新生儿轻度窒息护理服务全过程

新生儿轻度窒息新生儿轻度窒息护理服务全过程护理服务全过程 1 做好入院患者的护理 做好入院患者的护理 1 接电话后准备床单元 预热温箱 辐射抢救台 准备抢救仪器 负压吸痰器 调节好压力 打开血氧监护仪 吸氧装备及复苏气囊 CPAP 呼吸机及抢救车 处于备用状态 根据患儿的病情情况妥善安排床位 病情危重告病危的患者床 位安排在抢救区 一般患者床单元准备在温箱区 靠近护士办公台 2 做好入院患儿的常规急救护理 为患儿做好生命体征的监测及完成入院首次 评估 3 介绍责任护士及主管医生 做好入院宣教 告知家属科室探视制度 流程 注意事项 及时通知管床医师初步诊治 2 协助医生检查 协助医生检查 1 及时准确的执行医嘱各种实验室标本的采集 血常规 CRP 血气分析 肝 功能 心功能 肾功能 离子六项 留取大 小便送检 合理安排检查 联 系预约特殊检查 床边胸 腹部平片 2 及时查看检查 检验 影像学结果 及时报告医生 掌握检查危急值报告项 目及处理 3 严密观察病情 动态监护患者 严密观察病情 动态监护患者 1 加强护理 密切观察呼吸 面色 心音 末梢循环及神经反射情况 及时擦 干皮肤 保暖 可入温箱 注意及时纠正酸中毒 电解质紊乱 低血糖 按新 生儿特级护理巡查要求执行 Q1h 监测 HR R SPO2 体温 血压 记 24 小 时出入量 2 维持患儿体温 36 37 以减少耗氧量 保持适宜的湿度 55 65 因干燥 的温箱使患儿的不显性失水增加而增加散热 给予加温加湿的氧气吸入 如果 吸入的氧气寒冷而干燥 使氧耗增加 3 监测尿量 出入量 是否有肾脏受损 有无脑受损的表现 是否有惊厥 震 颤 尖叫 凝视和肌张力的变化等 观察有无青紫 呼吸困难 呼吸的频率及 节律的变化 观察心肌受损的情款 如心率 心音 血压 毛细血管充盈情款 等 4 新生儿窒息时根据其皮肤颜色 呼吸 心率 肌张力和对刺激的反应来判断 严重的程度 目前广泛采用 Apgar 评分法来判定新生儿窒息的严重程度 如出 生 1min 评分 0 3 分为重度窒息 4 7 分为轻度窒息 8 10 分为基本正常 若 出生后 1min 内评 8 10 分 或又降到 7 分以下者亦属于窒息 出生后 5min 的 评分对判断预后特别重要 若 5min 评分低于 8 分 应该每 5min 评估一次 直 至 8 分或出生 20min 如仍 7 分 则应按照新生儿危重病例评分 5 窒息新生儿经过复苏大多数能够恢复自主呼吸 皮肤转为红润 少数严重患儿病 情进展 可出现休克体现 皮肤颜色发灰或苍白 体温低 四肢冷 呼吸浅或不规则 哭 声弱或出现呻吟 有吸入者可吸气凹陷 胸廓隆起 听诊偶可闻及湿罗音 心前区可 出现收缩期杂音 四肢松弛 有震颤样和其他惊厥动作 6 各器官受损表现 窒息 缺氧缺血造成多器官性损伤 但发生的频率和程 度则常有差异 心血管系统 轻症时有传导系统和心肌损伤 严重者可出现心源性休克和心衰 呼吸系统 易发生羊水或胎粪吸入综合征 肺出血和持续肺动脉高压 低体重 儿常见肺透明膜病 呼吸暂 停等 泌尿系统 急性肾衰时有尿少 蛋白尿 血尿素氨及肌酐增高 肾静脉栓塞时 可见肉眼血尿 中枢神经系统 主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血 代谢方面 常见低血糖 电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等 消化系统 有应急性溃疡和坏死性小肠结肠炎等 缺氧还会导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低 酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白 结合而使黄疸加重 4 提出护理诊断 关注风险并发症 提出护理诊断 关注风险并发症 根据患儿症状 体征 病史 实验室或影像学数据 诊断 患儿家属对疾病的 认知 1 自主呼吸障碍 与羊水 气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关 2 体温过低 与缺氧有关 3 潜在并发症 心力衰竭 呼吸衰竭 与缺氧使呼吸系统和循环系统受到 损害有关 4 有感染的危险 与机体免疫功能低下有关 5 有窒息的危险 与宫内慢性缺氧有关 6 恐惧 患儿家长 与病情危重及患儿预后不良有关 5 准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全 准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全 1 护士掌握和理解医嘱目的 及时准确落实各项治疗措施 2 加强与医生沟通 跟随医生查房 反映患者治疗效果 6 有护理计划或护理重点 有护理计划或护理重点 及时复苏 按 ABCDE 复苏方案 A 清理呼吸道 B 建立呼吸 增加通气 C 维 持正常循环 保证足够心搏出量 D 药物治疗 E 评价和环境 保温 其中 ABC 三步最为重要 A 是根本 B 是关键 评价和保温贯穿于整个复苏过程 1 复苏程序 严格按照 A B C D E 步骤进行顺序不能颠倒 复苏过程中 严密心电监护 A 通畅气道 要求在生后 15 20 秒内完成 新生儿娩出后即置于远红 外或其他方法预热的保暖台上 温热干毛巾干头部及全身 减少散热 摆好体 位 肩部以布卷垫高 2 2 5cm 使颈部轻微伸仰 立即吸净 咽 鼻粘液 吸引 时间不超过 10 秒 先吸口腔 再吸鼻腔黏液 B 建立呼吸 触觉刺激 拍打足底和摩擦婴儿背来促使呼吸出现 婴儿 经触觉刺激后 如出现正常呼吸 心率 100 次 分 肤色红润或仅手足青紫者 可予观察 正压通气 触觉刺激如无自主呼吸建立或心率100 次 分 出现自主呼吸可予以观察 如无规律性呼吸 或 心率 100 次 分 须进行行气管插管正压通气 C 恢复循环 气管插管正压通气 30 秒 心率100 次 分 可根据病情酌情用纠酸 扩容剂 有休克 症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺 对其母在婴儿出生前 6 小时内曾用过麻醉药 者 可用纳洛酮静脉或气管内注入 复苏后监护 监护主要内容为体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤色和窒息所 导致的神经系统症状 注意酸碱失调 电解质紊乱 大小便异常 感染和喂养 等问题 认真观察并作好相关记录 2 保暖 整个护理治疗过程中应注意患儿的保暖 可将患儿置于远红外线保暖 床上 病情稳定后置暖箱中保暖 维持患儿肛温 36 5 37 3 预防感染 严格执行消毒隔离制度 工作人员相对固定 物品专人专用 定 期消毒 防止交叉感染 强化洗手意识 每次接触患儿前后要洗手或用快速消 毒液擦拭手部 严格控制医源性感染 4 积极复苏 密切观察呼吸情况 由于宫内缺氧 小于胎龄儿有胎粪吸入 引 起窒息的危险 同时胸部肌肉发育不成熟使他们不像正常新生儿一样维持有效 的呼吸 因此在出生的 6 小时内观察是否有出现呼吸窘迫综合征 严密观察他 们的呼吸频率和特征 5 家庭支持 耐心细致地解答病情 告诉家长患儿目前的情况和可能的预后 帮助家长树立信心 7 上级护士审核护理计划的适宜性 上级护士审核护理计划的适宜性 由护理组长或护士长负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 责任护士有不能解决的护理问题及时请上级护士知道处理 如遇专科问题不能 解决的 请专科护理会诊指导 8 深化专科护理内涵 改善护理结局 深化专科护理内涵 改善护理结局 1 护士能严密观察并早期发现并发症 配合医生及时干预 2 熟练掌握复苏流程 熟知 Apgar 评分标准 掌握血气分析的结果 3 掌握用氧安全 避免过度通氧 造成肺损伤 视网膜病变等并发症 4 正确实施液体疗法 严格控制出入量 预防和纠正酸碱平衡 确保输液安全 9 9 根据患儿病情和家长护理患儿的能力 指导或协助家长患儿的生 根据患儿病情和家长护理患儿的能力 指导或协助家长患儿的生 活护理活护理 1010 提供教育指导 关注患儿安全 疗效和心理 选择适宜开展健 提供教育指导 关注患儿安全 疗效和心理 选择适宜开展健 康宣教康宣教 1 向家长解释患儿发生窒息治疗疾病的必要性 消除家长的恐惧感 以取得最 佳合作 2 2 让家长了解该病的危险性 预后及治疗情况 安慰家长 使其理解和配合 治疗 1111 督导患者早期活动和康复训练 督导患者早期活动和康复训练 1212 以患者感受为主导改善服务 以患者感受为主导改善服务 耐心细致地解答病情 告诉家长患儿目前的情况和可能的预后 帮助家长树立 信心 促进父母角色的转变 1313 感染预防与控制感染预防与控制 严格执行手卫生 准确实施无菌技术 严格执行消毒隔离制度 1414 出院护理和延续护理 出院护理和延续护理 出院护理 新生儿窒息多是胎儿宫内缺氧的延续 所以预防新生儿窒息 降低 其后遗症发生率和病死率应由产科和儿科密切协作 1 加强宣教力度 做好孕产妇的孕期保健工作 2 教会孕妇自我监测胎动情况 及时发现胎儿缺氧情况 3 对发生窒息的新生儿正确的实施复苏 4 预防窒息措施 喂奶时根据婴儿的吸吮能力 选择合适的喂养方法 每次喂 养量不宜过多 速度不宜过快 喂养后轻拍背部 并给予右侧卧位 婴儿呛奶 易吐奶 呼吸中枢发育不成熟 咳嗽反射较弱 易出现呼吸暂停 5 母亲的心理指导 授乳期间保持心情舒畅 愉快 防止过度疲劳 给予合理 营养及饮食量 保证充足的睡眠 多晒太阳 呼吸新鲜空气 生活规律 定时