首次病程录范文

首次病程录范文首次病程录范文 病程记录xx 8 25 15 45 女 35岁 干部 汉族 省 市籍 已婚 市 干部 因 反复腹痛1年 加重伴黑便2天 于xx年8月25日入院 病史自述 可靠 患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛 腹痛为隐痛 能忍受 无 放射 伴反酸 呃逆 腹痛自行缓解 未引起重视 未进行诊治 后患者常于饥饿 服用 去痛片 后出现上腹部疼痛 性质同前 偶有夜间痛醒的情况 进食或服用 雷尼替丁 斯达舒 可缓解 未进行系统诊治 2天前 患者因头痛而服用 头痛粉 后出现上腹部疼痛 较前有所 加重 仍能忍受 伴恶心 反酸 呃逆 解黑色成形大便 每日1 2次 每次100 150克 无呕血 头昏 眼花 心悸 出汗 眩晕等不适 就诊于我院门诊 做胃镜示 十二指肠球部溃疡A1期 糜烂出血性 胃炎 为进一步系统治疗 门诊以 十二指肠球部溃疡并出血 收入院 病后精神 饮食 睡眠可 小便如常 大便如上述 体重无明显下 降 既往史 个人史 月经婚育史 家族史无特殊 体检体温36 8 脉搏68次 分 呼吸18次 分 血压 116 76mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 无明显病容 神清合作 皮肤 粘膜无苍白 黄染 出血点 皮疹 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未扪及 头颅五官无畸形 结合膜无苍白 巩膜无黄染 瞳孔双侧圆形等大 直径3mm 对光反 射灵敏 唇红 咽无充血 扁桃体不大 颈软 气管居中 甲状腺不大 颈静脉无怒张 胸廓对称无畸形 双肺呼吸动度不受限 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及病理性呼吸音及干 湿性 罗音 无胸膜摩擦音 心界不大 心率68次 分 律齐 心音有力 A2 腹软 上腹压痛 无反跳痛 未扪及包块 肝 胆 脾 肾未扪及 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音阴性 双肾区无叩痛 肠鸣音5次 分 肛门外生殖器未查 脊柱四肢无畸形 双下肢不肿 双膝反射灵敏 巴彬斯基征阴性 辅助检查血常规Hb 136g L WBC7 8G L N 65 L 35 胃镜十二指肠球部溃疡A1期 糜烂出血性胃炎 初步诊断 1 十二指肠球部溃疡并出血2 糜烂出血性胃炎 诊断依据1 年青女性 起病缓慢 慢性病程 2 反复上腹隐痛1年 常于饥饿 服用 去痛片 后出现 偶有夜 间痛醒的情况 进食或服用 雷尼替丁 斯达舒 可缓解 2天前因服用 头痛粉 后出现上腹部疼痛 较前有所加重 解黑色 成形大便 每日1 2次 每次100 150克 无呕血 头昏 眼花 心悸 出汗 眩晕等不适 3 既往史 个人史 月经婚育史 家族史无特殊 4 体检生命征平稳 发育正常 营养中等 自动体位 无明显病容 神 清合作 皮肤 粘膜无苍白 肺及心脏无异常体征发现 腹软 上腹压痛 无反跳痛 未扪及包块 余体查无异常体征发现 5 辅助检查血常规Hb 136g L WBC7 8G L N 65 L 35 胃镜十二指肠球部溃疡A1期 糜烂出血性胃炎 鉴别诊断1 胃癌可表现相似症状体征 鉴别主要靠胃镜直视加组织 活检 此患者胃镜直视征象不符合 且十二指肠溃疡一般不发生癌变 基本可排除 为明确可治疗后复查胃镜及活检 2 胃泌素瘤该病溃疡发生于不典型部位 具有难治性特点 有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素 此患者胃镜征象不符合 一般不考虑 抽血查空腹血清胃泌素可明 确 处理1 进一步完善检查HP检测 二便常规 肝肾功能 电解质 胸 片 心电图 2 一般治疗避免劳累及精神紧张 易消化清淡饮食 3 抑制胃酸分