继发性肾脏病.ppt

继发性肾脏病 上海交通大学医学院附属第九人民医院肾内科郭丽萍 肾脏疾病 急性肾损伤 急性肾衰竭 慢性肾脏病 慢性肾衰竭 原发性肾脏病继发性肾脏病遗传性肾脏病泌尿道感染泌尿道结石泌尿道肿瘤 疾病起病急慢 疾病起病原因 其他 继发性肾脏病 狼疮性肾炎糖尿病肾病尿酸性肾病肥胖相关性肾病多发性骨髓瘤肾病肿瘤相关性肾损害ANCA相关性小血管炎肾损害过敏性紫癜性肾炎干燥综合症肾损害肾脏淀粉样变性肺 出血肾炎综合症溶血尿毒症综合症肾损害血栓性血小板减少性紫癜乙型肝炎病毒相关性肾炎丙型肝炎病毒相关性肾炎肾综合征出血热 狼疮性肾炎 LupusNephritis LN是系统性红斑狼疮 SLE 最为常见和严重的临床表现 主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管 间质所致 属于免疫复合物型肾小球肾炎 可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积 系统性红斑狼疮 SLE诊断要点 诊断时应满足美国风湿病学院推荐的SLE分类标准11条中的4条或4条以上 1 颊部红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 一般为无痛性 5 关节炎 非侵蚀性 多累及2个或以上 有压痛 肿胀 或积液 6 浆膜炎 7 肾脏病变 蛋白尿 0 5g 24小时 或3 或管型 8 神经病变 癫痫发作或精神病 除外药物或已知的代谢紊乱 9 血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少 或淋巴细胞减少 血小板减少 10 免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性 或抗Sm抗体阳性 或抗心磷脂抗体阳性 11 抗核抗体阳性 LN的诊断 SLE患者出现尿检异常或者血肌酐升高 都应考虑狼疮的诊断 明确诊断需要肾活检 取得组织病理学支持 LN的基本病理表现 细胞增殖 主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖 可有新月体形成免疫复合物沉积 广泛沉积于系膜区 基底膜内 上皮下和内皮下 以IgG沉积为主 常伴有IgM IgA C3 C4和C1q沉积 以上均阳性称 满堂亮 现象 大量免疫复合物沉积在内皮下使毛细血管壁增厚 称 白金耳环 现象 沉积在毛细血管腔 形成透明血栓 毛细血管袢纤维素样坏死炎性细胞浸润 主要是单核 巨噬细胞和T淋巴细胞 LN的病理分型 I型 轻微系膜性LNII型 系膜增生性LNIII型 局灶型LNIV型 弥漫性LNV型 膜性LNVI型 晚期硬化性LN50 以上的LN有肾小管 间质病变 表现为炎性细胞浸润 肾小管萎缩和间质纤维化 LN的主要临床表现 血尿 蛋白尿 肾病综合症或急慢性肾衰竭 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29 65 年龄 性别 种族 病程 引起肾炎的主要是DNA 抗DNA的免疫复合物 原位性 免疫复合物循环的免疫复合物 狼疮性肾炎的发病机理 狼疮性肾炎的相对发生率 型 1 A及 B共26 型18 型38 型16 VI型1 肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的首选药物一 按病理学类型予以不同强度的治疗二 合并使用细胞毒性免疫抑制剂三 CsA 骁悉或其他药物的使用 狼疮性肾炎的治疗 小剂量激素控制肾外表现 肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者 使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现0 5mg kg d的强的松即可满意的控制发热 皮疹 关节痛等症状少数患者需用剂量较大时 可加少量细胞毒药物以减少激素的用量非甾体类消炎镇痛药如消炎痛 布洛芬等 对肾功能有损害 目前已不常用 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 临床蛋白尿量不多 病理为轻 中度损伤 强的松的剂量为0 5mg kg d小球受损数目偏多 有坏死灶和新月体形成者按IV型对待 强的松的剂量为1mg kg d 应同时积极控制血压目的 控制病情发展 防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 是否应长期使用细胞毒药物 仍有争议肾炎活动性 肾病综合征 可联合使用强的松 细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂经常监测尿常规改变 血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻 改善预后 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻 改善预后 膜性狼疮性肾炎的治疗 与局灶增殖者治疗方案类似 需使用大剂量的糖皮质激素1mg kg d 治疗不一定会使尿蛋白转阴 但可使尿蛋白排出量显著减少 部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度 膜性狼疮性肾炎的治疗 超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素 会显著增加其副作用 对病情控制也无明显好处大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX间歇性治疗尚无巡症医学证据 终末期LN 肾外表现和血清学活性均有缓解 随着透析时间的延长 SLE活动发生率进一步下降移植存活率与普通患者无区别 移植后移植肾狼疮复发率相当低 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植 狼疮性肾炎的替代治疗 狼疮性肾炎的预后 病理学类型与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系临床症状与预后的关系治疗与预后的关系 病理损伤程度与预后的关系 肾脏损害严重程度与预后有关 提示预后不良 广泛新月体形成纤维素样坏死肾小管萎缩间质纤维化节段性肾小球硬化肾内血管硬化等 临床症状与预后的关系 预后不佳的危险因子 大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征 高血压 患病时已有肾功能损害等当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后 应适当的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量 否则会加速慢性肾功能衰竭的进程 糖尿病肾病 Diabeticnephropathy DN 上海交通大学附属第九人民医院肾内科郭丽萍 糖尿病肾病的患病率 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症 也是糖尿病患者主要的死亡 致残原因之一糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高 34 7 1997年美国糖尿病肾病终末期患者的费用超过156亿美元 糖尿病肾病透析费用约为51000美元 比非糖尿病高12000美元 2007年版 中国2型糖尿病防治指南 中的数据显示2001年中国2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为34 7 在需要透析治疗的尿毒症患者中糖尿病肾病 50 高血压 27 肾小球肾炎 13 其它原因 10 我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者 糖尿病肾病引起的肾衰 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 糖尿病肾病 传统概念糖尿病肾病 diabeticnephropathy DN 2007年K DOQI指南的新概念糖尿病肾脏疾病 diabetickidneydisease DKD 糖尿病肾小球病 diabeticglomerulopathy DG DKD 2014年美国糖尿病协会 ADA 与美国肾脏病基金会 NKF 达成共识 认为DKD diabetickidneydisease 是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括肾小球滤过率 GFR 低于60ml min 1 1 73m 2或尿白蛋白 肌酐比值 ACR 高于30mg g持续超过3个月 DG 糖尿病性肾小球肾病 diabeticglomerulopathy 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变 糖尿病肾病的诊断 尿白蛋白排泄率 范围24小时尿定时尿随机任意时间尿 过夜或早上4h 正常300mg 24h 200ug min 300ug mg肌酐 注意 除外发热 尿路感染 运动 短期高血压的影响 3个月内测3次 如有2次阳性 才能确诊 发病机制 病理 光镜 早期可见肾小球肥大 肾小球基底膜轻度增厚 系膜区轻度增宽 随着病情的进展 肾小球基底膜弥漫增厚 基质增生 形成典型的K W结节 成为结节性肾小球硬化症 部分患者无明显结节 成为弥漫性肾小球硬化 并常可见内皮下纤维蛋白帽 球囊滴 小动脉透明样变 伴随肾小管萎缩 近端肾小管上皮细胞空泡变性 肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润 病理 免疫荧光 沿肾小球毛细血管袢 肾小管和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积 还可伴有IgM 补体C3等沉积 电镜 早期肾小球基底膜不规则增厚 系膜区扩大 基质增多 晚期形成结节状 与光镜下所见的K W结节吻合 临床表现与分期 目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期 I期 肾小球高滤过期 以肾小球滤过率 GFR 增高和肾体积增大为特征 GFR可高达150ml min 尿白蛋白排出率 UAE 正常 20 g min 或 30mg 24h 血压正常 病理 肾小球肥大 基底膜 GBM 和系膜正常 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致 是可逆的 经过治疗可以恢复 但不一定能完全恢复正常 此期没有病理组织学的损害 糖尿病肾病进展五部曲 一 1期 肾小球超滤期或功能亢进期特点 肾脏体积增大20 肾小球滤过率增加40 尿微量白蛋白阴性 血压正常肾功能正常本期常出现在糖尿病病程0 2年 临床表现与分期 II期 正常白蛋白尿期 肾小球滤过率高出正常水平 肾小球病理改变表现为GBM增厚 系膜区基质增多 运动后尿白蛋白排出率升高 20ug min 休息后恢复正常 5mg min 如果在这一期能良好的控制血糖 患者可以长期稳定处于该期 糖尿病肾病进展五部曲 二 2期 静息期 间断蛋白尿期 特点 肾小球结构损害运动后尿微量白蛋白排泄率升高本期常出现在糖尿病病程5年以后 临床表现与分期 期 早期糖尿病肾病期 GFR大致正常 UAE持续20 200 g min 或30 300mg 24h 初期UAE20 70 g min时 GFR开始下降至接近正常 130ml min 血压轻度升高 降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出 病理 GBM增厚和系膜基质增加更明显 已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变 并已开始出现肾小球荒废 此期多发生在病程 5年的糖尿患者 糖尿病肾病进展五部曲 三 3期 早期肾病期特点 肾小球结构进一步损害尿微量白蛋白升高达20 200ug 分或30mg 300mg 24小时尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常本期常出现在糖尿病病程5 15年后1 3期均为可逆转期 临床表现与分期 期 临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期 DN GFR下降 早期130 70ml min 后期70 30ml min 平均每月下降1ml min 大量白蛋白尿 UAE 200 g min 或持续尿蛋白 0 5g 24h 为非选择性蛋白尿 约30 的患者可出现典型的糖尿病肾病 三联征 大量尿蛋白 3 0g 24h 水肿和高血压的肾病综合征特点 血压增高 病理 GBM明显增厚 系膜基质增宽 荒废的肾小球增加 平均占36 残余肾小球代偿性肥大 糖尿病肾病进展五部曲 四 4期 临床肾病期特点 尿微量白蛋白 200ug 分或 300mg 24小时尿常规检查尿蛋白阳性 可以出现大量蛋白尿肾小球滤过率下降高血压 浮肿本期常出现在糖尿病病程15 20年以后 临床表现与分期 期 肾功能衰竭期 GFR进行性下降 多 10ml min 尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少 血尿素氮和肌酐增高 伴严重高血压 低蛋白血症 水肿以及尿毒症症状 病理 肾小球广泛硬化 荒废 肾小管萎缩及肾间质纤维化 糖尿病肾病进展五部曲 五 5期 肾功能衰竭期特点 30 40 的糖尿病肾病患者会在患肾病后20 30年发展为肾功能衰竭 高血压和浮肿加重 贫血 恶心 呕吐 尿素氮和肌酐增高尿少 无尿 透析 肾移植 糖尿病肾病 IV型肾小管酸中毒 特别是在RAS抑制的情况下更要小心 易发生尿路感染单侧 双侧肾动脉狭窄梗阻性肾病 神经源性膀胱 肾乳头坏死 临床诊断依据 1 尿白蛋白 微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现 也是诊断糖尿病肾病的主要依据 验个尿 2 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生 大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变 但在透析的糖尿病肾病患者中 糖尿病视网膜病变的发病率反而减少 糖尿病视网膜病变被NKF KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一 眼底检查 糖尿病肾病诊断标准 筛查 病程 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始 应该至少每年定量评估尿白蛋白 如尿白蛋白肌酐比值 UACR 和估算肾小球滤过率 eGFR 如果出现以下情况 虽有明确的糖尿病史 也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能 无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率在短期内快速下降短期内蛋白尿明显增加顽固性高血压尿沉渣镜检可见红细胞存在其他系统的症状和体征肾穿刺病理检查有助明确诊断 治疗 早期干预各种危险因素终末期肾病的肾脏替代治疗 糖尿病肾病的临床分期 由于糖尿病肾病1 2期诊断较困难 临床上通常的分型 早期肾病微量蛋白尿 临床肾病持续蛋白尿 终末期肾病肾功能衰竭 糖尿病肾病的三级防治 1 2期 3期 4期 肾衰 一级预防二级预防三级预防 糖尿病肾病的危险因素 饮食治疗控制血糖控制血压调脂治疗并发症治疗透析和抑制 预后 总体预后不佳 糖尿病类型蛋白尿程度肾功能高血脂高血压动脉粥样硬化 糖尿病肾病的综合防治 糖尿病肾病的饮食重视血压 血脂的控制关键 理想的血糖控制 饮食治疗 限制蛋白质入量 肾病者 0 8g kg体重 日肾功能不全者 0 6g kg体重 日选择优质动物蛋白 避免植物蛋白为避免营养不良 可考虑同时服用 酮酸 氨基酸制剂有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入有高血钾症或每日尿量 1000毫升者 应选用含钾量低的食物 重视血压的控制 血压 无肾损害及尿蛋白1克 日时 应控制在125 75mmHg以下一旦出现微量白蛋白尿 无论有无高血压 均应服用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 以改善肾小球的压力 减少尿蛋白 重视血脂的控制 血脂 对保护靶器官而言 降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要 关键 理想的血糖控制 血糖控制不理想 将无法有效预防糖尿病肾病的发生和发展 4 4 8 0mmol L 非空腹血糖 4 4 6 1mmol L 空腹血糖 6 5 HbA1c 因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽 糖尿病肾病血糖特点 肾功能不全时药物排泄减少 半衰期延长 应警惕低血糖肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗 导致血糖升高 应密切监测患者血糖变化来调节药物剂量 美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓糖尿病肾病的发生和发展 尿白蛋白排泄率危险性下降 40mg 24h39 300mg 24h54 5年内临床肾病60 强化血糖控制达标的意义 强化血糖控制达标的意义 UKPDS研究证实 糖尿病肾病口服降糖药选择受限制 肾脏受损时 应尽量避免服用口服降糖 磺脲类 双胍类药物主要经肾脏排泄 肾功能不全者禁用 格列喹酮除外 格列奈类 噻唑烷二酮类在轻 中度肾功能不全时仍可应用 糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖 胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段 列为糖尿病肾病控制血糖的首选胰岛素是公认的降糖效力最强的药物 被视为控制血糖的杀手锏 国内外诸多临床研究证实 通过早期积极严格地控制血糖 能有效地控制和延缓糖尿病并发症的发生 尽早 全程补充基础胰岛素 RiddleMC DiabetesCar