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代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性酸中毒肾内科杨青 代谢性酸中毒的诊断步骤 确定是否存在代谢性酸中毒 通气反应是否适当 AG的变化 PaCO2是否相应下降 AG是否升高 血浆酮体是否强阳性 是否缺氧 GFR是否下降 血浆渗透间隙是否升高 乳酸性酸中毒 概述 正常机体每日产生约1500mmol L乳酸盐丙酮酸盐 NADH H 乳酸盐 NAD 乳酸盐的代谢主要通过肝 60 肾 30 转化为葡萄糖乳酸盐氧化正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol L肾阈值约5 6mmol L 乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起高乳酸血症 血浆乳酸盐浓度2 5mmol L乳酸性酸中毒 血浆PH5mmol L 乳酸酸中毒的分型 Cohen和Wood 1976 A型乳酸性酸中毒 伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒 不伴有组织低灌流或缺氧 分3型B1 伴基础疾病B2 药物或中毒所致B3 先天代谢缺陷所致 表1乳酸性酸中毒的病因分类 糖原葡萄糖丙氨酸6 磷酸果糖1 6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸乙酰辅酶A草酸 三羧酸循环 丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶复合体 丙酮酸羧化酶 果糖 1 6二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷 这种缺陷干扰了丙酮酸转化为葡萄糖 通过糖原异生 或转化为二氧化碳和水 通过三羧酸循环的线粒体酶 1型糖原累积征 果糖1 6 磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶缺陷 低血糖伴有乳酸性酸中毒丙酮酸脱氢酶复合体缺陷 呼吸链缺陷和丙酮酸羧化酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病 引起乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷 维生素H利用疾病 乳酸性酸中毒的治疗 尽可能地诊断和纠正基础疾病恢复充足的组织供氧维生素B1碳酸氢钠的使用 有争议引起的代碱可能导致乳酸产生增多研究证明对转归无改善开始剂量为1 3 1 2细胞外HCO3 不足的计算值纠酸达到动脉PH7 20即可 以免引起碱中毒严重缺氧时 应缓慢输注 以避免呼吸性酸中毒THAMCarbicard二氯醋酸 谢谢 谢谢 通过检测 H 升高和 HCO3 下降来确认 H HCO3 H2O CO2添加酸丢失HCO3 呼出新的阴离子无新的阴离子 AG增大 AG正常 进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气 血浆 H 情况 有充分过度通气无过度通气 HCO3 PaCO2 H PHPaCO2 H PHmmol LkPa mmHg nmol LkPa mmHg nmol L2035427 3840487 321530507 3040647 191025607 2240967 02520967 02401916 72注 HCO3 从25mmol L每下降
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