病历首页填写要求

1 病历首页填写要求病历首页填写要求 我院病案首页共有四页 包括患者基本情况 诊断治疗情况 手术情况 其它情况 医 疗质量监测和住院费用情况 6 个组成部分 近 100 个信息点 一 页眉栏一 页眉栏 1 医疗付费方式 按实际情况选择 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 2 第 次住院 根据患者基本信息 如实填写患者住院次数 二 患者一般情况二 患者一般情况 1 姓名 1 按患者有效证件 身份证 户口本 医保卡 驾驶证等 如实填写 2 若为患者口述姓名 注意同音字 相近字 说明 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难 患者出院医保报销时产生不便 最 严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑 容易引发纠纷等问题 2 性别 3 出生日期 要求出生日期要与身份证号相一致 与年龄相一致 4 国籍 中国 5 新生儿情况填写 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到 10 克 新生儿 入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到 10 克 注 注意重量单位克 3800 克 3 8 克 6 出生地指患者出生时所在地点 7 籍贯指患者祖居地或原籍 8 现住地址指患者来院前近期的常住地址 9 户口地址指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 2 10 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址 11 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配 偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 12 电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写 13 身份证 1 按照患者有效证件或口述如实填写 注意与出生日期的核对 2 若患者此次住院未携带有效证件 医师需口头询问 患者自身不能确定的填 不祥 注 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外 住院患者入院时要如实填写 18 位身份证 号 不能空项 14 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 0 要求填写 共 13 种职业 1 国家公务员 2 专业技术人员 3 职员 4 企业管理员 5 工人 6 农民 7 学生 8 现役军人 9 自由职业者 10 个体经营者 11 无业人 12 退 离 休人员 13 其他 15 婚姻 1 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 2 儿童一律填 1 未婚 不能填写 9 其他 16 入院途径指患者收治入院治疗的来源 1 本院急诊 门诊诊疗后入院 2 其他医疗机构诊治后转诊入院 3 其他途径入院 注 当为从它院转入时要填 3 其他医疗机构转入 不能填 9 其他 17 转科科别 1 有转科 用 表示转接 写清楚转科科别 2 没有转科的情况下转科科别填无 18 实际住院 1 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 3 例如 2011 年 6 月 12 日入院 2011 年 6 月 15 日出院 计住院天数为 3 天 2 入院时间不能大于出院时间 三 诊断治疗情况三 诊断治疗情况 出院诊断入院病情出院情况疾病编码 主要诊断 对健康危害最大 花费医疗资源最 多住院时间最长 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 其他诊断此次来院进行治 疗 产生费用 本 次未做治疗的可 以不填 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 按国际疾病分类 ICD 全世界 通用的是第 10 次修订本 疾病 和有关健康问题 的国际统计分类 统称 ICD 10 我院目前没有进 行编码对应 暂 不填写 1 入院病情 1 有 对应本次出院诊断在入院时就已明确 2 临床未确定 对应本次出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 3 情况不明 对应本次出院诊断在入院时情况不明 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目 2 诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目 1 门诊与出院 2 入院与出院 3 术前与术后 4 临床与病理 5 放射与病理 0 未做 1 符合 2 不符合 3 不肯定 4 未做 3 出院情况 是 4 死亡的 1 主要诊断填写导致死亡最根本的原因 例 患者慢支 肺气肿 肺心病 心力衰竭 死亡 导致死亡最根本的原因应为 慢性支气管炎 2 出院情况一律填写 4 死亡 4 3 离院方式填写 5 死亡 四 手术情况四 手术情况 手术及操作医师手术及操作 编码 手术及 操作日 期 手术级 别 手术及 操作名 称 术者 助 助 切口愈 合等级 麻醉方 式 麻醉医 师 ICD 9 CM 3 编码 介于入 院日期 和出院 日期之 间 按照手 术分类 级别正 确填写 要是产 生费用 的手术 操作都 应编入 首页 必填按实际 情况填 写 按实际 情况填 写 准确的 分类手 术切口 必填必填 1 准确的分类手术切口 准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同 据统计清洁切口感染发生率为 1 清洁 污染切口为 7 污染切口为 20 污秽 感染切口为 40 因此 切口分类是决定是否需进行抗生素 预防的重要依据 切口分组切口等级 愈合类别内涵 0 类切口有手术 但体表无切口或腔镜手术切口 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口化脓 类切口 其他无菌切口 出院时切口愈合情况不确定 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 类切口 其他沾染切口 出院时切口愈合情况不确定 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化脓 类切口 其他感染切口 出院时切口愈合情况不确定 2 只要是产生费用的手术操作都应编入首页 3 主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 5 4 手术编码的书写顺序 例如 患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院 先行手术为子宫颈锥形切除术 病理报告 为子宫颈鳞状细胞癌 再进行根治性子宫切除术 1 经腹根治性子宫切除术 68 6 2 子宫颈锥形切除术 67 2 1 损伤 中毒 S T 码 在国际疾病分类中 作为损伤 中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分 类 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析 重点强调 受伤者 的境况 发生场所 进行的活动等 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因 根本原因包括 一 意外 二 故意自害 三 加害 四 意图不确定事件 五 依法处置和作战行动 六 医疗和手术并发症 七 外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤 中毒的原因 地点 外科工伤和意外伤害患者 要注意填写 2 病理诊断 1 主要诊断是恶性肿瘤的 C D 码 病理诊断必填 编码一定为 M 码 病理号必 填 2 做了病理检查的非恶性肿瘤患者 病理号必填 注 病理号正确填写格式 2014 18181 病理号错误填写格式 18181 201418181 3 药物过敏 按实际情况填写 有 或 无 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4 死亡者尸检 死亡患者 家属签署尸体解剖申请单 填写清楚是否同意尸检 同意并进行尸检此项填 1 不同意则填 2 5 血型 Rh 遵照对应原则 如实填写 6 6 签名 医师签名要能体现三级医师负责制 首页上各级医师要及时签字 7 离院方式 1 医嘱离院 代码为 1 指本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 2 医嘱转院 代码为 2 指根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 若接收的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为 3 指根据患者诊疗情况 将患 者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 若接收的社区卫生服务机构明确 需要填 写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为 4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 自动出院告知书 要有患者签字 5 死亡 代码为 5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为 9 指除上述 5 种出院去向之外的其他 情况 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 基本信息填写不完整 常见的基本信息漏填项目有邮政编码 电话号码 住址不详细 未填写血型或输血品 主次针对选择错误 主要诊断选择原则 本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院 时间最长的疾病诊断 疾病诊断填写应严格遵守以下原则 主要疾病放在前 次要诊断放在后 本科疾病放在前 他科疾病放在后 原发疾病放在前 继发疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 损伤与中毒疾病放在前 非此类疾病放在后 传