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个案管理 培训人 1 个案管理概念 你认为什么是个案管理 概念 全美社会工作协会 NASW 1987 对个案管理的定义 个案管理 Casemanagement 指的是由社会工作专业人员为一群或某一案主统整协助活动的一个过程 过程中各个不同机构之工作人员相互沟通协调 以团队合作方式为案主提供所需之服务 并以扩大服务之成效为主要目的 2 何谓个案管理 个案管理是提供给那些正处于多重问题且需要多种助人者同时介入的案主的协助过程 个案管理强调两个重点 一方面 它着重在发展或强化一个资源网络 另一方面 更着重在强化案主个人取得资源及运用资源的能力 所谓增强案主的能力是指提升案主之能力 技巧及动机和减低他们运用资源的障碍 3 个案管理并非社工专利 担任个案管理者需要具备一定的技术 才能充分发挥功能 而以不同的人来担任个案管理者 其主要的技术是不同的 以社会工作者担任个案管理者 所运用的技术包含一些个案工作常用的技术 尤其在界定问题时 使用的技术与个案工作相类似 所以 个案管理者必须能够将社会技巧运用于助人关系中 个案工作基本的沟通方法 晤谈技巧是必备的技术 有助于建立信赖的专业关系 其次 个案管理者要能借着同理与倾听传达关怀与能力 当案主有负向情绪出现时 也要能觉察并处理这些情绪 4 个案管理中社工的角色 见资料重点注意角色 资源开发者 协调者 管理者 危机处理者 5 个案管理中社工的团队组建任务 1 多专科合作的服务 照护 团队2 CQI ContinuousQualityImprovement 运作小组3 改善小组4 指导委员会或咨询小组 6 多专科合作的照护团队 传统的个案管理的团队是一个多专业的治疗性服务团队 个案管理师必须负责召开会议 有可能是一周一次或两周一次 也有可能临时召开会议 议程与开会目的必须以个案的服务 照护 计划为主 7 CQI ContinuousQualityImprovement 运作小组 由一组学有专长的小组成员组成 依据时间表及工作目标领导成员进行持续性质量改进的任务 个案管理师在医疗机构担任质量改进的重要角色 他可能是质量改进的促进者 也可能只是质量改进小组中的一个成员 若是促进者必须负起整个质量改进的重责大任 包括召开会议 制作会议记录 提供小组成员所需数据等等 若是身为小组成员 必须具有质量改进的相关知识 并且主动参予其中 提供其专业见解 8 改善小组 针对个案进程中即时出现的问题 改善过程 结果 服务内容及工作士气 这个小组并非持久的 一旦改善工作达成 小组便会解善 等待下一次改善任务来临再重新组成 9 指导委员会或咨询小组 担任协调及促进的功能 负责计划 组织和促进其它小组的业务进展 质量促进咨询委员会就是一种指导委员会的型态 去评估并促进及指导小组走向正确的方向 10 案例1 来自香港扶康会 11 院舍服务个案管理案例 案主情况 男性老年人 因中风偏瘫致残 话语表达有困难 难以明确表达个人意愿接受服务情况 在扶康会成人康复中心接受肢体功能康复服务及全天侯的生活起居照料个案服务团队成员 社工 物理治疗师 生活训练导师 生活护理员 医生 宿舍内勤人员个案管理人 社工 12 服务实施情况 1 入康复中心时 由个案经理人组织服务团队对案主进行各专业全方位的评估 2 组织服务团队与案主家人一起开个案会议讨论 根据评估结果及家人服务意愿制定在康复中心的服务计划和服务内容 3 服务团队按服务计划提供服务 由社工根据团队内各成员的工作记录档案把握实施进度 并及时与家长沟通 知会服务情况 13 4 社工定期组织服务团队对个案的服务情况进行成效评估 5 社工定期召开个案讨论会议 邀请家长出席 就服务成效评估和家长的康复意向及时调整和修正康复计划和服务内容 14 突发事件处理 突发问题 某天下午 该个案在洗澡时不慎跌倒 导致腿骨折 被转送医院医治 家长因此问责康复中心 如果交由你来处理 突发事件个案经理 康复中心主任处理方法 个案会议 15 第一阶段个案会议 参与者 个案经理 社工 物理治疗师 生活训练导师 生活护理员 医生 宿舍内勤人员会议讨论议题 1 社工组织服务团队反思之前定的服务计划 汇报案主的接受服务情况2 物理治疗师 生活训练导师 医生分别汇报对案主现时身体及能力的评估情况3 服务团队讨论原服务计划与案主现时身体实际情况的不匹配之处4 各专业人员提出计划的修改方案 包括物理治疗力度 生活护理程度 生活训练项目难度等方面都进行修改 16 5 处理计划修定过程中的分歧 物理治疗师与生活训练导师的方案有冲突 一个要求保持难度以保持案主的动作能力维持 一个要求降低难度保障案主的安全 个案经理要求医生和护理汇报案主的身体实际状况 确定案主现时所能达到的最大康复训练难度 以此作为康复计划修改的确定标准 6 在生活护理方面 生活护理员需要改进及增加哪些护理措施 以保证案主的安全 17 第二阶段个案会议 参与者 个案经理 家长 社工 物理治疗师 生活训练导师 生活护理员 医生 宿舍内勤人员会议议题 1 向家长通报服务团队的反思结果2 向家长知会对康复服务计划做的修改方案 征求家长意见3 向家长知会对案主的照料将会进行的改变4 与家长一起制定个案的服务的监督机制 18 评析 该个案的服务团队包涵了康复服务的各方面的服务资源 社工作为个案管理员 扮演了资源开发者 协调者的角色 为案主间接提供了康复服务 个案危机出现时 个案会议的召开并不是以问责为目的 而是以服务发展改进为前提 调动各方资源 对危机进行充分的评估 针对问题修改方案 增加预防措施 19 此个案中 社工作为个案管理员 一方面根据计划来根据团队内各成员的服务进度 另一方面跟进各成员的服务记录及时更新 因此保障了在个案出现危机时能够有充足详尽的资料供反思检讨 20 总结 1 什么是个案管理2 个案管理体系中 社工要做什么事情 21 午休 下午2 00开始 22 个案管理的操作 23 个案管理的六个阶段 建立关系评定计划取得资源整合结束关系 24 1 建立关系 此处基本和大家日常建立工作关系的情况类似注意 请分清个案管理和直接个案服务的不同 个案管理人员属于间接服务人员 25 2 评定 资源系统生态待解决的问题 26 评定资源 外在资源正式政府 民间机构 收费和不收费 愈正式 愈缺乏弹性和个人化非正式亲戚 朋友 邻居 义工 教会 工会 社会团体有弹性 不稳定 内在资源知识 能力 态度家庭同住的家人他们拥有的资源他们的忠诚 同理 沟通及提供情绪支持的能力 27 系统生态 案主的家庭图案主谈环境中的重要元素 可以包括亲戚朋友 邻居 教会 工作 司法 教育 健康 社会服务 公共设施 交通 幼儿照顾等等3 和案主谈论他与各元素的接触经验 可以是正面也可以是负面 可以是助力也可以是压力的来源 28 评定问题 障碍 问题是案主生活中的困扰 可藉一个助人的资源得到修正或解除 障碍则是阻挡接触资源的干扰物 问题解决一般不要由个案管理师自己直接去做 但协助案主克服障碍 连结资源就是个案管理师的主要角色 29 3 计划制定 根据需求评定共同建立目标决定目标之优先级发展策略选择最好的策略以达成目标建立执行方法及评估的时间及量表 30 注意 案主知情 参与个案会议讨论服务团队多方资源及问题评估须完善考虑顺序的四个原则 什么是案主认为最重要的是否危及生命安全什么是最容易达成的可行性及适当性 31 4 获取资源 外在资源 外界的支持力量内在资源 案主内在潜藏的能力调动 32 5 整合服务资源 与助人网络中的成员工作以建立共同目标及助人方法 推动服务团队成员更加觉察自己的努力对彼此的影响整合努力并降低冲突继续监督案主及助人者之活动及进展以预估成效及做必要之修正 33 资源整合的意义 实现跨专业人员的有机结合 有计划和体系地提供完善服务各专业服务之间是相辅相成的关系调动案主也参与到自我服务中来 34 6 评估 结束关系 评估有过程的评估也有成果的评估 个案管理师考虑与案主结束关系时 将运用成果评估来整体评量他与案主的工作是否成功 结案可以由个案管理