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出血性疾病 BleedingDiseases 1 一 概念 Definition 出血性疾病 bleedingdiseases 是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍 导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出血不止的一组疾病 2 正常止血机制 一 血管因素二 血小板因素三 凝血因素 3 一 血管因素 血管内皮细胞受损 血管收缩 1 释放血管性血友病因子 VWF 血小板的激活 2 表达并释放组织因子 TF 外源性凝血系统激活 3 基底胶原暴露 激活因子 启动内原性凝血系统4 表达并释放血栓调节蛋白 TM 启动蛋白C系统 PC 4 正常止血机制 一 血管因素二 血小板因素三 凝血因素 5 二 血小板因素 血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维 血小板膜糖蛋白GP bvWF 血小板糖蛋白 b a形成复合物GP b a 在胶原 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白原 F Ca 活化的血小板分泌和释放活性物质 6 1 血栓素A2 TXA2 强烈收缩血管 2 释放血小板第3因子 PF3 直接参与凝血反应 3 直接激活F F 启动内原性凝血系统 7 8 正常止血机制 一 血管因素二 血小板因素三 凝血因素 9 三 凝血因素 血管内皮损伤 内源性凝血 外源性凝血 纤维蛋白血栓 10 止血过程示意图 血管收缩胶原暴露TF释放血液外溢血小板黏附 聚集内源凝外源凝血系统血系统血流缓慢释放反应凝血酶血细胞血肿压迫血小板血栓纤维蛋白止血血栓止血 血管损伤 11 血块收缩在凝血酶作用下 血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内 在Ca 的作用下相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥 当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小 保持血管壁完整性 12 凝血机制 无活性的凝血因子 激活 有活性的凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 13 凝血机制 一 凝血因子二 凝血过程 14 15 凝血机制 一 凝血因子二 凝血过程 16 二 凝血过程 一 凝血活酶生成内源性凝血系统外源性凝血系统 二 凝血酶生成凝血活酶 三 纤维蛋白生成 F 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 肽A 肽B 17 凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有1 刺激凝血酶原 2 诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放 3 激活因子 4 激活因子 加速稳定性纤维蛋白形成5 激活纤溶酶原 增强纤维蛋白溶解活性 18 19 抗凝与纤维蛋白溶解机制 一 抗凝系统的组成1 抗凝血酶 AT 2 蛋白C系统3 组织因子途径抑制物 TFPI 4 肝素 二 纤维蛋白溶解系统的组成与激活1 组成2 纤溶系统激活 20 是人体内最重要的抗凝物质 约占血浆生理性抗凝活性的75 生成于肝脏及血管内皮细胞 主要功能是灭活F aa及凝血酶 其抗凝活性与肝素密切相关 1 抗凝血酶 AT 21 由蛋白C PC 蛋白S PS 及凝血酶调节蛋白 TM 等组成 凝血酶与内皮细胞表面的TM以1 1形成复合物 裂解PC 使之活化APC APC以PS为辅助因子 通过灭活因子 及因子 而发挥抗凝作用 2 蛋白C系统 22 23 3 组织因子途径抑制物 TFPI 为一种对热稳定的糖蛋白 产生于内皮细胞 作用机制 直接对抗 a作用 在 a 存在的条件下 有抗TF F a复合物作用 24 为硫酸粘多糖类物质主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成抗F a及凝血酶 与AT 密切相关 4 肝素 25 抗凝与纤维蛋白溶解机制 一 抗凝系统的组成1 抗凝血酶 AT 2 蛋白C系统3 组织因子途径抑制物 TFPI 4 肝素 二 纤维蛋白溶解系统的组成与激活1 组成2 纤溶系统激活 26 1 组成 1 纤溶酶原 PLG 为一种单链糖蛋白 2 组织型纤溶酶原活化剂 t PA 3 尿激酶型纤溶酶原活化剂 t PA 4 纤溶酶相关抑制物 27 2 纤溶系统激活 致活因子 血 组织 尿 纤维蛋白原纤溶酶原纤溶酶肽ABC FDP 片段X片段Y肽D肽E肽D 28 出血性疾病分类 一 血管壁异常1 先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 2 获得性 过敏性紫癜 败血症 药物性紫癜 结缔组织病 动脉硬化等 29 二 血小板异常1 血小板数量异常血小板减少 生成减少 AA 白血病 放化疗后BM受抑 破坏过多 ITP 消耗过度 DIC TTP 分布异常 脾功能亢进血小板增多 如原发性出血性血小板增多症 脾切除术后 2 血小板质量异常 遗传性 如血小板无力症 巨大血小板综合征 获得性 由抗血小板药物 感染 尿毒症引起 30 三 凝血异常先天性或遗传性 如血友病A或B 获得性 肝病 VitK缺乏 尿毒症 四 抗凝及纤维蛋白溶解异常如肝素过量 敌鼠钠中毒 蛇咬伤 溶栓药物过量等 五 复合止血机制异常先天性或遗传性 血管性血友病VWD获得性 弥散性血管内凝血DIC 31 五 诊断 一 病史1 出血发生的年龄 部位 持续时间 出血量等详细情况 2 出血诱因 自发性 手术创伤 药物 3 基础疾病 肝病 肾病 消化系统疾病 糖尿病 感染等 4 家族史 父系 母系及近亲家族成员5 饮食 营养状况等 32 二 体格检查1 出血范围 部位 渗血及是否分布对称 2 是否伴有贫血 肝 脾 淋巴结肿大 黄疸 蜘蛛痣 腹水 关节畸形 皮肤异常扩张的毛细血管团 3 注意心率 呼吸 血压 末梢循环情况等 33 常见出血性疾病的临床鉴别 34 35 36 37 38 39 三 实验室检查 1 筛选实验 出血时间 BT 毛细血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 凝血时间 CT 部分激活的凝血活酶时间 APTT 或白陶土部分激活的凝血活酶时间 KPTT 凝血酶原时间 PT 凝血酶原消耗时间 PCT 凝血酶时间 TT 40 2 确诊试验1 血管异常 毛细血管镜 血vWF 内皮素 1及TM测定2 血小板异常 血小板形态 平均体积 血小板粘附 聚集功能 PF3 PAIg TXB2 41 3 凝血异常 凝血第一阶段 因子 及TF等抗原及活性测定 凝血活酶生成及纠正试验 凝血第二阶段 凝血酶原相关检查 凝血第三阶段 纤维蛋白原 异常纤维蛋白原 血 尿 纤维蛋白肽A FPD 测定 因子 I抗原及活性测定 42 4 抗凝异常 AT 抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物 TAT PC及相关因子 因子 C抗体 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子 6 特殊试验 5 纤溶异常 鱼精蛋白副凝 3P 试验 血 尿FDP测定 D 二聚体 D dimer 测定 纤溶酶原 t PA测定 43 六 治疗 Treatment 一 病因防治 控制基础病 避免应用引起出血药物 如抗血小板聚集剂 二 止血治疗 血管异常安络血 维生素C 维生素P及糖皮质激素血小板异常氨肽素 血美安 止血敏激素 输注血小板凝血异常维生素K 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 因子 44 抗纤溶药物止血环酸 止血芳酸其他1 去氨基 8 D 精氨酸血管加压素 DDAVP 局部止血药物凝血酶 立止血 明胶海绵血浆置换手术治疗 45 小结 1 概念2 正常止血机制3 抗凝与纤溶机制4 出血性疾病的分类5 出血性疾病的诊断6 出血性疾病的治疗 46 复习题 1 直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个2 正常的凝血过程主要分为几步 47 过敏性紫癜allergicpurpura 48 概述 一种常见的血管变态反应性疾病 机体对某些致敏物质发生变态反应 导致毛细血管脆性及通透性增加 血液外渗 产生皮肤紫癜 粘膜及某些器官出血 可同时出现皮肤水肿 荨麻疹等其他过敏表现 过敏性紫癜allergicpurpura 49 病因 etiology 感染 细菌 病毒 寄生虫 食物 异体蛋白 海产品 鸡 牛奶等药物 抗生素 解热镇痛剂 镇静剂等物理因素 花粉 尘埃 菌苗或疫苗 多种虫咬 受凉及寒冷刺激等 过敏性紫癜allergicpurpura 50 发病机制mechanism 型变态反应蛋白质及大分子致敏原 人体 IgG抗体 抗原抗体复合物 血管内膜 激活补体 炎性介质释放 血管炎性反应 过敏性紫癜allergicpurpura 51 型变态反应 小分子作为半抗原 与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体 吸附于血管及其周围的肥大细胞 半抗原再入体内 与肥大细胞上的抗体产生免疫反应 肥大细胞释放炎性介质 引起血管炎性反应 过敏性紫癜allergicpurpura 52 临床表现clinicalpresentation 1 单纯型 紫癜型 2 腹型 Henoch型 3 关节型 Schonlein型 4 肾型 5 混合型6 其他 过敏性紫癜allergicpurpura 53 主要表现为皮肤紫癜 局限于四肢 尤其是下肢及臀部 躯干极少受累及 紫癜常成批反复发生 对称分布 可融合成片 可伴有充血表现 单纯型 紫癜型 54 55 实验室检查laboratoryfindings 毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数 功能及凝血检查肾功能毛细血管镜 过敏性紫癜allergicpurpura 56 诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis 一 诊断要点1 感染史 1 3周前2 典型皮肤紫癜 可伴其他症状3 PLT 凝血正常4 除外其他紫癜 二 鉴别诊断1 血小板减少性紫癜2 风湿性关节炎3 肾小球肾炎 SLE4 外科急腹症 过敏性紫癜allergicpurpura 57 防治preventionandtreatment 一 消除致病因素二 一般治疗1 抗组胺药2 改善血管通透性药物三 糖皮质激素四 对症治疗五 其他治疗 1 免疫抑制剂2 抗凝疗法3 中医中药 过敏性紫癜allergicpurpura 58 血小板减少性紫癜thrombocytopenicpurpura 59 特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura 是一因血小板免疫性破坏 导致外周血中血小板减少的出血性疾病 以广泛皮肤粘膜及内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育成熟障碍 血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征 60 病因与发病机制 一 感染 细菌或病毒二 免疫因素血小板生存期缩短血小板抗体免疫抑制有效 61 三 肝 脾的作用四 遗传因素 HLA DRW9及HLA DQW3 表明ITP的发生受基因调控五 其他因素 多为女性与雌激素 62 临床表现 急性型 50 为儿童 80 以上2周前有上感病史 急性起病 发热 广泛出血 Pt20 109 L可出现脏器出血 脑出血是主要死因 慢性型 前驱症状不明显 皮肤粘膜出血常见 可出现平行贫血 与出血 病程半年以上可有脾轻度肿大 63 实验室检查laboratoryexamination 血小板骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他 64 血小板1 血小板计数 急性型20 109 L 慢性型50 109 L2 血小板体积3 出血时间延长 血块收缩不良4 血小板功能 65 NormalbloodsmearLotsofplatelets 66 骨髓象1 巨核细胞数量2 巨核细胞发育成熟障碍3 产板巨核细胞显著减少4 红系及粒 单核系正常 67 Maturemegakaryocytewithmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation ITPmarrow 100X 68 Maturemegakaryocytewithmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm ITPmarrow 100X 69 诊断 diagnosis 诊断要点1 广泛出血累及皮肤粘膜及内脏2 多次检验血小板计数减少3 脾不大或轻度肿大4 骨髓巨核细胞增多或正常 有成熟障碍5 具备下列五项中任意一项a泼尼松治疗有效b脾切除治疗有效cPAIg阳性dPAC3阳性e血小板生存时间缩短 70 1 过敏性紫癜2 继发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血 脾功能亢进 MDS 白血病 SLE 药物性免疫性血小板减少 鉴别诊断 differentialdiagnosis 71 治疗treatment 一 一般治疗休息止血二 糖皮质激素首选1 作用机制2 剂量和用法常用泼尼松30 60mg 分次或顿服三 脾切除1 适应证2 禁忌证四 免疫抑制剂治疗 主要药物有长春新碱 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素A五 其他达那唑 氨肽素 中医药六 急症的处理 72 急症的处理 适用症 血小板低于20 109 L者 出血严重 广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术者 一 血小板输注 成人10 20单位 次给予 二 静脉注射丙种球蛋白 0 4g kg 4 5日为一个疗程 三 血浆置换 3 5日内连续三次以上 每次置换3000ml血浆