肿瘤讲义整理版本.ppt

肿瘤概论 吴伟力瑞安市人民医院 第十四章肿瘤 一 目标与要求 一 掌握常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗 二 熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特点 熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤和治疗原则 三 了解肿瘤的病因 了解肿瘤的分类及恶性肿瘤的分子靶向治疗 四 学会体表良性肿瘤切除 肿瘤活体组织检查 二 教学内容 一 详细讲解常见的体表良性肿瘤的诊断和鉴别诊断 治疗方法 二 重点讲解良性肿瘤和恶性肿瘤的生长发展 临床表现和预后 三 重点讲解恶性肿瘤的检查诊断步骤方法 分期及综合治疗原则 四 一般介绍肿瘤的致病因素和病因学说及肿瘤的分类和命名 一般介绍癌症的三级预防及三级止痛阶梯治疗方案 第一节定义 肿瘤 Tumor 是机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物 Neoplasm 分子生物学观点 肿瘤学 oncology thebranchofmedicineconcernedwiththestudy classification andtreatmentoftumours肿瘤是一类多因素引起的多步骤的多基因突变所致的细胞克隆演化性疾病 肿瘤是一类细胞周期疾病 cellcycledisease 细胞分裂周期及主要调控机制 全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤 恶性肿瘤为男性第二位死因 女性第三位主要死因 我国每年约新发病例200万 死亡约150余万人 其中60 以上为消化系统癌症 我国最常见的恶性肿瘤 在城市依次为肺癌 胃癌 肝癌 肠癌与乳癌 在农村为胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 1970年美国总统尼克松在就职演说中雄心勃勃地宣布了两项计划 载人登月和攻克癌症 1971年 美国国会通过了 国家癌症条例 并由尼克松总统发布 抗癌宣言 人类登上月球 用了11年 然而从1971至今 44年过去了 2001年2月15日和16日 Nature和Science公布了人类基因组草图的完成 同时宣告了一个新的纪元 后基因组时代 的到来 我们的际遇 肿瘤在医学中的重要性 肿瘤是临床医学和生物学最主要的课题是危及生命的疾病 发病率在上升 是第一 二位死因 是生物医学的研究重点 攻克仍需时间 临床各科的医疗重点是肿瘤 医疗设备发展围绕肿瘤的诊治 分类 肿瘤性质良性肿瘤恶性肿瘤交界性肿瘤组织来源癌肉瘤母细胞瘤细胞形态 分化程度鳞状细胞腺细胞低 中 高分化命名规则 器官 分化程度 细胞类型 组织来源 上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌 carcinoma 起源组织的名称后加 癌 即为肿瘤名称 间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤 sarcoma 起源组织的名称后加 肉瘤 即为肿瘤名称 起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤 良性者有肌母细胞瘤 软骨母细胞瘤等 恶性者有神经母细胞瘤 视网膜母细胞瘤 有些恶性肿瘤则以 人名 命名如霍奇金 Hodgkin 病 恶性淋巴瘤 伯基特 Burkitt 淋巴瘤 B淋巴细胞发生的恶性肿瘤 有些恶性肿瘤以 病 命名如白血病 造血组织的恶性肿瘤 蕈样霉菌病 皮肤的T细胞淋巴瘤 等 结肠中分化管状腺癌转移到肝脏 如何命名 恶性肿瘤的生物学特点 1 去分化 dedifferentiation 其分化状态未达正常细胞状态2 自主性 automony 脱离正常生长抑制机制调节3 浸润和转移 infiltration metatasis 4 异质性 heterogeneity 在同一种瘤内不同细胞亚群其生物学特性的不同 耐药转移 病因 病因尚未完全了解 内外因素交互作用的结果 环境因素和机体因素 80 以上与环境因素有关 化学因素 烷化剂多环芳香烃类化合物氨基偶氮类亚硝胺类真菌毒素和植物毒素其他已知的致癌性化学物质1000多种 可分为两类 直接致癌物和间接致癌物 间接致癌物经代谢产生最终致癌物 物理因素 1 电离辐射 包括x线 射线和亚原子微粒 粒子 粒子 质子和中子 等均能诱发染色体断裂 移位 基因突变而增加肿瘤发病率 2 紫外线作用于DNA 引起嘧啶二聚体形成 长期过度照射与皮肤鳞癌 基底细胞癌 黑色素瘤有关 3 其他 慢性溃疡 皮肤鳞癌 石棉纤维粉尘 肺癌 胸膜间皮瘤 生物因素 DNA肿瘤病毒目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头瘤病毒 EB病毒 乙型肝炎病毒 RNA肿瘤病毒人T细胞白血病病毒 HTLV 1 寄生虫中华支睾吸虫埃及血吸虫日本血吸虫病细菌幽门螺杆菌 遗传因素 肿瘤遗传易感性 hereditarysusceptibility 大肠癌 FAP 乳腺癌 BRCA 1 胃癌等 内分泌因素 乳腺癌 子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关 营养因素在西方国家 高脂肪 低纤维饮食 大肠癌发病率高 而在我国和日本 低脂肪 高纤维饮食 大肠癌发病率低 免疫因素 肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关儿童期免疫系统不成熟 老年人免疫功能减退 这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者 由于细胞免疫缺陷 恶性肿瘤发病率升高 原发性和继发性免疫缺陷患者 淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升 大剂量化疗 放疗 免疫抑制剂的使用 引起肿瘤发生 如艾滋病患者由于免疫缺陷 伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见 机体免疫功能增强 肿瘤可自行消退 如神经母细胞瘤 恶性黑色素瘤 绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告 肿瘤机体的免疫学特征 Burnet提出了免疫监视学说 认为机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞 使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除 但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时 则可形成肿瘤 正常上皮 增生微腺瘤 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 癌 浸润转移 基因 APC MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2 K ras DCC P53 nm23 胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图 肿瘤细胞的分化 高分化鳞癌内有大量角化珠 中分化鳞癌有少量角化珠 可见棘细胞样细胞 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥 高分化腺癌由腺管构成 癌细胞呈单层柱状 低分化腺癌大部分形成实性团或条索 少部分形成腺管 中分化腺癌介于两者之间 肿瘤侵袭与转移机制 肿瘤的侵袭 侵袭是指恶性肿瘤细胞侵犯和破坏周围正常组织结构 进入脉管系统的过程 肿瘤的转移 概念是指恶性肿瘤细胞从原发部位 经淋巴道 血管或体腔 到达其他部位继续生长 形成与原发瘤性质相同的肿瘤的全过程 血道转移 侵入体循环静脉的瘤细胞经右心到达肺 在肺内形成转移灶侵入门静脉系统的肿瘤细胞 首先在肝内形成转移瘤侵入肺静脉的肿瘤细胞 或肺内转移瘤通过肺毛细血管进入肺静脉 经左心随主动脉血流播散至全身各器官 脑 骨 肾 肾上腺 种植性转移 肿瘤侵袭器官被膜 蔓延至器官表面时 瘤细胞可以脱落 并像播种一样 种植在体腔和体腔内器官的表面 形成多个转移瘤灶 如胃癌破坏胃壁侵及浆膜层癌细胞脱落 可种植于大网膜 腹膜 腹腔内器官表面 注意 手术可造成种植性转移 21世纪肿瘤防治框架 一级预防 病因预防 改变生活习惯 环境二级预防 三早 普查 筛检三级预防 临床治疗 正规合理的治疗四级预防 癌痛防治 三阶梯镇痛 肿瘤的预防 1 消除和避免致癌因素的作用 如戒除不良的生活习惯 改善环境 12届国际癌症大会指出 80 的癌症来自呼吸的空气喝的水和吃的食物 1 与烟相关的癌约占30 2 与饮食相关的的癌约占35 3 与感染相关的的癌约占10 以上4 有些癌还与生育职业饮酒阳光食品添加剂有关 2 保持机体的良好状态 增强抗肿瘤的能力 讲究卫生 锻炼身体 注意营养 保持高级神经系统的平衡和乐观精神状态 3 加强防癌普查 做到早期发现 早期诊断 早期治疗 4 积极治疗癌前病变 如慢性溃疡 结肠息肉 萎缩性胃炎等 5 对肿瘤易感人群进行密切观察 对食管癌 胃癌 肝癌 结肠癌患者的家族进行密切观察 诊断 病史 年令 病程 个人 过去 家族体格检查 部位 性状 区域淋巴结实验室检查 常规 标志物 基因影像学检查 x线 超声波 造影 核素 CT MRI PET内镜检查 检查 录像 活检 治疗病理形态学检查 c学 组织学 临床表现 局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状 全身症状贫血 低热 消瘦 乏力等恶病质 肿瘤标示物检查 1 定义 指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质 在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微 TumorMarker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的 次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认 并公开引用 临床常用的肿瘤标志物肿瘤抗原A 甲胎蛋白 AFP 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP 次年在肝癌患者血清中现AFP升高 1970年后应用于临床 AFP为单链多肽 基因位于第四对染色体上 临床意义 1 正常值 500ug L 持续4周AFP在200 500ug L 持续5周并排除其他原因的AFP升高 癌胚抗原 CEA 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法 RIA 正常值 不吸烟者为2 5 5ug L吸烟者为3 10ug L临床应用 1 良性疾病时可轻度升高 2 恶性肿瘤时升高且与分期有关3 根治性切除术后可降到正常水平4 肿瘤复发时可再度升高 可用于疗效判定及估计预后 基因诊断含义 检测基因特定序列确定有无肿瘤的特定基因存在 1 基因点突变的检测 2 基因扩增的检测 3 表达异常的检测 4 重排 缺失 多太性的检测 5 原位杂交 诊断 病史 年令 病程 个人 过去 家族体格检查 部位 性状 区域淋巴结实验室检查 常规 标志物 基因影像学检查 x线 超声波 造影 核素 CT MRI PET内镜检查 检查 录像 活检 治疗病理形态学检查 c学 组织学 肿瘤的最终诊断依赖于组织细胞病理学检查 Nomeatnotreat包括 1 脱落细胞学检查2 活体组织检查3 免疫组织化学检查 肿瘤分期制定方案评价疗效判断预后 T是指原发肿瘤 按肿瘤的状况又分为Tis一原位癌 浸润前期癌 T0 未发现原发肿瘤T1 4 按肿瘤大小和 或 局部侵犯的范围分类Tx 不能估计的任何癌肿N代表区域性转移淋巴结N1 3一根据淋巴结大小和受累范围而定Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计M代表远处转移M0 末发现远处转移 乳腺癌的TNM分期T 原发肿瘤 T0 原发肿瘤未查出 Tis 原位癌 非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌 T1 癌瘤长径 2cm T2 癌瘤长径 2cm 5cm T3 癌瘤长径 5cm T4 癌瘤大小不计 但侵及皮肤或胸壁 炎症乳腺癌亦属之 N 区域淋巴结 N0 同侧腋窝无肿大淋巴结 N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 尚可推动 N2 同侧腋窝肿大淋巴结相互融合 或粘连 N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移 有锁骨上淋巴结转移 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 肿瘤是可以治疗 治愈的 目前总治愈率接近50 早期肿瘤治愈率 90 肿瘤治疗方法 外科治疗最早 最常用 最有效放射治疗 根治性 姑息性 化学治疗 诱导化疗 辅助化疗 新辅助化疗 生物治疗 肿瘤免疫治疗 基因治疗 激素治疗 药物 手术 中药治疗其他 介入 激光 冷冻 热疗 电化学治疗 肿瘤的综合治疗 multimodalitytherapy 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 有计划地合理地应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率及改善病人的生活质量 不是简单地拼加 累积 更换治疗方法 外科原则 良性肿瘤 手术切除 包括包膜 交界性肿瘤 彻底切除 肿瘤及周围一定范围的正常组织 恶性肿瘤 以手术为主的综合治疗 期 以手术切除治疗为主辅一定的化疗 期 局部治疗 手术 放疗 及转移灶治疗 期 综合治疗一术前 中 后加放化疗 期 以全身治疗为主 并加局部治疗 减轻症状 对症治疗 肿瘤外科 Surgicaloncology 1 预防性手术 治疗癌前病变2 根治性手术 适应于 早 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围3 诊断性手术 切除活检术切取活检术剖腹探查术 4 扩大根治术 根治范围 邻近脏器及区域淋巴结乳癌扩大根治术 根治 乳内淋巴结清除胃癌一R1 R2 R3手术5 姑息性切除术 解除 减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻 胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻 肠造瘘术 吻合术胆道肿瘤伴梗阻 胆肠吻合 引流术喉癌 气管切开术 6 其它手术 1 减瘤手术 减少肿瘤负荷 2 动脉插管化疗 栓塞 3 间接手术治疗 乳癌的卵巢切除术 4 急诊手术 出血 穿孔 梗阻 5 复发和转移灶的手术治疗 6 重建手术 肿瘤外科的手术原则 1 不切割原则 不直接切割肿瘤 2 整块切除原则 原发灶与区域淋巴结整块切除 3 无瘤术原则 探查由远及近 动作轻柔不接触隔离技术先结扎阻断静脉 先清扫远处淋巴结尽量锐性分离术毕胸腹腔 瘤床冲洗 加化疗药 化学疗法 已能单独应用化疗治愈 绒毛膜上皮癌 睾丸精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病等 可获得长期缓解 如颗粒细胞白血病 霍奇金病 肾母细胞瘤 乳癌等 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞 药物分类按作用原理分细胞毒素类药物 烷化剂类 CTX 氮芥 卡氮芥 马利兰等 抗代谢类药 5 Fu MTX FT 207等 抗生素类 MMC ADM 更生霉素 争光霉素等 生物碱类 VCR 喜树碱 长春花硷等 激素类 雌激素 雄激素 肾上腺皮质激素 甲状腺激素等 其它 甲基苄肼 羟基脲 CDDP 碳铂等 新的化疗药 化疗副反应白细胞 血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低 并发感染 放射治疗 Radiotherapy 放射源放射性同位素 射线 可做内 外照射X线治疗机 深部X线 现已很少用 60钴治疗机外照射治疗直线加速器近距后装治疗机 腔内照射治疗植入放疗 放射性物质植入肿瘤内 根据对放射线敏感性可分为 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤 多发性骨髓瘤 肾母细胞瘤等低分化肿瘤 中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌 如基底细癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 未分化癌 淋巴上皮癌 食管癌 乳癌 肺癌等 低度敏感 胃肠道腺癌 软组织及骨肉瘤等 根据应用时间分 1 术前放疗 2 术中放疗 IORT 3 单纯放疗 4 放 化疗联合 5 手术 放 化疗联合 放射治疗技术 1 远距离治疗 外照射 2 近距离治疗 组织间放疗 腔内放疗 3 立体定向放射外科 stereotacticradiasurgery X刀 治疗直径5cm以下的肿瘤 刀 治疗直径3cm以下的肿瘤 4 适型放射治疗 conformalcadiationtherapy 内分泌治疗手术方法 切除双侧卵巢 乳腺癌切除双侧肾上腺 乳腺癌放疗方法 外照射双侧卵巢 乳腺癌激素治疗 甲状腺素性激素性激素受体阻断剂 三苯氧胺 芳香化酶抑制剂肾上腺皮质激素 淋巴瘤 白血病 生物治疗 免疫治疗非特异性免疫疗法卡介苗白介素干扰素特异性免疫疗法瘤苗基因治疗细胞因子肿瘤疫苗肿瘤药物基因疗法等 生物靶向治疗药物 赫赛汀 选择性地作用于人表皮生长因子受体 2 HER2 的细胞外部位 用于HER2过度表达乳腺靶向治疗 瑞士罗氏 贝伐单抗 结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体 Flt 1和KDR 结合 可抑制内皮细胞增殖和新生血管形成 用于结直肠癌靶向治疗 瑞士罗氏 特罗凯 抑制表皮生长因子 EGFR 酪氨酸激酶胞内磷酸化 用于治疗非小细胞肺癌的靶向治疗 瑞士罗氏 西妥昔单抗 表皮生长因子受体 EGFR 特异性结合 阻断内源性配体介导的EGFR信号传导通路 从而抑制肿瘤的生长 用于结直肠癌的靶向治疗 德国默克 易瑞沙 一种针对表皮生长因子受体 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂用于非小细胞肺癌的靶向治疗 英国阿斯利康 格列卫 用于慢性髓性白血病 CML 急变期 加速期或 干扰素治疗失败后的慢性期患者 胃肠道间质瘤靶向治疗 瑞士诺华 拉帕替尼 抑制表皮生长因子受体 ErbB1 和人表皮因子受体2 ErbB2 用于过度表达的ErbB1 ErbB2阳性乳腺靶向治疗 英国葛兰素史克 索拉非尼 它可以通过抑制RAF MEK ERK信号传导通路 直接抑制肿瘤生长 另一方面 它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成 间接抑制肿瘤细胞的生长 用于晚期肝癌 肾癌靶向治疗 德国拜耳 生物靶向治疗药物 生物治疗 免疫治疗基因治疗 END 结束 常见体表肿瘤与肿块 皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延 易恶变 乳头状疣非真性肿瘤 表面外突乳头状 老年性色素疣非真性肿瘤 多见于额部常伴有色素 基底平 增