2004口本口内临床实习前病例分析

20042004 口本口内临床实习前病例分析口本口内临床实习前病例分析 1 一般资料 男孩 8 岁 主诉 右上前牙脓包 3 天 现病史 患儿近半年来右侧经常冷热刺激痛 吃饭痛 偶有自发痛 不用右侧吃饭 一周前右上前牙疼痛加重 3 天前牙床肿痛 检查 右上 2 舌隆突处有内陷窝 腐质较软 探窄深 叩诊 松动 10 牙龈充血 根尖区牙龈有一小脓包 刺破有脓液溢出 X 线显示 2 根周膜不连续 根尖区边缘 弥散低密度影像 根尖孔大喇叭口 6 牙合面龋洞深 探 诊无反应 不松动 叩痛 右下 近中邻牙合面洞大 面积龋坏 髓腔暴露 叩诊 松动 10 牙颈部有瘘管 牙龈充血 X 线显示右下 根分叉及近中根处有低密度影 根周骨硬板消失 右下 5 牙根形成 1 3 牙囊不连续 上 方骨板破坏 2 一般资料 余某 31 岁 男性 记者 主诉 因右上前牙 2 天前进食时突然出现部分碎裂前来 就诊 现病史 患者 2 天前在进食时发觉右上前牙牙冠舌侧有 部分破损 无明显自发性疼痛 食物嵌入时可引起疼痛 遇 冷 热 酸甜刺激时略敏感 患者前牙 10 余年前在运动时 被人撞伤 曾有过短暂的自发性阵痛 咬合痛和冷热刺激痛 史 未经治疗自行好转 半年前偶尔发现右上前牙牙冠颜色 有变化 因无任何自觉症状未加以注意 检查 1 呈浅粉红色 未探及龋坏 舌侧壁可见一穿孔 髓腔内充满红色肉芽组织 探痛不明显 不松动 叩诊 一 冷水试验稍敏感 牙髓活力电测试反应较对侧同名牙迟钝 X 片显示 1 髓腔内有边缘不整齐的透射区 根管较对侧同 名牙粗大 边缘不规则 管壁变薄 根尖周骨质无破坏 3 一般资料 李某 女性 28 岁 教师 于 2000 年 8 月就诊 主诉 右侧下颌牙齿遇冷热刺激痛 2 个月 近 1 周加重 现病史 2 个月前因右下颌牙齿冷热刺激病而在某医院 就诊 病例记载 右下颌后牙轻度磨损 部分牙本质暴露 但未探及敏感点 右下颌第二前磨牙和第一磨牙冷 热试验 叩诊 一 牙周组织也未见异常 右侧上下颌其余 牙齿未见龋坏 隐裂纹等牙体组织疾病 初步印象 牙本质 敏感症 治疗 碘酚加热脱敏治疗两次 患者自觉症状有 所减轻 却未消失 近 1 周突然出现自发痛 特别是遇热刺 激疼痛剧烈 服用药物 3 天无效 因此到医院就诊 追问病 史 近两周患感冒 发烧 但无咬硬物等任何外伤史 既往史 曾于 18 年前咬硬物硌伤左下颌牙齿后 因疼 痛做过根管治疗 其余牙齿未做过治疗 个人史 自幼体健 发育良好 曾患乙型肝炎 无特殊嗜好 无偏食 厌食习惯 家族史 父母身体欠佳 父亲患糖尿病房血压 母亲患 牙周病多年 上下颌前牙已被拔除姐姐也患牙周病 经常到 医院接受治疗 无其他家族遗传病史 检查 右侧下颌第二前磨牙颌面中央可见椭圆形磨损区 中央窝不明显 牙本质暴露呈浅黄色 表面及周边有褐色色 素沉着 探诊 叩诊 一 冷试 热试 电测牙髓活力比同侧对颌同名牙敏感度增高 X 线片显示髓 顶处似有 3 个髓角 根尖未见明显异常 右侧上颌第一磨牙 牙合面浅窝沟龋 探诊 一 叩诊 冷 热试无疼痛 右下第一磨牙牙合面中度磨损 探诊 叩诊 一 冷 热试 士 电测牙髓活力与同侧对颌同名牙敏感度相似 右侧余牙未见异常 左侧下颌第二前磨牙牙合面可见圆形充 填物 4 一般资料 患者 男性 13 岁 学生 2000 年 3 月急诊入 院 主诉 因跌倒将上前牙及嘴唇摔伤 现病史 2000 年 3 月的一天 不慎被同学撞倒 上前牙及嘴唇 摔伤 出血不止 立即被送往附近医院就诊 首诊医院对上 下唇 伤口进行了止血缝合 给予抗生素防止感染 对上前牙进行了结扎 固定 并建议到口腔专科医院拍照 X 线片 患者于伤后第二天 因 上前牙疼痛 特别是吸气痛 冷热刺激痛到口腔医院就诊 既往史 无特殊性 检查 321 123 可见钢丝八字结扎 结扎丝可上下滑动 牙面 有食物残渣 1 临床牙冠变短 低于正常牙约 1 2 探针 无松动 叩痛 牙面有隐裂纹 冷热试验 牙髓电活 力测验无反应 龈缘水肿呈暗紫色 有少量血凝块 牙周袋暂无法 试探 X 线片显示未见根折 根周间隙消失 1 切端缺损达牙冠的 1 3 探针 松动 度 叩诊 冷热试 牙髓 电活力测验反应敏感度增高 牙龈充血 水肿 X 线示未见根折 根周间隙稍有增宽 牙龈充血 水肿 牙周袋深约 3 5mm 上下唇 水肿 上唇唇红及皮肤伤口长约 2cm 已被缝合 下唇及颧部皮肤 挫伤 5 一般资料 患者 赵某 女 17 岁 于 2000 年 9 月 就诊 主诉 左上后牙疼痛 3 周 现病史 左上后牙 3 周来有冷 热刺激痛 不持续 无刺 激不疼 吃东西时偶有疼痛 无自发痛 无夜间痛 既往史 无特殊性 检查 5 牙合面见一针尖大小的缺损 缺损周围牙冠牙 釉质透黑 用探针探酸痛 洞四壁质软 冷水试验较敏感 叩痛 一 松动度 牙龈无红肿 用涡轮机稍扩大洞 口 见有大量的悬釉 龋坏面积大而深 有大量的软化牙本 质 探痛明显 未及明显的穿髓孔 此时冷水试验极敏感 牙髓电活力测试与对侧 5 相近 6 一般资料 患者 水 性别 男 年龄 岁 职业 农民 主诉 口腔溃烂一月余 现病史 患者一月前因肛周脓肿在乡镇医院行肛周手术 术后即发现口腔溃烂 进食疼痛 曾在 多家医院诊治 均 未见明显好转 遂来我院诊治 既往史 患者既往体健 无家族遗传病史 无烟酒嗜好 口 腔既往无溃烂史 其余皮肤黏膜未及明显病损 血常规显示 白细胞 29 正常值 4 10 10 的 9 次方 红 细胞和血红蛋白低于正常值 检查 左右上颌磨牙区的腭侧对成大面积溃疡面 如图 1 图 1 左侧口角疱疹 见图 2 图 2 7 一般资料 李某 男性 1 岁 主诉 因口内起溃疡 4 天 疼痛明显就诊 现病史 患儿一周前因感冒突然发烧 并服用 退烧药 阿莫西林等药物治疗 逐渐好转 4 天 前口腔内 开始出现多个溃疡 下唇部出现多个 成簇小水泡 就诊时患儿已退烧 但口内溃疡疼 痛明显 影响进食与说话 遂来就诊 患儿无溃 疡反复发作史 既往史 无其他传染病史及其他特殊病史 口内检查 硬腭 上下唇内侧粘膜 两颊粘膜 舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡 较小者 约 0 2cm 0 2cm 较大溃疡形状不规则 约 0 8cm 0 5cm 表面有伪膜 周围粘膜充血明显 牙龈红肿 尤其以前牙明显 探诊易出血 下唇 唇红部与口周皮肤交界处未见明显水泡 可见一 约 0 5cm 0 3cm 糜烂面 表面有黄色结痂 8 一般资料 患者 女 26 岁 主诉 牙龈自发出血 2 天 现病史 患者于 1 年前即有刷牙时刺激性出血 未经治疗 现怀孕 3 个月 自觉出血加重 近 2 天偶有自发出血 故来就诊 既往史 无血液病 糖尿病 高血压 肝病等 无药物过敏史 个人史 无特殊嗜好 每日刷牙 2 次 家族史 父母 妹妹身体健康 口腔检查 口腔卫生不良 牙石 全口牙 龈色鲜红 高度水肿 光亮 质地松软 上下前 牙区炎症较重 探诊极易出血 龈沟深度 3 4mm 咬合关系正常 辅助检查 血常规 出凝血时间均正常 9 患者 男性 27 岁 油田工人 于 2000 年 8 月就诊 主诉 全口牙齿发黄 尤其是前牙一块白 一块黄 但不疼痛 不影响吃东西 因准备结婚 牙齿影响美观 所以特要求治疗 现病史 患者从小生长在河北省任丘地区 小 时牙齿很好 自上小学替换牙齿后开始不知何因 牙齿逐渐发黄 颜色越来越深 呈花纹样 但从 不疼痛 也无龋齿 10 年前曾在当地用药水治疗 过 颜色稍有变浅 几年后颜色又恢复原来状态 既往史 属足月顺产 幼儿时期牙齿无异常现 象 身体健康 无慢性病史 10 年前因牙齿黄在 当地医院治疗 效果不理想 当地许多人牙齿都 表现为黄色 褐色 暗棕色 年龄越大的牙齿颜 色越深一些 个人史 无特殊嗜好 无偏食 厌食习惯 偶 饮少量啤酒 爱运动 不爱社交 家族史 母亲身体健康 父亲患有关节病 关 节变形 兄妹三人中其妹的牙齿也呈深黄色 并 且表面不平 检查 全口牙齿呈黄褐色 光泽较差 大小 外形正常 321 123 牙面有白垩色斑块模糊不清 与黄褐色条纹相间杂 探诊质地较硬 表面毛糙 不光滑 无探痛 叩诊无不适 温度试验及牙髓 活力试验正常 76 67 牙合面重度磨损 探诊 敏感 冷试 叩诊 一 全口牙齿未见明 显龋坏 牙周组织检查牙齿无松动 牙石 牙龈乳头轻度水肿 无牙周袋 10 患者 女性 48 岁 工人 于 2001 年 8 月就诊 主诉 两侧后牙咬物酸痛 进食十几分钟后 感觉两颊面部疲劳 酸痛一年余 现病史 患者 1 年前开始咀嚼食物时牙齿发 软 有倒牙感 特别遇酸 甜 冷 热食物时出 现剧烈疼痛 到附近医院就诊 使用一种白色药 物涂擦 未见明显效果 医生嘱可试用冷酸灵牙 膏 使用该牙膏 1 周后 吃酸 甜食物疼痛稍有 减轻 但感冒或极度疲劳时感觉疼痛又会加重 病情时好时坏 1 年当中反复多次 但咬物过久 两侧面部疲劳 酸痛一直未减轻 有时还发出响 声 另外吃肉和蔬菜时塞牙严重 感到苦恼而要 求治疗 既往史 1 岁半左右出过水痘 自幼经常患 消化不良性腹泻 上小学后渐好转 身体健康 无其他慢性病史 5 年前曾有左下牙齿酸痛严重 而一颗牙齿做牙髓治疗后疼痛消失 近几年未做 其他治疗 个人史 无烟 酒特殊嗜好 爱好运动 爱 吃硬物 特别是干果类食物 但不偏食 不厌食 家族史 父母身体健康 母亲 40 岁左右许 多牙齿因牙周病而拔除 父亲牙齿较好