课件：抗心肌缺血药.ppt

抗心肌缺血药Drugsusedinmyocardilischemia 一 心绞痛心肌急剧的暂时缺血 缺氧引起原因 心肌需氧升高 冠脉痉挛二 冠脉循环特点 1 冠脉 以垂直于心脏表面的方向穿入心脏 在心肌收缩时受到压迫 2 易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网 收缩时 强烈压迫 冠脉血流急剧 舒张时 血管压力 血流急剧 收缩期供血少 1 4舒张期供血多 3 4 心率加快 由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短 故冠脉血流量 2 易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网 收缩时 强烈压迫 冠脉血流急剧 舒张时 血管压力 血流急剧 收缩期供血少 1 4舒张期供血多 3 4 心率加快 由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短 故冠脉血流量 2 易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网 收缩时 强烈压迫 冠脉血流急剧 舒张时 血管压力 血流急剧 2 易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网 收缩时 强烈压迫 冠脉血流急剧 舒张时 血管压力 血流急剧 收缩期供血少 1 4舒张期供血多 3 4 心率加快 由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短 故冠脉血流量 收缩期供血少 1 4舒张期供血多 3 4 心率加快 由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短 故冠脉血流量 三 决定心肌耗氧量因素1 室壁张力 T PR张力 T 与心室腔内压力 P 和心室半径 R 成正比2 每分钟射血时间 心率 每博射血时间TTI 张力时间指数 每分射血时间 左室压射血时间越久 耗氧越多3 心肌收缩力和收缩速度4 三项乘积 收缩压 心率 左室射血时间张力 T 与心室腔内压力 P 和心室半径 R 成正比2 每分钟射血时间 心率 每博射血时间TTI 张力时间指数 每分射血时间 左室压射血时间越久 耗氧越多3 心肌收缩力和收缩速度4 三项乘积 收缩压 心率 左室射血时间 四 冠脉流量调节 取决于冠脉阻力 灌注压 侧枝循环舒张时间心肌耗氧量 心肌耗氧量 局部氧分压 释放各种化学物质 如腺苷 前列腺素 缓激肽等 局部血管扩张 局部血流量 血流冲走化学物质 血管收缩 四 冠脉流量调节 取决于冠脉阻力 灌注压 侧枝循环舒张时间心肌耗氧量 心肌耗氧量 局部氧分压 释放各种化学物质 如腺苷 前列腺素 缓激肽等 局部血管扩张 局部血流量 血流冲走化学物质 血管收缩 2 增加心肌供血 扩张冠脉 解除痉挛 促进侧枝循环 如硝酸酯类3 改善心肌代谢 如 阻断剂 GIK4 抗血小板 抗血栓形成 临床心绞痛分型 1 劳累型心绞痛 劳累 激动诱发 心率 收缩力 心肌缺O2最常见 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失 发作3临床心临床心绞痛分型 1 劳累型心绞痛 劳累 激动诱发 心率 收缩力 心肌缺O2最常见 休息或舌下含硝临床心绞痛分型 1 劳累型心绞痛 劳累 临床心绞痛分型 1 劳累型心绞痛 劳累 激动诱发 心率 收缩力 心肌缺O2最常见 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失 发作3 5分钟 2 变异型心绞痛 休息 夜间发作 冠状 痉挛诱发 可能是作梦 夜间BP 或平卧时静脉血回流增加 心脏负担加重等诱发 激动诱发 心率 收缩力 心肌缺O2最常见 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失 发作3 5分钟 2 变异型心绞痛 休息 夜间发作 冠状 痉挛诱发 可能是作梦 夜间BP 或平卧时静脉血回流增加 心脏负担加重等诱发 酯甘油后迅速消失 发作3 5分钟 2 变异型心绞痛 休息 夜间发作 冠状 痉挛诱发 可能是作梦 夜间BP 或平卧时静脉血回流增加 心脏负担加重等诱发 绞痛分型 1 劳累型心绞痛 劳累 激动诱发 心率 收缩力 心肌缺O2最常见 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失 发作3 5分钟 2 变异型心绞痛 休息 夜间发作 冠状 痉挛诱发 可能是作梦 夜间BP 或平卧时静脉血回流增加 心脏负担加重等诱发 5分钟 2 变异型心绞痛 休息 夜间发作 冠状 痉挛诱发 可能是作梦 夜间BP 或平卧时静脉血回流增加 心脏负担加重等诱发 3 不稳定型心绞痛 休息 稍费力时 胸痛剧烈 持久可转为AMI稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态AS斑块变化 血小板聚集 血栓形成诱发 二 硝酸酯类 包括 硝酸甘油 单硝酸异山梨酯 硝酸异山梨醇酯 消心痛 硝酸甘油nitroglycerin药理作用高效 速效 经济 方便 药理作用1 扩张血管平滑肌产生NO 激活鸟苷酸环化酶 cGMP 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管舒张小 扩张 前负荷 回心血量 心室容积 室壁张力 耗氧 小 扩张 后负荷 射血阻抗 左心室压力 后负荷 耗氧 血压略下降 反射性心率 收缩力 耗氧 冠脉血管扩张 供血 2 增加缺血区血流量 心肌耗氧 血管阻力 缺血区血管已代偿扩张 不敏感 非缺血区血管阻力 敏感 收缩血液经侧枝循环流向缺血区3 扩张侧枝血管 供血 4 室壁张力 LVEDP 心内膜下供血改善 使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区 2 增加缺血区血流量 心肌耗氧 血管阻力 缺血区血管已代偿扩张 不敏感 非缺血区血管阻力 敏感 收缩血液经侧枝循环流向缺血区3 扩张侧枝血管 供血 4 室壁张力 LVEDP 心内膜下供血改善 使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区 临床应用 1 缓解心绞痛2 治疗心肌梗塞 前负荷 肺充血 耗氧 缩小梗塞范围 抗Pt聚集和粘附3 肺 高压 充血性心衰时 不良反应及防治扩血管 面部潮红 心率 博动性头痛耐受性机理 硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键 使受体对药物的亲和力 克服 1 间歇给药2 补充含巯基的药物 如卡托普 甲硫氨酸 受体阻断剂普萘洛尔 吲哚洛尔 噻马洛尔美托洛尔 醋丁洛尔心绞痛发作次数 心电图改善 BP 药理作用 1 心肌耗氧 1 心率 收缩力 2 改善缺血区供血耗氧 非缺血区心肌的血管阻力 缺血区血管不敏感 血流流向缺血区3 心率 舒张期延长 血流从心外流入内膜 4 促进氧在组织中与血红蛋白分离 供氧 5 抑制Pt聚集 减少血栓形成6 脂肪水解酶上的 1 FAA 脂肪分解 改善缺血区对Gs的摄取 使缺血区的乳酸产生 保护缺血区细胞线粒体的结构和功能 临床应用1 抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用 受体 受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔 美托洛尔 1受体 适用于劳累型 稳定型心绞痛2 治疗AMI 但有抑制心脏泵血功能的作用 3 BP 抗心律失常 适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常 影响血脂代谢 4 合用硝酸酯类 心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类 普萘洛尔 互为对抗弥补 使耗氧 不良反应疲劳 抑郁 诱发心衰心率 心动过缓 传导阻滞 低血压 支气管收缩 肺换气量 哮喘忌用CNS 忌用抑郁症逐渐减量久用 受体数量 向上调节 内源性儿茶酚胺反应 突然停药诱发MI或心绞痛 钙拮抗剂硝苯地平nifedipine 维拉帕米verapamil 地尔硫卓Diltiazem 普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine 药理作用 1 阻断电压依赖性钙通道 细胞内Ca2 心收缩力 心率 耗氧 血管平滑肌扩张 BP 负荷 耗氧 2 Ca2 进入N末梢 交感N释放NA 3 扩张冠脉 冠脉流量 4 保护心肌细胞细胞内Ca2 超负荷 线粒体含Ca2 过多 临床应用 1 治心绞痛2 AMI 促进侧枝循环 缩小梗塞区维拉帕米 变异型心绞痛 解除冠脉痉挛diltiazem 变异型心绞痛 不稳定型和稳定型心绞痛都可应用 心率 其它抗心绞