放射性肺炎的诊治.ppt

放射性肺炎的诊治 目录 2 关于肿瘤的放射治疗 肿瘤的放射治疗是通过放射线 高能X射线 r射线 电子线 的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法1895年伦琴发现X线后人们开始用X线治疗肿瘤正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力 正常组织修复能力明显强于肿瘤组织 3 关于肿瘤的放射治疗分类 常规放射治疗 4 关于肿瘤的放射治疗分类 常规放射治疗技术是指在X 线模拟定位下确定病灶的治疗范围 靶区 通过钴 60治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术 照射方法是每天照射一次 每次1 8 2 0Gy 每周5次 6 7周内照射60 70Gy 大量的临床结果表明在40 50天内照射60 70Gy是一个对多数正常组织造成不同程度损伤 而难以彻底根除多数肿瘤的方法 5 关于肿瘤的放射治疗分类 三维适形放疗 3D CRT 近年来 影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建 因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗广义上讲 在三维影像重建的基础上 在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗 6 关于肿瘤的放射治疗分类 许多文献报告中一般将用立体定向放射系统 SRS 进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗 SRT 而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗 3D CRT 实际上SRT 3D CRT以及立体定向近距离放疗 STB 等都应属于立体定向放疗的范畴 7 关于肿瘤的放射治疗分类 r 刀 凡以产生r线的钴 60为能源来实施的立体定向放疗就称为r 刀 X 刀 以产生X射线的医用直线加速器为放射源 将定位 定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为X 刀 8 关于肿瘤的放射治疗分类 调强放疗 IMRT 是三维适形调强放疗的简称它与常规放疗相比其优势在于 IMRT可以满足放疗科医生的 四个最 的愿望 即靶区的照射剂量最大 靶区外周围正常组织受照射剂量最小 靶区的定位和照射最准 靶区的剂量分布最均匀 其临床结果是 明显提高肿瘤的局控率 并减少正常组织的放射损伤 9 关于肿瘤的放射治疗分类 IMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织 或肿瘤和正常组织互相交错 或肿瘤包绕关键器官生长 形成特殊而不规则的靶区 或马蹄形靶区等的治疗如鼻咽癌 前列腺癌 头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗 调强放疗是今后的发展方向 10 放射性肺炎的病理生理 肺是放射敏感器官目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关 1 肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化 肺顺应性降低 肺泡塌陷和不张 2 血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加 微血栓形成 毛细血管堵塞 11 放射性肺炎的病理生理 放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应 是一种淋巴细胞性肺泡炎 放射性肺炎是一种超敏反应 类似一种自身免疫性疾病 在女性更为常见 放射性肺炎的临床相关因素包括 肺受照射体积大 女性 KPS评分低 治疗前肺功能差 不吸烟 放疗前行化疗 应用博来霉素 吉西他滨等 老年人和儿童更易发生 12 放射性肺炎的诊断 临床表现 轻者出现低热 非特异性呼吸道症状 如咳嗽 胸闷等较重者可出现呼吸困难 胸痛 持续性干咳 可有少量白痰或痰中带血 严重放射性肺炎 临床主要出现急性呼吸窘迫 高热 可导致死亡 13 放射性肺炎的诊断 临床表现 放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1 3个月化疗后进行放疗的病人 放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候 放射性肺炎急性期过后 临床症状减轻 但组织学改变继续发展 逐渐进入纤维化期 放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2 4个月以后 14 放射性肺炎的诊断 辅助检查 实验室检查轻者 可无明显异常 重者 WBC升高或降低 血气分析示氧分压 PO2 下降 二氧化碳分压 PCO2 升高 15 放射性肺炎的诊断 辅助检查 早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影 组织学改变为局部急性渗出 伴有间质水肿 肺功能检查 弥散功能障碍 严重情况下可表现为血氧和血二氧化碳水平改变 弥散功能是最敏感的指标 16 放射性肺炎的诊断 CT 右侧乳癌术后放疗 放射性肺炎 早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影 密度淡薄 边缘模糊 17 放射性肺炎的诊断 CT 放射性肺炎 18 放射性肺炎的诊断 CT 19 放射性肺炎的诊断 CT 20 放射性肺炎的诊断 CT 中期表现为不按肺叶 肺段分布的肺实变 其内可见有支气管充气征 肺泡囊 小叶间隔增厚 部分边缘整齐 部分边缘呈星状 可超出放疗照射野 21 放射性肺炎的诊断 CT 晚期表现为照射野内长条状 大片状密度增高影 边缘锐利呈 刀切状 同侧胸膜增厚 支气管 肺门 纵隔 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变 22 放射性肺炎的治疗 23 放射性肺炎的治疗 关于肾上腺皮质激素 分类 1 盐皮质激素 Mineralocorticoids 由球状带分泌 醛固酮 去氧皮质酮2 糖皮质激素 Glucocorticoid 由束状带合成与分泌 氢化可的松 可的松3 性激素 由网状带分泌 24 放射性肺炎的治疗 关于肾上腺皮质激素 按生理功能分类肾上腺糖皮质激素 glucocorticoids 正常人体内主要为皮质醇 cortisol 又称氢化可的松 hydrocortisone 健康成人每天分泌量为15 25mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素 adrenocorticotropichormone ACTH 调节肾上腺盐皮质激素 mineralocorticoids 主要为醛固酮 aldosterone 去氧皮质酮 deoxycortone 和皮质酮 corticosterone 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g在体内有很强的保钠排钾作用 25 放射性肺炎的治疗 肾上腺糖皮质激素 氢化可的松分泌量 20mg 天应激 200 300mg 天正常分泌的昼夜规律 最高 早晨 6 8时最低 晚上 午夜12时 26 放射性肺炎的治疗 糖皮质激素的作用机理 1抗变态反应炎症 收缩血管 减轻充血 降低毛细血管的通透性 减少渗出 水肿 抑制白细胞侵润及吞噬反应 抑制毛细血管和成纤维细胞的增生 2抗炎作用 非特异性 强 各种原因所致类症反应均有效 1 早期 抑制渗出 缓解症状 改善全身状况 2 后期 抑制毛细管和成纤维C增生 延缓肉茅组织的形成 减轻后遗症 抑制炎症体征的同时 也降低机体防御功能 3免疫抑制4抗过敏5抗纤维化6抗毒素及抗休克 27 放射性肺炎的治疗 糖皮质激素的分类 按作用持续时间分类短效药物氢化可的松和可的松 作用时间为8 12小时中效药物泼尼松 泼尼松龙 甲基泼尼松龙作用时间为12 36小时长效药物地塞米松 倍他米松 作用时间为36 54小时按给药途径分类口服 注射 吸入 局部外用 28 放射性肺炎的治疗 治疗首选激素 急性期 泼尼松40 60mg d口服或1mg kg d 症状改善后逐渐减量10 15mg d 总疗程3 8周 重症 甲泼尼龙40 160mg d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松 激素对放射性肺纤维化 慢性放射性肺损伤 效果差 29 放射性肺炎的治疗 对症支持治疗 吸氧 祛痰和支气管扩张剂的应用 以保持呼吸道通畅 是对缺氧和呼吸困难的对症处理 抗生素的