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2019心肺复苏2019CardiopulmonaryResuscitation 心肺复苏研究内容 复苏学又称为心肺脑复苏 CardiacPulmonaryCerebralResuscitation CPCR 是研究心跳呼吸骤停后 由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法 心肺复苏研究目的 目的 在于保护脑和心 肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度 并尽快恢复自主呼吸和循环功能 心跳骤停的定义 临床角度不同定义不同 WHO 发病或受伤后24h内心脏停搏为心跳骤停 AHA 冠心病发病后1h内心脏停搏为心脏骤停 CecilMedicine 任何患者 在未能估计到的时间内 心搏突然停止 即应视为心跳骤停 死亡 临床死亡标志 呼吸心搏停止特点 可逆生物学死亡标志 脑死亡特点 不可逆临床死亡向生物学死亡发展 心肺脑复苏历史 现代CPCR 产生与描述阶段1936年 动物模型的建立1956年 电除颤 Zoll 1958年 口对口人工呼吸 Safar 1960年 胸外心脏按压1966年 定义了CPR 心肺脑复苏历史回顾 现代CPCR 应用阶段 60年代 广泛采用阶段 70年代 改良与完善阶段 70年代末 80年代初 产生胸泵学说及辅助方法 药物治疗 脑复苏价格与效益评价阶段 近十年 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑 4 6分钟小脑 10 15分钟延髓 20 25分钟心肌和肾小管细胞 30分钟肝细胞 1 2小时肺组织 大于2小时 无氧缺血时脑细胞损伤的进程 脑循环中断 10秒 脑氧储备耗尽20 30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽 糖无氧代谢停止5分钟 脑内ATP枯竭 能量代谢完全停止4 6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解 心跳骤停的常见病因 心跳骤停的心电图分型 心室颤动在临床一般死亡中占30 在猝死中占90 此时心肌发生不协调 快速而紊乱的连续颤动 心电图上QRS波群与T波均不能辨别 代之以连续的不定形心室颤动波 心跳骤停的心电图分型 心脏电 机械分离常是心脏处于 极度泵衰竭 状态 心脏已无收缩能力 无心搏出量 即使采用心脏起搏救治也不能获得效果 心电图表现为等电位线 有正常或宽而畸形 振幅较低的QRS波群 频率多在30次 分以下 心跳骤停的心电图分型 心室停搏 伴或不伴心房静止 心肌完全失去电活动能力 心电图上表现为一条直线 常见窦性 房性 结性冲动不能达到心室 且心室内起搏点不能发出冲动 气道阻塞的常见病因 呼吸道阻塞系指呼吸器官 口 鼻 咽 喉 气管 支气管 细支气管和肺泡 的任何部位发生阻塞或狭窄 阻碍气体交换 或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞 以至发生阻塞性呼吸困难的总称 气道阻塞的常见病因 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠 气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在 外源性异物如经口误入的如鱼骨 豆果 金属类等 内源性异物如牙齿 血液 脓液 呕吐物等 气道阻塞的常见病因 急性炎症急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 特殊感染性肉芽肿喉部 气管内结核 梅毒 麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和 或继发感染 也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄 肿瘤外伤与创伤各种咽喉疾病引起的声带瘫痪 心肺复苏的意义 当人突然发生心跳 呼吸停止时 必须在4至8分钟内建立基础生命维持 保证人体重要脏器的基本血氧供应 直到建立高级生命维持或自身心跳 呼吸恢复为止 其具体操作即心肺复苏 2009年6月25日 迈克尔 杰克逊就出现了心脏骤停 紧急赶到的医护人员也无法使他苏醒 在医护人员赶到之前就已经死亡 BLS与ALS 概述 期 基础生命支持 BLS A 气道控制 主要措施有仰头抬颌 清除异物及分泌物 气管插管 环甲膜切开 气管切开 B 呼吸支持 口对口 鼻 人工呼吸 氧气面罩 人工气道给氧 呼吸机的应用 C 循环支持 胸外心脏按压 开胸心脏按压 概述 期 高级生命支持 ALS D 药物与液体 E 心电监测 F 除颤 期 长期生命支持 PLS G 估计可救治性 H 意识的恢复I 加强监护 基础生命支持 BLS 非医务人员亦可实施 开始的时间越早越好目前国际上普遍采用的 手法是根据 年日内瓦国际会议决定的 由美国心脏病学会经历数次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准2019第二次国际心肺复苏会议仍然推荐 按照英文字母 的顺序进行 A 气道 呼吸支持 循环支持 高级生命支持 ALS BLS的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供 使其不至发展为不可逆损伤 高级生命支持 ALS ALS则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气 尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸 目的在于保护脑和心 肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度 并尽快恢复自主呼吸和循环功能 概述 2019年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2019心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐会概要 2019年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤 从原来的A B C改为C A B 这一改变适用于成人 儿童和婴儿 但不包括新生儿 原有步骤修改后步骤 A 保持气道通畅 C 胸部挤压 B 人工呼吸 A 保持气道通畅 C 胸部挤压 B 人工呼吸 心肺复苏 A 即判断有无意识 畅通呼吸道 轻拍病人面部或肩部 并大声喊叫名字或其他称呼 如果没有反应 说明意识已丧失 可用手指掐其人中 同时立即高声呼救 呼唤其他人前来帮助救人 并尽快拨打急救电话120或附近医院电话 心肺复苏 A 即判断有无意识 畅通呼吸道 使病人去枕后仰于地面或硬板床上 解开衣领及裤带 畅通呼吸通道 清理口腔 鼻腔异物或分泌物 假牙等 开放气道手法 仰面抬颌法 仰面抬颈法 托下颌法 开放气道手法 仰面抬颌法要领 用一只手按压伤病者的前额 使头部后仰 同时用另一只手的食指及中指将下颏托起 心肺复苏 B 即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸 是心肺复苏基本技术之一 开放气道后要马上检查有无呼吸 如果没有 应立即进行人工呼吸 最常见 最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸 心肺复苏 B 即人工呼吸口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧 防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内 深吸一口气 屏气 用口唇严密地包住昏迷者的口唇 不留空隙 注意不要漏气 在保持气道畅通的操作下 将气体吹入人的口腔到肺部 吹气后 口唇离开 并松开捏鼻的手指 使气体呼出 观察人的胸部有无起伏 如果吹气时胸部抬起 说明气道畅通 口对口吹气的操作是正确的 吹起毕 松开口鼻 口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似 一般用于婴幼儿和口腔外伤者 心肺复苏 心肺复苏 C 人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压 在心脏停止跳动后 用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血 以带动血液循环 只要判断心脏停止跳动 应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压 心肺复苏 C 人工循环实施心脏按压首先要找准按压的位置 正确位置在胸骨中下1 3交界处 抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点 中指定位于此处 食指紧贴中指并拢 以另一手的掌根部紧贴食指平放 使掌根的横轴与胸骨的长轴重合 此掌根部即为按压区 固定不要移动 此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上 双手掌根重叠 十指相扣 使下面手的手指抬起 以避免按压时损伤肋骨 按压位置左手的掌根部放在按压区 右手重叠在左手背上 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 双肩正对人胸骨上方 两肩 臂 肘垂直向下按压 平稳地 有规律地进行 垂直向下按压 每次抬起时 掌根不要离开胸壁 保持已选择好的按压位置不变 以掌跟按压 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 按压方法按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为轴 垂直向下用力 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 开胸心肺复苏指征及方法 指征 由经过训练 有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的 且血流动力学较胸外CPR为佳 当心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时 或为慢性呼吸系统疾病 癌症晚期 尿毒症患者不作开胸CPR CPR方法的选择 发病时病人状况胸廓形态是否有气胸或气肿心脏的位置最好在动态监测下进行 以选择最佳方法 与2019主要变化 1 生存链 由2019年的四早生存链改为五个链环 1 早期识别与呼叫 2 早期CPR 强调胸外心脏按压 对未经培训的普通目击者 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 3 早期除颤 如有指征应快速除颤 4 有效的高级生命支持 ALS 5 完整的心脏骤停后处理 与2019主要变化 2 几个数字的变化 1 胸外按压频率由2019年的100次 min改为 至少100bpm 2 按压深度由2019年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比不变4 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR 弱化人工呼吸的作用 对普通目击者要求对ABC改变为CAB 即胸外按压 气道和呼吸 与2019主要变化 2 几个数字的变化 5 除颤能量不变 但更强调CPR6 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或无脉电活动 PEA 者常规使用阿托品7 维持自主循环恢复 ROSC 的血氧饱和度在94 98 8 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖9 强化按压的重要性 按压间断时间不超过5s 与2019主要变化 3 整合修改了BLS和高ACLS程序图2019年AHA 美国心脏学会 的CPR和ECC 心血管急救 指南最新发生变化是将成人和儿童患者 不包括新生儿 BLS中 ABC 气道 呼吸 胸外按压 的步骤更改 CAB 胸外按压 气道 呼吸 其重要性是减少开始首次胸外按压的时间 这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术 指南推荐变化的理由如下 绝大多数心跳骤停发生在成人 据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速 VT 患者 这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤 2019年国际心肺复苏指南 1 发现病人倒地 确认现场是否存在危险因素 2 判断病人意识 注意做到轻拍重唤 如无反应 立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打 3 立即将病人置于复苏体位 平卧位 触摸颈动脉 未触及立即施行胸外心脏按压 2019年国际心肺复苏指南 4 按压30次后立即开放气道 行口对口人工呼吸 人工呼吸与胸外按压比例为2 30 单纯进行胸外心脏按压时 每分钟频率至少为100次 有条件要及早实施体外除颤 诊断1 突然意识丧失 2 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 3 呼吸停止 4 瞳孔散大 无对光反射 5 听不到心音 6 心电图表现为心室颤动 心室静止 心肌电 机械分离 2019心肺复苏方法 2019心肺复苏方法 2019心肺复苏方法 一手的鱼际处紧贴在按压部位上 双手重叠握紧 双臂绷直 双肩在病人胸骨上方正中 垂直向下按压 按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米 压下后放松 但双手不要离开胸壁 反复操作 频率大于100次 分钟 婴幼儿胸外心脏按压方法 定位 双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指 幼儿 一手手掌下压 婴儿 环抱法 双拇指重叠下压 或一手食指 中指并拢下压 下压深度 幼儿至少2 5 3 5厘米 婴儿至少1 5 2 5厘米按压频率 每分钟至少100次 气管内插管 可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸 故应及早进行 插管前应先检查气囊有无破裂漏气 管道插入后注好气囊并妥为固定 即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧 开始时可予以纯氧 自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节 一般氧浓度控制在50 左右对病人来说是安全的 气管插管合并症 气道损伤气道破裂插入右支气管误入食管操作延迟 肾上腺素 adrenaline 最古老 最有效 应用最广泛的儿茶酚胺类药物 兼有 及 受体的兴奋作用 其 受体作用可使全身外周血管收缩 不包括冠状血管及脑血管 进而增加主动脉舒张压 改善心肌及脑的血液灌注 促进自主心搏的恢复 肾上腺素能受体 受体组织反应 1心脏 平滑肌 胃肠道 收缩力 2血管平滑肌收缩力 1心脏收缩力 2平滑肌 血管 支气管 舒张 肾上腺素应用剂量 标准剂量1mg135大剂量5mg气管内给药是静脉量的2 2 5倍 血管加压素 Vasopressin 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速 心肌缺血或再次室颤 所以在CPR期间 主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素 一个有希望的药物是血管加压素 它是一种储存于垂体后叶的激素 它能直接兴奋平滑肌V1受体和增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性 使内脏 冠脉 肌肉及皮肤的血管收缩 血管加压素 Vasopressin 受体组织反应V1a心 血管平滑肌加压作用V1b肾上腺 垂体加压作用V2肾 肾小管细胞抗利尿作用 血管加压素 Vasopressin 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩 通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配 有效地增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流量和氧输送 因该药没有 肾上腺素能样活性 所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量 治疗剂量为40IU 单次用药 对血管加压药物的再评价 血管加压素与肾上腺素作为一线药物二者无统计学差异除颤后无反应应考虑血管加压素 后加肾上腺素血管加压素对心跳停搏可能有效 但不能证明改善神经系统预后 胺碘酮 Amiodarone 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物 理论是利多卡因可以提高室颤阈值 预期能降低死亡率 但临床试验结果却恰恰相反 利多卡因组死亡率增加 所以2019年心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物 胺碘酮 Amiodarone 胺碘酮作用机制复杂 即可影响钠 钾和钙通道 又对 受体和 受体有阻滞作用 临床一般用于房性和室性心律失常 胺碘酮 Amiodarone 使用胺碘酮的适应证包括 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄制剂无效时 可尝试用胺碘酮控制心室率 用于心肺复苏时 如患者表现为持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 对血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速 推荐使用胺碘酮 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 胺碘酮 Amiodarone 使用方法 心肺复苏时主要用于VF 室颤 或无脉性VT 室性心动过速 初始剂量为300mg溶于20 30ml生理盐水或5 葡萄糖内静注 对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者 可考虑适当增加剂量 如首次用药300mg后可再追加150mg 然后按1mg min的速度持续泵入6小时 再减量至0 5mg min 每日最大剂量不超过2g 对胺碘酮的再评价 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少 需要进一步观察其疗效 主要不良反应是低血压和心动过缓 应严密观察 必要时减慢给药速度 可明显提高入院抢救成功率出院率较前无明显改善仍推荐使用 CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次或血管加压素40iu 单次用药胺碘酮300mg 每3 5分钟重复150mg或利多卡因5 100mg 每3 5分钟重复一次 CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 阿托品1mg 每3 5分钟重复一次 其他药物 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体 其作用与剂量有关 小剂量兴奋 受体 增加心脏收缩力 大剂量兴奋 受体 使外周血管收缩 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持 剂量 2 20 g Kg min静脉滴注或注射泵持续泵入 根据血压变化 调节至最佳剂量 酸中毒问题 心跳呼吸停止早期 二氧化碳呼出障碍 导致呼吸性酸中毒 如自主循环呼吸不能迅速恢复 随着时间的推移 组织酸性代谢产物堆积 发生代谢性酸中毒 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药 其用药目的主要是纠正组织内酸中毒 但现在的观点认为 在心跳呼吸骤停早期 主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒 如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应 宁迟勿早 宁少勿多 宁欠勿过 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 其原因主要为以下几点 1 短暂的碱中毒 使氧解离曲线左移 减少血红蛋白中氧的释放 加重组织的缺氧 2 电解质平衡紊乱 降低游离钙和非游离钙之比 使血清中钾离子进入细胞内 诱发恶性心律失常 并产生高血钠 增加血浆渗透压 3 碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能 降低儿茶酚胺的活性 4 碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 适应症 1 有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7 2 2 心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒 3 伴有严重的高钾血症 纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施 1 迅速有效的解除呼吸道梗阻 建立有效通气 及时有效地进行胸外按压 使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出 2 在机械通气时可适当过度通气 以降低细胞内二氧化碳分压 3 抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在 可适当使用碳酸氢钠 心跳骤停的分型 依据心跳骤停后的心电图变化 临床上分为 室颤 大于90 电 机械分离 心室停搏 抢救成功的决定因素决定因素 早期除颤 早期ACLS 早期CPR 早期通路 早期除颤的理由 心跳骤停的最常见类型为室颤 治疗室颤的最有效手段是电除颤 除颤的时机转瞬即逝 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离 Timeislife 时间每过一分钟 转复成功率将降低10 对早期除颤的新认识 公共场所配制除颤仪在一些国家有问题根据心跳停止的时间决定是否先除颤 初步考虑以5分钟为限 5分钟之内先除颤还是先按压预后无区别在院外应给予CPR1 5 3分钟按压再给与一次除颤 然后马上恢复按压在院内有监护的情况下可以多次除颤 低温问题 降温技术可以应用 可以改善预后CPR后开始的时间越早效果越好 但对确切的降温开始时间 温度及持续时间不知道推荐降温温度32 34度 持续12 24小时 血糖问题 没有理想的维持标准无临床随机试验结果低温可以导致高血糖要求 持续监测血糖 防止低血糖 复苏有效指标 自主心跳恢复可听到心音 触及大动脉搏动 心电图示窦性心律 房性或交界性心律 即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现 瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小 对光反应恢复 心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳 确定病人已死亡 心肺复苏进行30分钟以上 检查病人仍无反应 无呼吸 无脉搏 瞳孔无回缩 终止复苏指标 复苏成功 转入下一阶段治疗 复苏失败 其参考指标如下 心脏死亡经30分钟BLS和ALS CPR抢救 心脏毫无电活动 可考虑停止复苏术 脑死亡目前尚无明确的 脑死亡 诊断标准 故需慎重执行 以避免不必要的医疗纠纷 即使脑死亡明确 能否放弃抢救 在我国出于伦理学方面的原因 也应征求病人家属的意见方可执行 脑复苏 严峻现状 猝死占总死亡15 85 直接原因是VT VF院前猝死心脏复苏率 20 2 最终康复绝大多数死于失败的脑复苏复苏时未考虑脑复苏迄今无确定有效的脑复苏 脑保护手段 脑组织特点 100亿神经元细胞总体重的2 但CBF是CO的15 氧耗是全身总氧耗的20 基本没有氧和营养底物储备 脑血流 CBF 正常约50mL 100g 分For70kg 2 x70 1 4kg 1400g 700mL min血流量达正常的30 40 时EEG抑制 反应迟钝血流量达正常的20 30 时出现无氧代谢 浅昏迷血流量达正常的15 20 时 深昏迷 脑血流突然停止 临床 10秒可利用氧储备耗竭 有氧代谢停止15秒昏迷1分钟脑干功能停止 终末期呼吸样 瞳孔固定 2 4分钟无氧代谢停止 不再有ATP产生4 5分钟ATP消耗殆尽 所有需能反应停止4 6分钟不可逆 断流复苏后脑灌注 大血管内循环与微循环停灌注15 后ROSC 50 组织微循环5分钟内无复流大血管内恢复后微循环无复流 氧供仍不足自主循环完全恢复正常条件下 脑循环的全面恢复需6 12小时 依断流时间 严重度 基础病 影响脑复苏效果的因素 心脏停跳前缺氧 休克 贫血 低氧血症或其它原因脑缺氧停跳前体温高 而事前低体温有利于脑复苏高血糖 脑复苏要点 1 尽早恢复自主循环 四个时间开始CPR时间开始ACLS时间开始自主心跳时间ROSC后恢复充分血流动力学和内环境时间2 打通脑微循环灌注3 拮抗再灌注损伤4 降低脑细胞代谢 BLS程序 检查病人反应启动EMSS开放气道确