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某变电站由违章指挥引起的误操作某变电站由违章指挥引起的误操作 事故事故 一 事故经过一 事故经过 事故前 35kv 系统运行方式 35kv 1 2 母线分列运行 1 主变代 1 母线 高粘线 旁路经 4 母线代高夏线运行 2 主变代 2 母线 高鲁线 高化线 高柏线 1 所变运行 2 所变 母联 300 开关 1 电容器组 2 电容器组热备用 高夏线 315 开关停电检修 8 月 28 日 10 时 21 分 高密站站长栾接调度命令进行 35kv 高夏线由旁路 310 开关倒回 315 开关运行 旁路 310 开关冷备 用的操作 栾接令后 命令监护人田 操作人钟操作 栾与田 一起到模拟屏前核对操作票 对田说 旁路的 2 刀闸 4 刀闸 今天还要用 操作完后把 310 2 刀闸合上 并安排田 钟一同 操作 当操作进行到拉开旁路 310 开关解环后 就想当然地将 旁路 310 开关转成 2 母线热备用 未执行操作票中拉开旁路 310 1 刀闸 而错误地合上了旁路 310 2 刀闸 造成了 35kv 1 2 母线用刀闸并环 后又错误地拉开了旁路 310 1 刀闸 造成用刀闸将 35kv 1 2 母线解环 此时 1 2 主变 35 侧保护动作 301 302 开关跳闸 35kv 1 2 母线失压 二 事故原因分析二 事故原因分析 1 监护人田 操作人钟在操作过程中未严格执行操作票是 导致本次事故的直接原因 2 操作下令人栾在下达操作任务时 未履行操作票审核签 字手续 并且要求操作人员执行操作票以外的操作 连续两次 违章指挥是导致这次事故的主要原因 3 防误闭锁装置未完善 为本次操作埋下了隐患 也是本 次事故的客观原因 4 监护人田 操作人钟对新上设备 系统运行方式掌握不 熟 造成了错误判断 是本次事故的次要原因 5 变电运行工区对本次倒闸操作监督 监护不到位 未严 格把关 是这次事故的次要原因 6 变电运行工区对运行人员培训不力 也是本次事故的次 要原因 三 采取的防范措施三 采取的防范措施 1 召开全局运行人员会议 严格执行两票三制 在今后的 操作中全面开展风险分析 规范操作 从思想上 行动上消灭 违章 确保三个安全 2 加强人员现场培训 提高人员业务素质 3 尽快完善五防闭锁功能 杜绝装置性违章 4 加强到位监督 严格根据到位标准进行现场到位监督 5 认真做好五防闭锁的选型和运行管理
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