpa 98 60mmHg 表情淡漠 R略快 眼窝凹陷 口唇干燥 腹膨隆 可见肠形 脐周有广泛轻压痛 无反跳痛 偶可闻及气过水声 膝反射 血清Na 129mmol L K 3 0mmol L C02CP24mmol L ECG T波低平 有U波 患者诊断为 急性肠梗阻 低渗性中度脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 补液计划 一 第一天补液量 生理需要量 1 2累积损失量1 生理需要量为2000 2500ml 其中等渗盐溶液1000ml 5 10 葡萄糖溶液1500ml 病例分析 2 累积损失量为 失水量约为5 60kg 3000ml 补1 2为1500ml 失钠量为 0 6g 中度0 5 0 75 kg 60kg 36g中度失钠 先补5 氯化钠200ml 含NaCL10g 余36g 1 2 10g 8g 相当于900ml生理盐水 8 0 9 100 900ml 1500ml 200ml 900ml 400ml累积损失量的1 2为 5 NaCL200ml 0 9 NaCL900ml 5 GS400ml 病例分析 注意事项 1 先盐后糖 2 先晶后胶 如大出血者用鲜血 血浆 低右 3 尿畅补钾 40ml h方可 4 先快后慢 液种交替 病例分析 二 第二天补液量1 生理需要量2500ml 其中等渗盐溶液1000ml 5 10 葡萄糖溶液1500ml 2 余1 2已丧失量1500ml 如果脱水已纠正可不补此项 3 10 氯化钾溶液10ml 2 3 支 病例分析 第三节酸碱平衡失调患者的护理 03part 钾紊乱病人的护理低钾血症高钾血症 低钾血症 病因 1 钾摄入不足 2 钾丧失增加 3 K 向细胞内转移 特点 血清钾低于3 5mmol L 身体状况1 神经 肌肉兴奋性降低的表现肌无力最早表现 一般先出现四肢肌软弱无力 以后延及躯干及呼吸肌 可出现吞咽困难 甚至食物或饮水呛入呼吸道 累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息 严重者有腱反射减弱 消失或软瘫 2 胃肠道症状恶心 厌食 肠蠕动减弱 肠鸣音减弱 腹胀 麻痹性肠梗阻及绞痛 便秘 3 中枢神经抑制症状意识混乱 易受刺激 急躁不安 嗜睡 抑郁 4 循环系统表现心肌受累主要为传导阻滞和节律异常 表现为 心跳变慢 心房节律障碍 心律不齐 严重者心跳停止 5 代谢性碱中毒血清钾过低时 K 从细胞内移出 与Na 和H 交换增加 即每移出3个K 就有2个Na 和1个H 移入细胞 使细胞外液H 浓度下降 其次 肾远曲小管Na K 交换减少 Na H 交换增加 排H 增多 结果发生低钾性碱中毒 病人出现碱中毒的一些症状 但尿液呈酸性 故又称反常性酸性尿 低钾性碱中毒的表现为头晕 呼吸变浅 面部及四肢肌肉抽动 手足抽搦 口周及手足麻木 有时可伴有软瘫 2 辅助检查血液检查血电解质 血清K 浓度低于3 5mmol L 心电图改变缺钾时典型的心电图改变为 T波低平或倒置 随后出现ST段降低 QT间期延长和U波 3 心理及社会状况4 治疗与效果 祛除病因纠正低钾血症 护理诊断及目标1 有受伤危险 避免受伤2 心输出量减少 维持体液容积 提高血钾浓度3 气体交换受损 气体交换恢复正常4 舒适的改变 舒适程度增加5 排尿异常 排尿正常6 营养失调 低于机体需要量 摄取足够营养7 活动无耐力 活动耐力增加8 便秘 排便正常9 知识缺乏 病人了解相关知识 护理措施 1 祛除病因 应尽早去除病因 尽早恢复正常饮食 2 预防具有高危险因素的病人发生低钾血症3 及时补钾4 建立适当且安全的活动模式5 预防营养不良及防止便秘6 观察心率及呼吸变化 低钾血症时的补钾原则 口服补钾 10 氯化钾溶液静脉补钾 稀释后静脉滴注 禁止静脉推注 补液速度不宜超过60 80滴 分补钾量依血清钾水平见尿补钾原则 高钾血症 病因 1 进入机体的钾量过多 2 钾排出障碍 3 钾体内分布异常 特点 血钾大于5 5mmol L 临床表现 神志淡漠 感觉异常 乏力 四肢软瘫 腹胀 腹泻 严重时可有循环障碍的表现 可有心动过缓和心律不齐的表现 心电图可表现为 早期T波高尖 QT间期延长 继而QRS波增宽 PR间期延长 护理诊断及目标1 心输出量减少 恢复体液容积 降低血钾浓度2 疲乏 缓解3 腹泻 胃肠功能恢复 腹泻缓解4 有受伤的危险 预防受伤的发生5 焦虑 稳定情绪6 活动无耐力 活动耐力增加7 知识缺乏 病人了解相关知识 护理措施 一 降低血清钾浓度1 禁钾 立即停给一切带有钾的药物或溶液 避进食含钾量高的食物 2 转钾 使钾离子暂时转入细胞内 3 排钾 二 对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用 临床上常用的是10 葡萄糖酸钙静脉注射 三 恢复