经尿道输尿管镜碎石取石术.ppt

经尿道输尿管镜碎石取石术 硬性输尿管镜 泌尿外科 严远平 输尿管碎石取石术定义 输尿管镜碎石术 是利用一条直径3mm左右的细镜 经过尿道 膀胱插入输尿管 将输尿管结石或肾脏结石击碎取出 它利用人体天然的泌尿系统腔道 不在身体上做任何切口 是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术 适用于保守治疗无效的各种输尿管结石 以及部分肾结石 与开放手术相比 输尿管镜碎石术具有损伤小 痛苦轻 恢复快等优点 输尿管解剖 输尿管上接肾盂 下连膀胱 是一对细长的管道 呈扁圆柱状 管径平均为0 5 0 7厘米 成人输尿管全长25 35厘米 位于腹膜后 沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆 输尿管有三个狭窄部 这些狭窄是结石 血块及坏死组织容易停留的部位 女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱 输尿管 膀胱连接处有一种特殊结构 即瓦耳代尔鞘 它能有效地防止膀胱内尿液返流到输尿管 第一狭窄 肾盂与输尿管移行处 输尿管起始处 第二狭窄 跨越髂动脉入小骨盆处 第三狭窄 穿入膀胱壁处 当肾结石随尿液下行时 容易嵌顿在输尿管的狭窄处 并产生输尿管绞痛和排尿障碍 适应症 输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石 但输尿管结石一般应首选体外冲击波碎石 对于体外冲击波碎石机定位困难 治疗失败及碎石后形成 石街 的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗 据中华医学会泌尿外科学分会的 尿路结石诊疗指南 大于5mm输尿管结石可选择体位碎石也可选择输尿管镜取石1 如结石直径大于1 0cm 形状不规则 表面不光滑 结石嵌顿或其周围被息肉包裹以及ESWL后形成的 石街 则采用碎石法 2 如结石直径介于0 6cm 1 0cm 形状规则 表面光滑 结石与输尿管壁间存在间隙 结石周围无输尿管息肉包裹可考虑体外碎石3 如结石直径小于0 6cm 可考虑药物排石 大部分小结石可在4周左右排出 我院 硬性输尿管镜 输尿管中下段结石 软性输尿管镜 输尿管中上段结石 禁忌症 全身出血性疾病 未被纠正的严重高血压 糖尿病及心脏功能不全 泌尿系统感染急性期 控制感染后方可进行 输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者 有盆腔外伤 手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄 而结石在狭窄部之上 术前准备 术前检查 常规 生化 传染病系列 彩超 心电图 腹平片 泌尿系CT 静脉肾盂造影 IVP 尿培养 药敏 术前谈话 目的 结果 可能出现的并发症等常规的术前会阴部备皮 禁食8小时 禁水6小时 术前晚清洁灌肠 检查和准备手术用器械和设备 手术器械和设备 麻醉与体位 根据手术难易程度 时间长短 常采用腰麻 腰硬联合麻 全麻等输尿管镜手术均采用膀胱截石位 头高脚低 插入输尿管镜方法 进镜的动作分两种 下压法和旋转法 下压法 将目镜端向头侧倾斜 即输尿管镜尾部抬高 以使镜尖突出的那部分先进入输尿管口 然后轻轻将目镜端向下翘 这样输尿管就被翘起了 此时 可能看不到腔道 但是只要看着导丝 沿着导丝进就行了 旋转法 将镜体向内侧旋转90度或180度 导丝就把输尿管口挑起来了 进镜就容易了 进镜后再旋转回来就行了 输尿管内碎石取石 留置双J管的注意事项 留置双J管期间的饮食指导 每日饮水量为2000ml 3000ml 多饮水 勤排尿 多食水果青菜 禁食辛辣刺激性食物 为了预防结石再生 要适当调节饮食 不酗酒 不喝浓茶 如结石成分分析为草酸钙结石 应少喝牛奶 少食含钙高的食物 如为草酸盐结石 应少食菠菜 马铃薯 豆类等等 留置双J管期间的活动指导 避免重体力劳动或长时间活动 避免四肢腰部同时伸展 如伸懒腰尽量避免幅度过大 避免突然下蹲 起立等动作 避免性生活 以免双J管移位 脱出和损伤尿道粘膜 避免用力咳嗽等腹压增大动作 尽量减少平卧位 不做头低脚高的姿势 多采取半卧位 始终保持膀胱低于肾盂 避免便秘 憋尿 排尿不畅等造成尿液返流 引起并发症 置管后的并发症和自我观察 1 膀胱刺激征 最常见的表现为下腹和患侧腰部胀痛不适 尿频 尿急 尿痛 尿管周围渗尿 如果只是出现轻微症状 可多饮水 切勿捶打腰部 2 血尿 一般手术后1 3天出现血尿属于正常现象 多由输尿管镜在输尿管内撞击结石后损伤输尿管粘膜引起 一般2 3天有所好转甚至自行消失 出院后请适当卧床休息 减少活动量 多饮水 3 发热 如果在置管期间出现发热症状 请及时来医院就诊 复查 置管后一般4 6周在膀胱镜下进行拔管 拔管前或者拔管后复查KUB 输尿管硬镜操作并发症及处理办法 假道输尿管口撕裂 留置D J管2 4周 加强抗炎治疗输尿管穿孔 根据具体情况而定 留置D J管或中转开放输尿管嵌顿致退镜困难 充分麻醉及镇静 插入导管引流 降低肾内压 注入少量水性润滑剂 1 利多卡因输尿管黏膜撕脱 3cmD J管引流10 12周 加强抗炎 必要时二次扩张3 7cm输尿管膀胱再植术 膀胱瓣管输尿管吻合术 肾脏游离输尿管膀胱吻合术 7cm肠代输尿管术 自体肾移植术输尿管断裂 尽早行断端吻合