烧伤的诊断与治疗ppt课件.ppt

烧伤的诊断与治疗 主讲人 1 概述 一 概念 烧伤是由热力 如火焰 开水 灼热气体等 电流 化学物质 如强酸 强碱等 激光 放射线等作用于人体所引起的损害 通常单指热力烧伤 据统计 临床上热力烧伤占88 电烧伤占6 23 化学烧伤占5 7 其余占0 07 我国是在1958年上海抢救成功钢铁工人邱财康以后发展起来的 至今47年 是一年轻学科 但发展较迅速 已跻身于世界烧伤先进行列 2 概述 二 分类 一 据原因分为热力烧伤 电烧伤 化学烧伤 热压烧伤 放射性烧伤 瓦斯爆炸烧伤 沥青烧伤 低热烧伤 凝固汽油烧伤 微波烧伤等 二 据烧伤部位分为头面部烧伤 手部烧伤 会阴部烧伤 骨关节烧伤 吸入性损伤等 3 概述 烧伤的临床过程 皮肤是人体重要的脏器之一 是维持人体整体机能不可缺少的重要组成部分 大面积烧伤后 皮肤的毁损及组织的破坏 引起机体内环境改变 如免疫力下降 超高代谢等严重的全身反应 依病理变化 临床上分为以下几个阶段 即休克期 感染期 创面修复期和康复期 4 概述 1 休克期 一般发生在伤后48 72小时以内 主要是烧伤后局部血管和全身血管通透性增高 大量血浆样液体由血管内迅速外渗 丢失在创面或集聚在组织间隙内 形成水泡或局部肿胀明显 造成机体体液大量丢失 水电解质失衡 酸碱平衡紊乱 血液浓缩 引起有效循环血量减少而发生低血容量性休克 临床表现为神志淡漠 脉搏细速 血压下降 皮肤湿冷或呈花纹状 口渴 尿少 躁动不安 5 概述 这种渗出的改变 一般以伤后6 8小时内最明显 24 36小时后渗出逐渐减少 烧伤面积愈大 休克发生愈早 持续时间亦愈长 此阶段如急救不及时 创面处理不妥 转运时机不当 致延迟复苏 抗休克措施不得力或休克期度过不平稳等 易发生心律失常 心力衰竭 急性肾功能不全 肺炎 肺水肿 应激性溃疡 创面脓毒症 暴发型败血症 引起多器官功能衰竭而死亡 6 概述 2 感染期 伤后2周内是烧伤感染发生率最高的时期 感染原因 由于创面失去屏障保护作用 水肿回吸收 细菌 毒素入血以及机体免疫系统抑制可导致早期败血症 内源性细菌移位 可引起暴发型败血症 创面细菌侵袭性感染可以造成创面脓毒症 创面的坏死组织 渗液 有利于细菌的生长繁殖 病人免疫机能被抑制 抵抗力低下 造成严重的全身感染 7 概述 三个高峰 早期败血症多在伤后10天之内发生 由于渗液回吸收 细菌及毒素随之入血 以革兰氏阴性杆菌为主 中期败血症一般发生在伤后3 4周 焦痂脱落 创面暴露 细菌侵入 后期败血症发生于伤后1个月以后 主要由于创面长期不愈 病人慢性消耗 抵抗力低下 8 概述 临床表现 病人有明显的精神改变 如狂躁兴奋或抑制忧郁 谵妄 幻觉 突然血压下降 体温持续在39 40 以上或36 以下 甚至体温不升 有时可出现不明原因的持续腹泻 肠蠕动减弱 甚至肠麻痹 创面恶化 坏死等 9 概述 3 创面修复期 伤后不久直至创面痊愈 浅 度创面一般7 14天愈合 不留瘢痕 深 度及 度创面需采取削 切痂手术植皮修复 可遗留不同程度的瘢痕 甚至引起关节的挛缩畸形 10 概述 4 康复期 深度烧伤和 度创面愈合后 均可产生搬痕 并发瘢痕增生 挛缩畸形 影响功能 故还需要行锻炼 理疗 或手术整形以恢复功能 有的创面愈合后 尚有瘙痒疼痛 愈合的上皮常反复出现水泡 甚至溃疡 感染形成创面 常持续较长时间 11 概述 大面积深度烧伤病人 往往遗留较重的瘢痕畸形 丧失了汗腺 不能通过出汗来散热 在盛夏季节 这类伤员多感全身不适 康复期的长短 因具体情况而异 有的因毁容产生心理异常或精神失常 因此康复期不光是机体功能的康复 还包括心理的康复 其治疗难度有的并不亚于以上三期 且时间更长 12 概述 以上四期只是人为地划分的 实际上四期是相互重叠的 创面修复期和康复期有的则合为一期 称为修复期 13 诊断 三 烧伤深度的判断 采用三度四分法 即分为 浅 深 浅 一般称为浅度烧伤 深 一般称为深度烧伤 14 诊断 三度四分法 1 I度 即红斑 伤及表皮浅层 表现为局部皮肤一片潮红 轻度红肿 痛觉过敏 无水泡形成 不需特殊处理 3 5天自行愈合 不留疤痕 15 诊断 2 度 水泡 分为浅 度及深 度 浅 度 伤及表皮及真皮浅层 疼痛明显 有水泡形成 水泡比较大 壁薄 饱满 基底潮红 水肿明显 渗液较多 不需手术 一般2周愈合 一般无疤痕 可有色素沉着 深 度 伤及真皮深层 可有小水泡 壁比较厚 基底苍白 湿润或红白相间 水肿明显 痛觉较迟钝 有拔毛痛 不做手术3 4周可愈合 可遗有疤痕 16 诊断 3 度 焦痂 伤及皮肤全层 甚至累及皮下组织 肌肉和骨 表现为感觉迟钝 疼痛消失 无水泡 无弹性 干燥如皮革样 腊白 焦黄 甚至炭化 可见粗大树枝样栓塞血管网 必须采用植皮等手术创面才可愈合 17 诊断 18 诊断 四 烧伤面积的计算方法 所谓烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数 目前我国常采用新九分法 十分法和手掌法计算烧伤面积 其具体计算方法介绍如下 19 诊断 1 中国九分法 适于较大面积烧伤 头 面 颈部三者各占3 也就是9 1 9 一个9 双上肢即双手 双前臂 双上臂各占5 6 7 也就是18 即9 2 18 二个9 躯干的前躯干 后躯干 会阴部各占13 13 1 也就是9 3 27 三个9 20 诊断 双下肢包括臀 双大腿 双小腿和双足 依次各占5 21 13 7 即双下肢总面积为5 21 13 7 46 也就是9 5 1 5个9 加上1 为便于掌握记忆 全身各部位按上述顺序可编写成一个口诀 即 3 3 3 5 6 7 13 13 1 5 21 13 7 21 诊断 需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同 这是根据小儿的特点即小儿头大 腿短而制定的 小儿头部的体表面积 9 12 年龄 双下肢的体表面积 46 12 年龄 22 诊断 为便于记忆 也可以将数字略有改动 即 小儿头部的体表面积 10 12 年龄 双下肢的体表面积 40 12 年龄 小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同 23 诊断 2 十分法 略 3 手掌法 伤员一侧手掌 五指并拢约为自身体表面积的1 五指自然分开约为自身体表面积的1 25 此方法适于小面积烧伤计算或结合其他方法灵活应用 24 诊断 烧伤严重性分度 1 轻度 总面积10 以下的 度烧伤 2 中度 总面积10 29 的 度烧伤 或19 度度烧伤 3 重度 总面积30 49 的 度烧伤 或10 14 的 度烧伤 或伴休克 吸入性损伤 4 特重烧伤 总面积50 以上的 度烧伤 或20 以上的 度烧伤 或有严重并发症 25 烧伤的治疗 一 现场急救一 迅速脱离致伤源1 火焰烧伤 迅速脱去着火的衣服或用水浇灌或卧倒打滚等方法 熄灭火焰 切忌奔跑喊叫 以防增加头面部 呼吸道损伤 2 热液烫伤 脱去热液浸湿的衣服 尽可能避免将疱皮剥脱 可先用冷水冲洗带走热量后剪开热液浸湿衣服 治疗 26 3 化学烧伤 脱去致伤因素浸湿的衣服 迅速用大量清水长时间冲洗 尽可能去除创面上的化学物质 注意生石灰烧伤应用干布擦净生石灰 再用水冲洗 磷烧伤要用大量水冲洗浸泡 或用多层湿布包扎创面 禁用油质敷料包扎 防止磷自燃 4 电烧伤 立即切断电源 再接触患者 如患者出现心跳呼吸停止 立即进行体外心脏挤压和人工呼吸 待呼吸心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗 如电弧烧伤引起 切断电源后 按火焰烧伤处理 治疗 27 治疗 28 三 保护创面现场烧伤创面无需特殊处理 尽可能保留水疱皮完整性 不要撕去腐皮 同时只要外裹一层敷料或清洁的被单 衣服等进行简单的包扎 创面忌涂有颜色药物及其它物质如龙胆紫 酱油等 也不要涂膏剂如牙膏等 以免影响对创面深度的判断和处理 治疗 29 三 使用适当的镇静止痛剂常用杜冷丁 吗啡等 但在合并颅脑伤或有严重呼吸道烧伤时忌用 用此类药之前 必须排除缺氧 脑水肿 血容量不足等所致的烦躁不安 尤其在重复使用时 更须慎重 在已出现明显休克或已发生水肿的部位 不宜行有内或皮下注射 一则吸收效果不佳 再则在水肿回吸收期 积存在肌肉内或皮下的药物 如被迅速吸收 可收起药物中毒 治疗 30 治疗 四 镇静止痛尽量减少镇静止痛药物应用 如遇到疼痛敏感患者可给与杜冷丁 异丙嗪等药物肌注 持续躁动不安要考虑是否有休克 切不可盲目镇静 31 治疗 五 液体治疗 烧伤面积当达到一定程度 患者可能发生休克 轻者可口服含盐饮料防治 重者需静脉补液 口服忌大量饮水 尤其白开水 一般一次口服不宜超过50ml 谨防呕吐 静脉输液以等渗盐水 平衡液为主的晶体 依据条件可补低右 血浆等胶体 通常晶体与胶体以1 1或2 1为宜 同时可适量补充一些5 10 葡萄糖液 忌单独大量输注葡萄糖液 尤其病情严重需长距离转送的患者 32 治疗 六 转送治疗原则上就近急救 但危重患者 当地无条件救治 需及时转送至条件好的医院 转送需要注意的方面 1 保证输液 减少休克发生的可能性 2 保持呼吸道通畅 伴有吸入性损伤者 轻度需抬高头部 中度需气管插管 重度需气管切开 3 留置导尿管 观察尿量 成人最好保证80 100ml h 小孩1ml h kg 4 注意创面简单包扎 5 注意复合伤的初步处理 6 注意患者保暖 7 运输途中要尽量减少颠簸 减少休克发生可能性 33 治疗 二 烧伤休克 一 烧伤休克的特点1 休克兴奋期较长而明显 这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的 伤员精神兴奋 烦躁不安 脉快而有力 血压可维持正常或偏高 这是烧伤休克兴奋期的表现 要抓紧治疗 切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治 34 治疗 2 休克期长 烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系 烧伤面积越大 深度面积越广 休克发生越早越严重 持续时间越长 一般为2 3天 这期间血容量不断变化 因此必须严密观察病情 及时分析病情 积极坚持抗休克治疗 3 有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变 主要表现为血液浓缩 低钠血症 酸中毒或低蛋白血症 35 治疗 二 烧伤休克的主要表现 1 脉搏 心率 增速 这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多 使心率加快 严重时可增至130次 分以上 脉搏细弱 听诊心音遥远 第一音减弱 2 尿量减少 一般指成人尿量每小时在20毫升以下 是烧伤休克的重要且较早的表现 如果肾功能未严重损害 尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度 尿少的主要原因是血容量不足 肾血流量减少所致 当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关 如出现无尿 多示收缩压在10 7kPa以 36 治疗 3 口渴 为烧伤休克较早的表现 经补液治疗后 轻度伤员多可解除 而严重伤员则难以消失 可持续到回收期以后 4 烦躁不安 出现较早 是脑细胞因血液灌流不良 缺氧的表现 5 恶心呕吐 出现也较早 如频繁呕吐常示休克较重 其原因也是脑缺氧 6 末稍循环不良 较早的表现是浅静脉充盈不良 皮肤发白肢体发凉 严重时 可出现发绀和毛细血管充盈不良 37 治疗 7 血压和脉压的变化 烧伤早期 由于代偿的缘故 血管收缩 周围阻力的增加 血压往往增高 尤其是舒张压 故脉压变小是休克较早的表现 以后代偿不全 毛细血管床扩大 血液淤滞 有效循环血量明显减少 则收缩压开始下降 因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现 如已下降则提示休克已较严重 在严重烧伤伤员 如有条件测中心静脉压 38 治疗 8 化验检查 一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断 如条件许可 必要的化验检查如血浆渗透压 血细胞压积 红细胞计数 血红蛋白计数 血红蛋白等 有助于烧伤休克的早期诊断 亦可作治疗参考 39 治疗 三 烧伤休克的防治 1 输液治疗 主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱 扶持机体的休偿能力使之战胜休克 在实施输液治疗时 输进去的液体不能过多 也不能过少 过多则造成组织肿胀 增加机体负担 增加以后感染机会 甚至造成肺水肿 脑水肿 过少则达不到抗休克的 甚至出现急性肾功能衰竭 因此需要正确掌握输液治疗 力求平稳过渡休克 同时扶持机体抵抗力 为伤员以后的治疗打下良好的基础 40 治疗 1 输液计算法 全国公式 1970年全国烧伤会议推荐 烧伤后第1个24小时输液量 为每1 烧伤面积 度 每公斤体重给予胶体和电解质溶液1 5ml 另加水份2000ml 胶体和电解质溶液的比例 一般为0 5 1 0 2 1 伤情严重者为0 75 0 75 1 1 输液速度液量的1 2在伤后6 8小时内输入 另1 2在后16小时均匀输入 烧伤后第2个24小时 电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半 水份仍为2000ml 41 治疗 胶体液系血指血浆 全血 右旋糖酐 706代血浆等 后两者的用量不超过1500ml为限制 电解质溶液包括平衡盐溶液 等渗盐水 等渗硷性溶液 1 25 碳酸氢钠液 1 86 乳酸钠溶液 电解质液与硷性溶液之比一般为2 1 如有严重血红蛋白尿或酸中毒时 增加硷性溶液输入量 其比例可达1 1 水份系指5 或多或10 葡萄糖溶液 一般每日为2000ml 如因暴露疗法 室内温度高或炎热季节 则需增加水份输入量 以维持每小时尿量50 60ml 补充经皮肤 肺的不显性失水 42 治疗 举例烧伤面积50 0 0 体重60kg 第1个24小时输入量 电解质溶液50 60 1 0 3000ml 其中等渗盐溶液2000ml 等渗硷性溶液1000ml 胶体液50 60 0 5 1500ml基础水份2000ml输入总量6500ml 43 治疗 伤后8小时输入电解质溶液 脱体 水份均匀为第1个24小时的一半 共3250ml 以后16小时亦输入剩下的3250ml 第2个24小时输入量电解质溶液1500ml 胶体液750ml 水份2000ml 共4250ml 44 治疗 烧伤总面积在30 以下者 以静脉输液加口服来补液 静脉输液中以电解质液为主 胶体液可用右旋糖酐 烧伤面积大 度多者 胶体液以全血 血浆为主 部分代以右旋糖酐 由于血浆价格贵 一般先用全血 但渗出多或血液浓缩时 仍应选用血浆 45 治疗 三 烧伤创面的处理 一 清创术 清创要在充分的镇痛 镇静和无菌条件下进行 操作要轻巧 绝不容许过分的洗刷 增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克 46 治疗 清创的方法与步骤 1 简单清创法 适用于污染轻者 用1 2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤 亦可用生理盐水清洗创面后 周围皮肤用0 25 艾立克消毒 必要时剃去创面周围毛发 47 治疗 2 污染明显者 用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤 除去异物与油污 再以大量生理盐水冲洗 按前述方法进行皮肤消毒 3 水泡 可作低位剪开引流 让积液排完后 表皮仍可保护创面 剪除已剥脱之表皮 但未剥脱者严禁撕去 48 治疗 二 包扎 暴露和半暴露疗法1 暴露疗法 即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上 创面暴露在温暖而干燥的空气中 室温25 30摄氏度为宜 使创面烤干 有利于防治感染 大面积烧伤伤员睡翻身床 每日翻身4次 彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法 49 治疗 实施暴露疗法时 应整顿室内卫生 定时流通空气 做好床边接触隔离 接触创面时 必须注意无菌操作 创面有渗出物 随时用消毒棉球或吸干 保持创面干燥 床单或纱布垫如浸湿应随时更换 浅 度烧伤可选择适当中药制剂如美宝外涂 深 度及 度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂 保持创面干燥 50 治疗 暴露疗法适用于头面部 会阴部及肢体一侧烧伤 严重大面积烧伤 污染重的或已感染的烧伤创面 炎夏季节尤为适用 暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长 便于观察创面 节省敷料 缺点是要求消毒隔离环境 寒冷季节需要保暖装备 不适于后送 51 治疗 2 包扎疗法 即在清创后用凡士林纱布覆盖创面 外涂0 25 艾立克 加盖多层消毒纱布与棉垫 以绷带加压包扎 全层敷料应有3 5厘米厚 包扎时压力应均匀 患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内 防止肿胀 指 趾 尖应露出 以便观察血循环改变 抬高患肢 并保持敷料干燥 如敷料被渗透 应及时吹干 如浸湿较广泛 则可将外层敷料解除 在无菌操作下重行包扎 52 治疗 对于包扎疗法的伤员 注意体温变化 伤区有无疼痛加剧 臭味或脓性分泌物等 发现有感染可疑征象时 及时检查创面更换敷料 如无感染现象 可延至10天左右更换敷料 53 治疗 包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤 转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者 优点是护理方便 对病室环境要求较低 病员较舒适 肢体便于保持功能位 适于后送 缺点是炎热季节或地区 伤员不易耐受 消耗大量敷料 不适于大批伤员 更换敷料时有一定的痛苦 54 治疗 3 半暴露疗法 半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面 任其暴露变干 用以保证去痂后的 度创面 固定所植皮片 保护供皮区 控制创面感染等 实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点 对去痂后感染不太重 创面较浅的 度烧伤 多可获痂下愈合 如感染加重 出现肉芽创面 应改用浸泡 淋洗 湿敷等方法控制感染 并及时植皮 55 治疗 三 深度创面的处理方法 1 早期切痂 度烧伤焦痂 即坏死组织 对机体是一种异物 早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法 对大面积 度烧伤 切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法 微粒皮片移法 与头皮作供区多次供皮 大大地发挥了早期切痂植皮的效果 提高了治愈率 缩短了疗程 目前 切痂植皮手术安全性显著提高 且已普遍开展 公认疗效良好 56 治疗 2 削痂即在休克期后将深 度或深 度与 度混合区的坏死组织 用滚轴取皮刀削除 直至健康的真皮创面 由于削痂深度不易准确 常常偏浅偏深 近年来临床应用已较少 仅用于手部 关节区的深 度烧伤 削痂后立即自体植皮 57 治疗 3 烧伤创面植皮法 植皮是消灭创面 从根本上防治创面感染 减少败血症的有效措施 大面积 度烧伤 应有计划地分期批清除焦痂植皮 争取在伤后6 7周内基本消灭创面 58 治疗 1 自体筛状植皮 用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片 以手术刀戳孔呈筛状 孔的大小约0 5 1 0cm 密度视需要而定 这样皮片既可扩大面积 又有利于创面分泌物引流 以使皮片成活良好 此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面 可以预防或减轻烧伤后畸形 远期效果良好 59 治疗 2 网状植皮 将切取的大张薄中厚皮片 在网状切皮机上切出规则而密集的网孔 皮片拉开即成网状 扩大植皮面积 按所用切皮板不同 皮片可扩大1 5 3 6 9倍 可用较小皮片覆盖较大的创面 该法节省皮源 缩短手术时间 适用于深度烧伤切 削痂后的创面或肉芽创面 扩大3倍者为最常用 1 5倍者适用于手部 6倍者用于非功能部位 60 治疗 3 自体小片植皮 将薄皮片剪切成0 3 0 5或1 0cm以下的方形或长方形小块 散在移植于创面 皮片间距0 5cm左右 又称点状植皮 点状植皮操作简单 皮片生长条件较低 常用于肉芽创面 可扩大植皮面积 节省供皮区 但比较费时且远期遗留斑状瘢痕 易造成关节部位挛缩 外观也不能令人满意 因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处 61 治疗 4 大张筛状异体 种 皮嵌植点状自体皮 大面积 度烧伤早期切痂后 先移植大张筛状异体皮 或用特制的打孔机切出