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护理文书书写规范 概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字 符号 图表等资料的总和 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 是临床护理工作的重要组成部分 护理文件书写的基本要求 护理文书书写基本规范 真实反映医院的服务质量和医疗质量 护理文书书写的重要性 直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 法律的可靠证据 是病人是否受到伤害 伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据 医疗费用的凭证 是医院收入的依据 患者支付的凭证 书写规范及要求 护理文书书写应客观 真实 准确 及时 完整 内容简明扼要 重点突出 表述确切 不主观臆断 保持记录内容的一致性 用蓝黑墨水书写 护理文书书写应使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 记录时间应用24小时制 书写规范及要求 护理文书书写应做到书写工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点符号正确 记录者须签全名 书写过程中出现错字时 应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 实习期或试用期护理人员书写的护理文书 必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅 双签名 书写规范及要求 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的护理文书的责任 修改和补充时需用红色水笔 修改人员须签名并注明修改日期 修改须保持原记录清晰 可辨 每次记录按要求签全名 实习期或试用期护理人员书写的护理文书 必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅 修改并签名 书写的规范要求 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 日期栏 住院日期首页及跨年度第一日应填写年 月 日 其余写月 日 采用24小时制 转科时科别 床号用向右的箭头表示 护理文件书写的基本要求 二 重要性完整 客观的护理记录 为举证提供了法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示 从而使护士观察病人更有针对性 使护理措施更有侧重点 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理学科的发展 规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资料 为医疗诊治提供证据 危重护理记录 指生命体征不稳定 随时可能发生生命危险 医嘱告 病重 病危 或特级护理的患者 应当根据病情变化随时记录 每班至少记录1次 护理观察记录 指除危 重或特级护理患者以外的其他患者 病情变化随时记录 危重患者护理记录危重护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录 根据病情针对性地记录患者的症状 情绪 心理 饮食 睡眠 大小便及患者新出的症状 体征等 针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 护理记录单填写说明 首次记录 护士应简明扼要地交待病人的诊断 病情 经过的处置和效果 护理级别 病情程度等 手术当日重点记录麻醉方式 手术名称 手术情况 患者返回病房时间 生命体征 保持何种体位 皮肤情况 伤口情况 各种管道及引流情况等 危重护理记录单的记录要求 书写内容要求 根据医嘱及病情详细记录出入量 入量 包括摄入量 即食物含水量 饮水量 鼻饲液体量 和输入量 静脉输入量 白 危重护理记录单的记录要求 书写内容要求 出量 包括尿量 呕吐量 痰液量 大便含水量 各种引流液量 血液及腹膜透析超滤量雾化吸入液体量不计算其入量 膀胱冲洗 血液虑过 血液透析 腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算单次小于0 5ml液量忽略不记 危重护理记录单的记录要求 各项记录必须与医生相吻合 应从护理观察的角度动态和连续地反映患者的客观情况 患者意识 瞳孔 生命体征 SPO2 肢体活动 皮肤 压疮大小 手术时间 死亡时间病情变化管道及引流的量 性质疾病观察要点 危重护理记录单的记录要求 昏迷 卧床病人每班至少交代皮肤情况一次 使用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式 如患者死亡 护理记录最后只需要写 呼吸心跳仍未恢复 双侧瞳孔散大固定 心电图呈一直线 患者死亡于几时几分 如 死亡于二时六分就不要书写为贰时陆分 护士每次记录后签全名 危重护理记录单的记录要求 根据患者的病情 定期或定时评估记录 危重抢救患者应随时进行评估记录 并严格交接班 如突发病情变化随时记录 记录时间应具体到分钟 危重护理记录单的记录要求 护理记录单转科后可续记 但要注明转科情况 护理记录统一按书写时间进行页码排序 首次记录时 页码直接填写阿拉伯数字 第二次记录时 第一页写成 1 第二页写成 2 依次类推 危重护理记录单的记录要求 应用护理程序解决患者问题 原则是做你所写的 写你做过的 凡改变饮食要求 特殊用药 特检检查都应该有健康教育指导记录 长期医嘱中 凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录 如 口腔护理 留置尿管 换药等 危重护理记录单的记录要求 记录实验室检查的阳性结果 以便观察病情 但不要记录属于主观分析的内容 临时给药时要记录药品的名称 剂量及服药后的反应等 危重护理记录单的记录要求 入院评估 入院评估 是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录 要求在本班内完成 按病情如实记录 有药物过敏史 在入院评估表中填写具体的药物名称 其他科室转入的病人 科内互转除外 需进行入院宣教和入院评估 术前宣教在术前完成 健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写 出院后 按单病人装订 科内保存2周 危重护理记录单的记录要求 跌倒评估单压疮评估疼痛评估单约束记录单交接单 危重护理记录单的记录要求 记录医嘱明确规定的观察项目 如血压 血糖等 一级护理每天至少记录一次 术后当天每班交班前记录一次 术后三天 每天至少记录一次 有持续心电 血压监护医嘱者 至少每两小时记录一次心率 血压情况 病情变化随时记录 护理观察记录单的记录要求 未按病情制定或停止相应的护理计划入院下达有脱水或降压药坠床评估未评估相应的分值疼痛评估未按要求评估约束记录缺签字 评估不完整 护理记录书写存在的问题 眉栏填写缺项 错误 不规范医护不一致病情记录内容繁琐 重复 未充分利用表格入院首次生命体征与入院评估单不一致 护理记录书写存在的问题 病情记录前后矛盾病情记录模仿摘抄上班记录记录不完整 缺项 漏签名 替别人签名错别字 字迹潦草 不易辨认 有的整篇没有标点符号时间 内容不一致 与入科 手术 出室 医嘱执行时间等 护理文书书写中存在的问题 护理记录书写存在的问题 护理文书书写存在的问题 不真实 编造数据 涂改内容或提前记录药品名称书写不规范或漏记药品剂量采取护理措施后 未进行连续 动态观察记录对入院已经存在的健康问题无动态的观察与效果评价对检查阳性结果的记录未形成习惯 护理记录书写存在的问题 现病史太简单 缺乏与诊断有关的阳性资料 各项护理操作填写不完整对病人的心理问题描述不够重视出入量记录及计算有误病情的记录针对性不强 不能反映病情变化评估不完整 不准确 与实际病情不符 护理记录书写存在的问题 注意 出现下列情况之一者须重新书写护理记录单一页内出现错别字或修改达三处以上 含三处 有明显涂改者 如刀刮 粘贴等 伪造签名或代签名者 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者 如何写好护理记录单 运用护理程序对患者病情 心理状况进行全面评估 客观真实的记录你所做的 了解标准 执行标准 自觉地用标准进行自我质量控制 加强专业知识及相关知识的学习 拓宽知识面 掌握病情变化的规律 增强观察病情的能力 如何写好护理记录 加强责任心 经常巡视病房 与病人进行沟通 了解病人的生理及心理的变化 提高法律和自我保护意识 认真对待护理记录单的书写 加强语言文字修养 提高写作能力 如何写好护理记录 医嘱单 执行医嘱及时 严格三查七对制度 临时用药做到现用现配 严格谁执行谁签字 签字完整清楚 注明执行时间并具体到分钟 临时医嘱单上执行时间与医嘱本 护理记录单上的执行时间应保持一致 医嘱单 临时医嘱划勾 签名及签执行时间与执行途径平行 每组医嘱均应有执行者签名 一组液体打一个勾签一个名 同一病人同时下达或间隔较短的不同时间下达的同类医嘱 如抽血 口服药 在同一时间执行时 可统一划上中括号 签一个执行时间 一个名 但分别打勾 未执行的医嘱或需在次日执行的医嘱 在医嘱本前栏内用铅笔画 记号 以免遗漏 执行后擦去 用铅笔在医嘱本标记栏内画对等勾 并签全名和时间 医嘱单 临时静脉输液医嘱 摆好液体和所有药品后只打勾 输上后才签名签时间 摆了液体 药品未摆 液体打 药品后打 医嘱打印 一条医嘱跨两页 翻页后子医嘱需要在第一行打勾签名 长期医嘱与临时医嘱均要查对签名 单独打印的需要单独签名 查对医嘱逐行按顺序签名 医嘱单 各种过敏试验 医嘱时间签执行时间 必须待观察结果后才能在临时医嘱本上记录试验结果 阴性用铅笔画 阳性用红钢笔画 并将阳性结果报告医生 由医生下达 过敏 长期医嘱 护士在输液单 治疗单及床头牌上做相应的标记 并告之患者及其家属 医嘱单 及时打印出医嘱本 长期医嘱每天上午10 30批量打印 10 30以后及临时医嘱均需立即打印 护士转抄医嘱需确定药物名称 剂量 途径 计价属性方可保存 经校对无误后签名 转抄医嘱后应再次核对执行单有无遗漏或错误打印 无误后方可执行 医嘱单 在执行医嘱的工作中 应当把握好以下两个问题 一 正确执行医嘱 正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作 护士正确执行医嘱 首先应当核对医嘱 然后按照正确的时间 正确的对象 正确的剂量 正确的途径和正确的方式执行医嘱 并观察患者的临床反应 一般情况下 护士应当一丝不苟地执行医嘱 随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为 医嘱单 医嘱本 二 拒绝执行有问题的医嘱 护士在执行医嘱过程中 如果发现医嘱有违反法律 法规 规章和临床技术操作规范 常规 怀疑医嘱存在错误 护士有权利拒绝执行 并向医师提出质疑 这是出于保护患者的需要 反之 如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害 酿成严重后果 仍执行错误医嘱 护士将与医师共同承担所引起的法律责任 在临床实际工作中 如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责 或者遭到医师的强制时 护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 医嘱单 医嘱本 一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救急危患者需要执行口头医嘱时 应当复诵一遍确定无误后执行 抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱 由执行护士签字并注明时间 医嘱单 医嘱本 特殊医嘱的处理 如雾化吸入 灌肠 膀胱冲洗等均要先点击药疗 再从途径内下达 患者出院 死亡 手术或转科时 医嘱全部停止医嘱本保持整洁 完整 按月装订 保存4年 以备查考 医嘱单 医嘱本存在的问题 医嘱签字时间与实际执行时间不相符无注册护士签字 签字与注册证名字不一致执行有问题的医嘱漏签执行时间 医嘱单存在的问题 三勾未打完整签字不易辨认查对者签名不足开出的医嘱打印不完整开 停止医嘱与护理记录不符执行的药品 检查等缺医嘱 医嘱中存在的问题 医嘱单存在的问题 执行医嘱在下达医嘱之前医嘱未续打印摆完液体后未打铅笔勾未取消 输液泵静滴及安全约束医嘱 下达医嘱时间在病人入院之前 血液制品剂量与医嘱不一致 医嘱单存在的问题 护士每日录入患者在相应时间内测定的体温 脉搏或心率呼吸次数 心电监测心率 未测脉率 体温单上应绘制心率 体温不升时 在相应时间栏内录入 不升 二字 体温单绘制 体温单绘制 体温测量的要求 发热患者 体温 38 2 测量6 日 大手术后 一级护理及病危 次 日 特别护理 次 日 在相应时间内 录入入院 出院 转科 手术 死亡等 发热 39 的降温体温录入在物理降温栏内 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时 应记录在护理记录单上 并报告医生进行处理 还须评估 记录结果 体温单绘制 体温单绘制 体温单特殊项目栏输入 入院当日相应时间栏内录入生命体征及体重体重 不能测体重者 输入 卧床 每页体温单上应有一次体重记载出入量 24小时或不足24小时按实际时间计算 总出入量记录在前一日日期栏内大便次数 每24小时的次数记入前一日栏内 无大便记 0 如系灌肠 应有体现 大便失禁 人工肛门均用 表示 体温单绘制 呼吸机 相应时间栏内应有体现 无自主呼吸患者呼吸次数为呼吸机所设置的呼吸参数 病员因为原因暂时未测体温者 待病员返回病房后应及时补测体温 特级护理无发热者 测体温6次 日 或遵医嘱执行 任何有疑问的异常体温 脉搏 呼吸 应重复测试 待肯定无误后记入 并立即报告医生 手术患者 术前晚加测体温一次 手术后测体温3次 日 连测3天 体温单 体温单绘制 生命体征数值与护理记录不一致发热病人未加测体温入院时间与护理评估单时间不一致 体温单存在问题 漏录入入院 出院 手术 转出 死亡时