SARS严重急性呼吸综合征.ppt

严重急性呼吸综合征 严重急性呼吸综合征 一概述二病原学三流行病学四发病机理五病理解剖六临床表现 七实验室检查八并发症九诊断十鉴别诊断十一治疗十二预防 概述 严重急性呼吸综合征 SARS 是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病 又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫 接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急 发热 头痛 肌肉酸痛 乏力 干咳少痰 腹泻 白细胞减少等为特征 严重者出现气促或呼吸窘迫 概述 本病是一种新的呼吸道传染病2002年底首先在我国广东省出现 其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区该次流行到2003年7月终止 累计感染8千多人 死亡900余人其后在新加坡 我国北京 台湾出现实验室感染病例 2004年初广东省出现零星散发病例 病原学 2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒 并证实是引起SARS的病原体 命名为SARS冠状病毒 SARScoronavirus SARS CoV SARS CoV是一种单股正链RNA病毒 基因组全长29206个到29736个核苷酸 电镜下病毒颗粒直径80 140nm 周围有鼓锤状冠状突起 突起之间的间歇较宽 病毒外形呈日冕状 coronavirus SARS CoV 电镜照片 SARS病毒 病原学 SARS CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d 尿液中至少1d 腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感 在 80 保存稳定性佳 4 可存活21d 37 可存活4d 56 90min或75 30min可使病毒灭活对乙醚 氯仿 甲醛 紫外线等敏感特异性IgM和IgG抗体在起病后约7 14d出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰 约3个月后消失IgG抗体在病程第3周即可达高滴度 12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒 可能是保护性抗体 流行病学全球SARS疫情概况 WHO网站 15August2003 2002年11月 2003年8月5日 29个国家报告临床诊断病例病例8422例 死亡916例中国大陆 香港 澳门 台湾 共发病7748例 死亡829例 分别占全球总数的91 3 和89 5 病死率为10 7 28个国家发病674例 死亡87例 分别占全球总数的8 7 和10 5 病死率为12 9 流行病学中国SARS疫情概况 WHO网站公布 11 流行病学中国大陆SARS流行概况 病例 5327例 死亡 349例 另19例死于其它疾病发病率 0 39 10万 病死率 6 6 地区分布 大陆共有24个省区市 266个县 市 区 有临床诊断病例报告 城市多于农村 城市病例占总病例81 1 南方早于北方 广东及华北五省占总病例数96 73 流行病学SARS地区分布 SARS病例的地区分布特点 首发地区 广东传入 地方性传播的11个省区传入无地方性传播的11个省区 广东SARS流行特点 时间 首例2002 11 16高峰2003年2月上中旬末例2003 06 03年龄 中青年 20 49岁 占66 职业 医务人员 23 图广东省SARS病例地区分布图2002 11 16 2003 6 15 流行病学地区分布特点表明 远距离传播 而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机 火车等 传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测 及时发现疫情 流行病学职业构成 全国报告临床诊断病例中医务人员996例 约占18 8 居第一位其他主要职业依次为离退人员 10 44 工人 8 95 公务人员 8 85 家务及待业人员 8 46 学生 8 21 20 流行病学全国SARS职业分布 医院内暴发多见医务人员通过直接诊疗 护理病人被感染 其中以口腔检查 气管插管等操作时容易感染通过探视 护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救护车 ICU 病房 X光室成为高危环境加强个人防护十分重要通风尤其重要 流行病学聚集性发病 影响流行的因素 从目前的资料看 不利于空气流通 以及迫使人们室内集聚的环境条件 有利于传染源传播病原体 人口密度高 流动性大 卫生条件差 不良的卫生习惯 均有利于疾病的传播医院内感染的预防控制措施不力 医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等 有利于发生医院内传播 流行病学传染源 传染源 急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管 呼吸机辅助呼吸等 呼吸道分泌物多 传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染 被称之为 超级传播者 super spreader 果子狸 貉 蝙蝠 蛇等动物可能是SARS CoV的寄生宿主和本病的传染源 但有待证实 流行病学传播途径 飞沫传播短距离的飞沫传播 是本病的主要传播途径直接接触传播接触患者的呼吸道分泌物 消化道排泄物或其他体液间接接触传播接触被患者污染的物品实验室传播实验人员在处理含SARS CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程 造成实验室感染其他患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染 可能引起局部流行 传播方式 SARS通过飞机传播 3月23日以后无飞机传播的报道 事实上 41架航班发现疑似病例 4架航班共计发生25例二代病例 流行病学易感人群 人群普遍易感发病者以青壮年居多 儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体 可持续1年以上病后可获得较持久的免疫力 发病机制与病理解剖 发病机制尚未阐明SARS CoV侵入人体后 在细胞内繁殖 入血引起短暂病毒血症SARS CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因 发病机制与病理解剖 双肺明显膨胀 镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主 早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化 肺泡纤维闭塞 小血管内微血栓和肺出血 散在的小叶性肺炎 肺泡上皮脱落 增生等病变肺门淋巴结多充血 出血及淋巴组织减少肝 肾 心 胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死 临床表现 潜伏期 1 16d 常见为3 6d初期 急起 畏寒 发热 呈弛张热 不规则热或稽留热 热程多为1 2周 伴有头痛 肌肉酸痛 全身乏力 部分患者有腹泻 无上呼吸道卡他症状3 7d后出现干咳 少痰 偶有血丝痰 胸痛 部分可闻少许湿啰音 临床表现 极期 10 14d达到高峰 全身感染中毒症状加重频繁咳嗽 气促和呼吸困难 低氧血症 肺渗出 多器官衰竭 死亡 死亡率10 左右 有基础病40 50 易发生继发感染恢复期 病程2 3周后 发热渐退 其他症状与体征减轻乃至消失肺部炎症吸收和恢复则较慢 临床表现 轻型 临床症状轻 病程短重型 病情重 进展快 易出现呼吸窘迫综合征儿童 病情似较成人轻 实验室检查 血常规病程初期到中期WBC正常或下降 淋巴细胞计数绝对值常减少 部分病例血小板减少T淋巴细胞亚群中CD3 CD4 及CD8 T淋巴细胞均减少 尤以CD4 亚群减低明显 血液生化检查丙氨酸氨基转移酶 ALT 乳酸脱氢酶 LDH 及其同功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低 实验室检查 血清学检测ELISA和IFA检测血清中SARS CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80 以上 第3周末95 以上 病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现 急性期和恢复早期达高峰 3个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原 用于早期诊断分子生物学检测RT PCR法检查SARS CoVRNA 实验室检查 影像学检查 X线和CT检查 磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变 短期内病灶迅速增多 常累及双肺或单肺多叶 部分患者进展迅速 呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高 心影轮廓消失 仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影 称为 白肺 肺部阴影吸收 消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致 病程7天 病程9天 病程12天 病程15天 病程26天 并发症 肺部继发感染肺间质改变纵隔气肿 皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变 诊断诊断依据 流行病学资料发病前2周内有与SARS患者接触 或有明确传染他人的证据发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域症状与体征起病急 发热 偶有畏寒 伴头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 乏力 腹泻 可有干咳 偶有血丝痰 可有胸闷 严重者出现呼吸加速 气促 或明显呼吸窘迫肺部体征不明显 部分患者可闻及少许湿啰音 或有肺实变体征 诊断诊断依据 实验室检查外周血白细胞计数一般不升高或降低 淋巴细胞计数常减少 部分患者血小板减少胸部影像检查有不同程度的片状 斑片状磨玻璃密度影 部分患者进展迅速 短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变 阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致 必须动态观察肺部病变情况 诊断诊断标准 临床诊断病例对于有SARS流行病学依据 有症状 有肺部X线影像改变 并能排除其他疾病诊断者 可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上 若分泌物SARS CoVRNA检测阳性 或血清SARS CoV抗体阳转 或抗体滴度4倍及以上增高 则可作出确定诊断 诊断诊断标准 疑似病例对于缺乏明确流行病学依据 但具备其他SARS支持证据者 可以作为疑似病例 需进一步进行流行病学追访 并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据 有临床症状 但尚无肺部X线影像学变化者 也应作为疑似病例 对此类病例 需动态复查X线胸片或胸部CT 一旦肺部病变出现 在排除其他疾病的前提下 可以作出临床诊医学隔离观察病例对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史 但无临床表现者 应进行医学隔离观察2周 儿童SARS的特点 与成人相比儿童SARS的发病率较低 占全部病例 临床表现较轻 一般没有严重的呼吸衰竭 不必进行机械通气治疗 没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变 较少有头痛 关节肌肉酸痛 乏力症状 肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速 目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据 诊断诊断标准 重症SARS的诊断标准 具备以下三项之中的任何一项 均可以诊断为重症SARS 呼吸困难 呼吸频率 30次 min 且伴有下列情况之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1 3以上病情进展 48小时内病灶面积增大超过50 且占双肺总面积的1 4以上出现明显的低氧血症 氧合指数低于300mmHg 39 9kPa 出现休克或多器官功能障碍综合征 MODS 鉴别诊断 流感 流感主要根据当时 当地流感疫情及周围人群发病情况 无SARS流行病学依据 卡他症状较突出 外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和SARS的病原学检查其他上呼吸道感染 细菌性或真菌性肺炎 支原体或衣原体肺炎 等临床表现类似的呼吸系统疾患 预后 本病是自限性疾病 大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6 55 全球平均死亡率10 88 重症患者 患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化 治疗 隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理疑似病例与临床诊断病例分开收治密切观察病情变化心理辅导一般治疗卧床休息咳嗽剧烈者给予镇咳 咳痰者给予祛痰药发热给予解热镇痛药 或给予冰敷 酒精擦浴等物理降温对症治疗心 肝 肾等器官功能损害腹泻患者应注意补液及纠正水 电解质失衡早期可给予持续鼻导管吸氧 治疗 肾上腺糖皮质激素的应用目的 抑制异常免疫病理反应 减轻全身炎症反应 减轻肺的渗出 损伤 防止或减轻后期的肺纤维化有以下指征之一即可应用 严重中毒症状 对症治疗3d以上最高体温仍超过39 X线胸片显示多发或大片阴影 进展迅速 48小时之内病灶面积增大 50 且占双肺总面积的1 4以上达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80 320mg d 可根据病情及个体差异进行调整 治疗 抗菌药物的应用治疗和控制继发细菌 真菌感染 亦可用于对疑似患者的试验治疗 以帮助鉴别诊断抗病毒治疗目前尚无针对SARS CoV的特异性药物早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦等免疫治疗重症患者可试用增强免疫功能的药物 疗效尚未肯定 不推荐常规使用中医药治疗 治疗重型病例的处理 动态观察和监护生命体征 出入液量 心电图及血糖的监测尽可能收入重症监护病房 治疗重型病例的处理 呼吸支持治疗氧疗无创正压人工通气 NIPPV 有创正压人工通气使用呼吸机通气极易引起医务人员被SARS CoV感染 故务必注意医护人员的防护谨慎处理呼吸机废气 在气管护理过程中吸痰 冲洗导管等均应小心对待 治疗重型病例的处理 糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例 应该及时规律地使用糖皮质激素营养支持预防和治疗继发感染密切监测和及时处理继发感染 必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗 钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验 在起病初期病人出现类似流感症状时 用中西医结合方法 清热解毒治疗有效 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时 及时用大剂量糖皮质激素 病人出现缺氧 呼吸困难时 及早采用无创通气 对中后期严重免疫功能低下者 关注患者的继发感染概括为 三早二合理 早期诊断 早期隔离 早期治疗 合理氧疗 合理应用激素 儿童诊疗注意事项 儿童SARS的诊断原则与成人相同 但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎在小儿多发 应注意排除 儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则 但儿童较少需要机构通气 禁用水杨酸类解热镇痛退热 也不宜使用胸腺肽 对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证 剂量和疗程 个人防护 口罩防护服护目镜手套鞋套粘膜防护 1 2 3 4 5 6 7 预防控制传染源 疫情报告2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴2004年传染病防治法将其列