高尿酸血症与痛风ppt课件.ppt

1 高尿酸血症与痛风 2 痛风的发现 痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病 临床特点为高尿酸血症及痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风石性慢性关节炎和关节畸形 常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成 公元前5世纪希波克拉底 就对痛风进行了描述记载 痛风是一种急性关节肿痛性疾病 特点是来去突然 1679年雷文虎克用显微镜观察到尿酸结晶 但当时不知是什么 1797年1848年现代英国人测出血中有尿酸存在 开启了生化检验之门 上世纪50年代以前 痛风在东方中被视为少见病 二次世界大战以后 日本经济的迅速发展 蛋白类食物大量增加 痛风盛行 越来越多的资料表明 痛风是一种世界性的疾病 3 痛风是一种 富贵病 痛风中 33 是富商 26 是医生和律师 20 是商贩 12 是技术工人 9 是牧师和职员 随着物质生活水平的提高 城乡差别 体力劳动与脑力劳动差别日益缩小 职业因素在痛风发病中的作用也越来越小 已成为现代生活的文明病 原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量密切相关 痛风之所以成为常见病是因为进食高嘌呤 高蛋白食物有关 第一次和第二次世界在战期间 由于饮食质量下降 痛风的发病率明显降低 而成为少见病 而当饮食蛋白质含量丰富时 其发病率又恢复到高水平 上世纪60年代日本经济腾飞以后 其国民饮食蛋白质含量显著升高 以致痛风亦成为日本人的盛行病 上世纪80年代以来我国国内痛风的流行病学变化也证实这一观点 4 我国痛风的发病率 我国1958年以前仅有25例痛风报道 80年代后 随着我国社会的变革 饮食结构发生明显的变化 食物中含高能量 高嘌呤类物质者显著增加 平均寿命的延长 痛风的发病率显著增加 90年代北京 江苏等地有几千例报告 因痛风住院人数直线上升 南方上升趋势比北方更明显 根据估计 国内痛风患者约有1200万 而血中尿酸值过高者约有1 2亿 约人口的10 高尿酸血症的患者中只有5 12 会得痛风 其余者没有临床症状 5 痛风有一定遗传倾向 高尿酸血症与痛风一样 有一定家族遗传倾向 古代就注意到痛风的家族群聚现象 有家族史的患者病情较重 其男性发病明显高于女性 双亲有高尿酸血症和痛风者 比单亲有高尿酸血症和痛风者病情重 且可儿童期发病 原发性痛风基本属于遗传性疾病 英格兰和美国的家族研究发现 40 80 有阳性家族史 痛风患者的一级亲属率约25 有高尿酸血症 其遗传方式可不同 常属染色体显性遗传 高尿酸血症的遗传方式变异很大 可能是多基因遗传 6 血尿酸测定的正常值对痛风的诊断意义 多采用血清标本 尿酸酶法 血尿酸正常值男性150 380 mol L 2 4 6 4mg dl 女性100 300 mol L 1 6 3 2mg dl 痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高 一般认为采用尿酸酶法测定 男性420 mol L 7mg dl 女性 357 mol L 6mg dl 具有诊断价值 若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素 则血清尿酸含量可以不高 缓解期间可以正常 7 高尿酸血症 1 血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症 每个医院检验室的正常参考值略有差异 一般来说 血液中尿酸 男性 420 mol L 7mg dl 女性 350 mol L 6mg dl 8 高尿酸血症 2 高尿酸血症的患者中只有5 12 会得痛风 其余者都没有任何症状 因此尿酸过高并不等于痛风 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状 但是血尿酸水平越高 持续时间越长 发生痛风和尿路结石的机会就多 高尿酸血症是痛风的重要生化基础 9 体内尿酸来源及排泄 人体内尿酸有两个来源 从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性 从体内体内细胞的核酸分解代谢产生 或体内氨基酸 磷酸核糖及其他小分子化合物合成而来的属内源性 人体每日约产生600 900mg尿酸盐 2 3从尿液中排出体外 如果肾功能不良或者机体产生的尿酸过多 血液中的高浓度尿酸就会引起关节内的结晶沉积 原发性痛风 的患者中约有60 90 尿酸排泄减少 继发性痛风 因为人的肾功能严重损害肾脏排泄尿酸障碍而导致痛风发作 10 痛风发作与高尿酸血症的关系 高浓度血尿酸持续足够长时间 会造成尿酸盐结晶在关节腔沉积 会吸引中性白细胞来吞噬这些 异物 局部白细胞堆积 而出现红肿热痛的急性炎症反应 痛风患者在急性关节炎发作时抽血 约有30 尿酸值是在正常范围之内 所以必须请医师作正确诊断 以免误诊及治疗 11 高尿酸血症不是痛风 高尿酸血症的患者中只有5 12 会得痛风 其余者都没有任何症状 尿酸过高并不等于痛风 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状 血尿酸水平越高 持续时间越长 发生痛风和尿路结石的机会就多 高尿酸血症是痛风的重要生化基础 12 白垩样尿酸盐结晶 痛风石 尿酸盐结晶会在软组织中沉积 并在皮下形成叫做 痛风石 的肿块 称为痛风结节 痛风石是痛风特征性病变 可在耳轮 第一跖趾 手指 肘部等关节周围可出现灰白色的硬结 痛风石不累及肝 脾 肺 中枢神经系统 在关节附近易磨损的结节 其表皮菲薄 容易破溃形成瘘道 并可排出白垩样尿酸盐结晶碎块 13 痛风石 形成与血尿酸水平相关 痛风石的形成和血尿酸水平有关 血尿酸535 mol L 9mg dl 50 的患者可有痛风石 病程越长 发生痛风石的机率就越大 14 痛风的病因 尿酸盐生成过多 原发性 溶血 骨髓增生性疾病 红细胞增多症 银屑病 糖原累及症 型 横纹肌溶解症 剧烈远动 饮酒 肥胖 富有嘌呤食物 尿酸盐排出过少 原发性 肾功能不全 多囊肾 尿崩症 高血压 酸中毒 乳酸性 糖尿病酮症 饥饿性酮症 铍中毒 结节病 铅中毒 甲状腺机能减退症 甲状旁腺机能减退症 妊娠中毒症 药物 阿司匹林 2g 日 利尿剂 酒精 左旋多巴 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 烟酰胺 环胞霉素 综合因素 葡萄糖 6 磷酸酶 果糖 1磷酸醛缩酶缺陷 酒精 休克等 15 痛风的诱因 痛风的发作往往有诱因 外伤 饮食不当 饮酒 药物及相关疾病可诱发急性关节炎 任何的外伤 均可以使痛风发作 即使一些轻微的创伤 有时甚至是不被觉察的损伤 比如行走 扭伤 鞋履不适 可致急性发作 第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节 常有慢性损害倾向 极易受损 如长距离步行 高尔夫球等 均有可能引起急性发作 因此 第一跖趾关节是首次发病及发作频率最高的关节 特殊关节的慢性损伤 可引起某些关节的反复发作 比如司机的右膝关节 操作机器的特定手指关节等 16 引起痛风发作的膳食 暴食富含嘌呤的食物 同时饮酒可使血尿酸水平显著升高 诱发痛风 出现发作性的关节肿痛 这些食物包括 动物内脏如肝 肾 脑 肠 某些鱼类如鳀 沙丁鱼和虾 蟹 过多的肉类 特别是牛 羊肉 过多的豆类 豆腐 豆奶和豆浆除外 蘑菇 花椰菜等 因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成 促使血尿酸升高 控制饮食 可减少发病与发作 17 饮酒者容易得痛风 饮酒对痛风的影响远比膳食要大 长期大量饮酒对痛风患者不利有三 使血乳酸水平增高 抑制肾小管尿酸的排泄 导致血尿酸增高 促进核苷在肝脏的分解代谢 使血尿酸增高 饮酒同时进食较多高蛋白 高脂肪 高嘌呤食物 导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作 18 铅中毒与痛风 食用或饮用铅容器制备的食物或饮料 职业性的铅中毒 可引起铅中毒性痛风 铅中毒时 肾脏受损 肾小管尿酸重吸收增加 排出量减少 导致高尿酸血症和 或痛风的急性发作 19 药物致痛风急性发作 长期使用利尿剂 如噻嗪类利尿剂 维生素B1 青霉素 小剂量阿司匹林 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 发作转移性痛风促尿酸排泄药 苯溴马隆 为特异反应环胞霉素 果糖 吡嗪酰胺等影响尿酸的清除 可引起痛风急性发作 20 痛风有急 慢性之分 痛风的自然病程可分四期 无症状高尿酸血症期 急性痛风性关节炎发作期 痛风发作间隙期 慢性痛风性关节炎 痛风的急性发作 是尿酸钠盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应 当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时 则易结晶析出 尿酸盐结晶可趋化白细胞 释放炎症因子 诱发痛风的急性发作 21 典型的痛风急性发作 发作前没有预兆 或只有轻度头痛和发热 关节的肿胀和剧痛多在夜间尤其是凌晨1 2点种突然发生 也有一些在凌晨醒来时发生 在24 48小时达到高峰 只累及外周单关节 往往是发生在足部第一趾跖关节 受累关节发生刺痛 在几小时内皮肤发热及充血 关节肿胀 24小时达到高峰 疼痛剧烈 难以忍受 有时伴有全身不适 甚至恶寒 寒颤 体温升高 高热者可达39 以上 伴心动过速 肝脏肿大 明显多尿等症状 22 痛风常常累及的关节 约50 病例第一跖趾关节为首发关节 在整个病程中 约90 以上病人均有第一跖趾关节受累 称为足痛风 除跖趾关节外 四肢关节均可受累 但大多数为下肢关节 越是肢体远端关节受累 其症状也愈典型 综合国内报道依次为第一跖趾关节 58 7 跗跖关节 11 7 掌指和指间关节 8 9 踝关节 8 7 膝关节 3 9 腕关节 2 8 其他关节少见 23 痛风会反复发作 初次发作后 如不治疗轻度发作可在几小时或1 2天自行消退 严重者可持续多日或几周 当症状消退时关节部位的皮肤可有脱屑 肤色变暗等 绝大多数的痛风可复发 最初偶尔发作 症状持续时间较短 但随着发作次数增多 症状会持续更久 并且发作间隔时间会不断缩短 发作越频繁 受累的关节就越多 随着多个关节同时受累 痛风反复发作会发展成慢性疾病 病程反复可造成关节永久性损害 皮下形成痛风石 甚至引起肾脏损害等 24 痛风不典型急性发作 不典型部位的痛风发作 可发生在骶髂 胸锁 颈椎等关节 药物环胞霉素引起的痛风发作多起病于中央大关节 如髋 骶髂关节 也可见于手关节 少年儿童患者可先有肾脏病 肾结石之后出现关节炎 或关节炎与肾病二者同时发生 3 的患者第一次发作表现为多关节炎 主要是绝经期妇女 常并发高血压病 肾脏疾病应用利尿剂者 25 慢性痛风性关节炎 尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重 受累关节逐渐增多 关节炎症也逐渐演变成为痛风性关节炎 反复发作可造成关节永久性损害 包括长期疼痛和僵硬 以致形成关节畸型 从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右 也有少数病例 没有急性发作 呈潜行慢性病变 26 痛风性肾病的早期症状 痛风性肾病的临床表现与慢性肾小球肾炎十分相似 可有腰痛 浮肿 早期往往仅有蛋白尿和镜下血尿 且间歇出现 程度较轻 易被漏诊 40 50 的患者可有高血压 多为中度高血压 降压药一般能控制 继发尿路感染 可有尿频 尿急 尿痛 甚至发热 肾小管功能受损出现较早 表现为肾脏的浓缩和稀释功能下降 尿比重下降 27 慢性痛风性肾病 慢性痛风性肾病多数呈缓慢进展 一般认为 需经过10 20年才发展为氮质血症 与慢性肾小球肾炎相似 随着病程进展 尿蛋白量增加 晚期可有大量蛋白尿 可有肾功能受损 出现氮质血症直至尿毒症 约有17 25 的痛风患者死于肾功能衰竭 28 痛风患者易患肾结石 痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍 约占35 40 84 为单纯性尿酸 非尿酸盐 结石 4 为尿酸和草酸钙结石 余为草酸或磷酸钙结石 肾结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高 尿尿酸排出量的增多而增加 当血尿酸盐 713 5 mol L 12mg dl 或24h尿酸排出 65480 mol L 1100mg 时 半数病人有肾结石 29 继发性痛风的病因 血液病及其化疗放疗 细胞核破坏过多 核酸分解加速使尿酸来源增加 各种肾脏疾病 包括高血压性肾血管疾病晚期 由于肾功能衰竭致使尿酸排泄减少 尿酸滞留体内 有时可使血尿酸达很高水平 长期服用某些药物 如双氢克尿塞 利尿酸 速尿 吡嗪酰胺 小剂量阿司匹林等 抑制尿酸排泄 慢性铅中毒 亦能使尿酸排泄受抑制 各种原因引起的酸中毒 当乳酸或酮酸浓度增高时 肾小管对尿酸的排泌受到竞争性抑制而排出减少 均能导致高尿酸血症 诱发痛风性关节炎 30 假性痛风 与痛风有区别 尿酸盐以外的结晶体也可引起的关节病变 包括焦磷酸钙 磷灰石 胆固醇 类固醇以及少见的夏科 雷登结晶体 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起的关节炎称假性痛风 其急性发作表现与痛风酷似 假性痛风有下述特点 老年人多见 病变主要侵犯膝 肩 髋等大关节 X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状 无骨质破坏改变 血清尿酸含量往往正常 滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体 秋水仙碱治疗效果较差 31 痛风发作时血尿酸可能正常 有20 30 病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平 有三种可能 中心体温和外周关节温度梯度差较大 尿酸的溶解度有差异 体处于应激状态 分泌较多肾上腺皮质激素 促进血清尿酸排泄 而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高 已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响 32 痛风急性发作期检测 血常规 外周血白细胞计数升高 通常为 10 20 109 L 很少超过20 109 L 中性白细胞相应升高 肾功能下降者 可有轻 中度贫血 血沉增快 通常小于45mm h 继发性痛风和痛风性肾病者 可有肾功能异常 血清肌酐和尿素氮水平升高 痛风性关节炎的X线摄片特点尿酸盐在小关节内及附近沉积 引起慢性炎症反应和软骨 骨皮质破坏 摄片见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影 呈穿凿样 虫蚀样 蜂窝状或囊状 通常见于第一跖趾关节 病变周边骨质密度正常或增生 界限清晰 有利于与其它关节病变鉴别 33 痛风的诊断 中年以上男性 突然发生跖趾 跗跖 踝 膝等处单关节红肿疼痛 伴血尿酸盐增高 即应考虑痛风可能 滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断 有时症状不甚典型 检查血液中尿酸浓度可能正常 诊断最可靠的方法是在发作时从关节中抽取少量液体 并在显微镜下检查 如果发现尿酸结晶 就可以作出痛风的诊断 34 痛风不能根治 痛风无论是原发性或继发性 除少数由药物引起者 目前尚不能根治 痛风的临床治疗目标 尽快控制痛风的急性发作 减轻患者的痛苦 纠正高尿酸血症 减少痛风的急性发作 防止痛风石的形成 减轻肾损害 处理痛风石 改善生活质量 35 痛风急性发作期治疗 患者应卧床休息 抬高患肢 局部冷敷和服用医生建议的抗痛风药 应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动 当关节严重肿胀时 可以从关节中抽取液体进行消肿 忌吃富含嘌呤的食物 多饮水每日2000毫升以上 可增加尿液中尿酸的排泄 降低血尿酸水平 药物治疗越早越好 早期治疗可使症状迅速缓解 而延迟治疗则炎症不易控制 36 控制饮食不能控制痛风发作 有些患者认为 只要低嘌呤饮食就可以完全控制痛风的急性发作 其实血尿酸除食物分解代谢的外源性血尿酸外 80 的血尿酸有内源性产生 低嘌呤饮食只能减少外源性血尿酸 并不能明显降低血尿酸水平 严格控制嘌呤饮食仅可降低血尿酸60 mol L 1mg dl 因此 有些患者在严格控制嘌呤饮食的情况下 仍可有急性痛风发作 37 内源性血尿酸增高的原因 细胞死亡 核酸分解 血尿酸增高 尿酸盐沉积于肾脏 造成肾功能损害 尿酸排泄障碍 血尿酸增高 痛风合并高血压 心肺疾病使用利尿剂 使肾小管重吸收尿酸盐增加 血尿酸增高 某些药物可使血尿酸增高 如小剂量阿司匹林 吡嗪酰胺 烟酸 华法令 环胞霉素 青霉素等 剧烈运动 外科手术和放射性治疗 代谢产物增加 血尿酸增高 这些因素均可诱发痛风的急性发作 38 国外痛风治疗指南演变及比较 在过去的十余年里各国 组织 发布了不少相关的治疗指南 其中被广泛应用的有2007年英国风湿病学会指南 以下简称BSR 2012年美国风湿病学会指南 以下简称ACR 2014年多国专家发布的3e Evidence Expertise Exchange 指南 以下简称3e指南 和2016年欧洲抗风湿病联盟痛风治疗指南 以下简称EULAR 39 急性痛风治疗 1 BSR ACR 3e及EULAR指南认为秋水仙碱 非甾体类抗炎药和糖皮质激素几乎是等效的 在处方时可以根据患者情况选择 针对秋水仙碱具体用法各有不同 BSR推荐0 5mg 3次 d ACR推荐首日1 8mg 此后每天1 2次 每次0 6mg 3e指南推荐每天用量不超过2mg EULAR指南认为在发作后即应予负荷剂量1mg 1h后再予0 5mg 40 秋水仙碱的副作用 秋水仙碱可引起严重恶心 呕吐 腹泻等肠胃道副反应 秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱 尤其在老年人可有严重的后果 合并溃疡病的患者忌口服 此外 应注意如白细胞降低 脱发 肌病 肝肾功能损害等副反应 静脉注射时 应注意缓慢注射 2 5分钟 切勿使药物外漏 静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制 甚至死亡 41 急性痛风治疗 2 对于非甾体类抗炎药的使用 上述指南认为非选择性非甾体抗炎药与选择性COX 2抑制剂效果相当 ACR指南推荐非甾体抗炎药疗程为1周 其他指南未具体说明疗程 EULAR指南认为如有必要 可以联用质子泵抑制剂 BSR ACR及EULAR指南均推荐在药物治疗的基础上联合非药物治疗 例如冰敷及休息等 42 非甾体消炎药 NSAIDs 副作用 最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害 胃肠反应有消化不良 恶心 上腹痛 严重的可出现上消化道穿孔 溃疡 出血 PUB 等 肾脏损害包括肾病综合征 间质性肾炎 肾乳头坏死和急性肾衰 也有用小剂量秋水仙碱加非甾体消炎药 可取得较好的疗效 并能大大减少药物副作用 43 急性痛风治疗 3 ACR指南建议在急性期可用0 5mg kg体重的泼尼松口服5 10d或用1mg kg体重的泼尼松2 5d 并在随后的7 10d逐渐减量 EULAR指南则建议泼尼松的用量为30 35mg d 共3 5d 3e指南也认为短期口服糖皮质激素是有效的 BSR指南未提及口服糖皮质激素 关节腔内注射糖皮质激素被上述各指南所认可 特别是针对易行穿刺操作的单关节急性痛风 44 痛风慢性期的治疗 一般处理 包括饮食控制 戒酒 降低体重 多饮水 避免过度劳累 紧张 关节损伤等诱发因素 药物 包括降血尿酸药物 秋水仙碱等 大量饮水 每日至少2000毫升 最好3000毫升以上 保持每日尿量在2000毫升以上 尤其是有痛风石的患者 尿Ph 6 5 须口服碳酸氢钠 或临睡前服用乙酰唑胺50mg 有利于碱化晨尿 促进尿酸的排泄 对有高血压 冠心病 肥胖症 尿路感染 肾功能衰竭等伴发或并发症者 须对原发病进行治疗 关节活动困难者须予以理疗和锻炼 痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除 尿路结石可使用体外超声碎石术 45 预防急性痛风发作治疗 1 早在2007年 BSR指南即认为应在降尿酸治疗开始后予患者小剂量秋水仙碱6个月 如用小剂量非甾体类抗炎药 时间不应超过6周 ACR指南则认为无论是小剂量的秋水仙碱 非甾体类抗炎药或激素 用药时间均应为痛风石消失后6个月或对于无痛风石的患者在尿酸达标后再继续用3个月 46 预防急性痛风发作治疗 2 EULAR指南推荐0 5 1mg d的秋水仙碱作为预防急性发作首选用药 对肾功能不全的患者应根据肾功能调整用量 用药时间为开始降尿酸治疗后6个月 若秋水仙碱不耐受或存在禁忌 可考虑用小剂量的非甾体类抗炎药 研究提示小剂量的秋水仙碱还可减少痛风患者心血管事件的发生 47 痛风患者合并用药 EULAR指南建议若痛风患者在服用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂 如有可能应以其他类型利尿剂替换 对合并高血压的患者 可选用洛沙坦或钙离子拮抗剂类抗高血压药 非诺贝特及他汀类可在降脂的同时促进尿酸的排出 与ACR指南推荐保留阿司匹林的理念不同 EULAR认为如非必须使用阿司匹林 则建议停药 48 促尿酸排泄药有哪些 促尿酸排泄药目前常用的有以下三种