特发性室性心动过速

特发性室性心动过速特发性室性心动过速 别名 部位 胸部 科室 心血管内科 内科 症状 心跳过速 QRS 波宽大畸形 心慌气短 心慌 异位性心动过速 心动过速 频发房 性早搏 舒张晚期奔马律 逆向型房室折返性心动过速 频发室性期前收缩 检查 综述综述 特发性室性心动过速 idiopathic ventricular tachycardia IVT 是 Gallavard 于1922年首先 报道的 它多发生于无器质性心脏病依据的患者 经检查是一组没有明显心脏结构和功能 异常的单形性室性心动过速 病因病因 一 发病原因 确切病因不清楚 近来有报告 疑为基因突变导致钠通道障碍的疾病 有报告8 30 特 发性室性心动过速患者心肌活检存在局灶性心肌病变 亚临床心肌炎等 但病变范围很小 很轻 随访也未见进展 也有报告心肌活检 尸检心肌均正常 有认为即使能证明本病患 者有轻微的心功能和结构异常 也很难肯定两者间有明确的因果关系 个别患者有猝死 随访也有个别发展成为心肌病 本病可呈家族性发病 二 发病机制 1 左束支阻滞型特发性室性心动过速 绝大多数起源于右心室流出道 少数起源于右心 室流入道 心尖部 右心室间隔等部位 它已被证实为触发活动所致 多可被腺苷终止 临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速 腺苷敏感性室性心动过速 运动诱发性室性 心动过速 电生理特点是心室程序电刺激能诱发者较少 只有20 30 的患者可被诱发 其中大多靠静脉滴注异丙肾上腺素而诱发的 程序心室刺激诱发的室性心动过速不演变为 心室颤动 非持续性室性心动过速在电刺激时有15 25 的患者可诱发出持续性室性心 动过速 心室晚电位多为阴性 2 右束支阻滞型特发性室性心动过速 其发生机制主要是由于微折返激动所致 其折返 环是由浦肯野纤维和局部心肌所组成 易被维拉帕米所阻断 有少数患者是由延迟后除极 所导致的触发活动所致 其特点是无休止发作 且可被腺苷 受体阻滞药终止 对维拉 帕米敏感的部分患者也可被腺苷所终止 提示可能系环磷腺苷介导的触发活动 临床上患 者较少表现有室性期前收缩或非持续性室性心动过速 电生理特点是心室程序电刺激约75 的 患者可被诱发 程序期前刺激 异丙肾上腺素静脉滴注诱发率可达90 诱发出的持续性室 性心动过速不演变为心室颤动 运动能够诱发出持续性室性心动过速 诱发率为20 50 较左束支阻滞型特发性室性心动过速要少些 但从运动试验中不易区别两型特发性室性心 动过速 也不能肯定究属何种发生机制 静脉推注维拉帕米治疗的效果最好 但口服维拉 帕米不能预防本型室性心动过速的复发 症状症状 非持续性室性心动过速患者大多无症状 发作持续时间短 最长为30s 有时发作时有 心悸 可反复发作 多见于年轻人或中年人 无临床器质性心脏病依据 大多于紧张或运 动时出现室性心动过速 持续性室性心动过速患者也多见于年轻人 年龄大多为20 40岁 11 56岁 平均年 龄为36 9岁 病程不等 平均为4 1 5 5年 经临床检查未发现有明确器质性心脏病依据 在不发作时多无症状 当心动过速发作时因持续时间较长 常有心悸 胸闷 头晕 恶心 等 当心室率过快时或持续时间过长者 可出现晕厥或血压下降等 对血流动力学和心功 能的影响 通常很轻微 但个别患者发作时也可出现血流动力学障碍 室性心动过速发作 频度为每年发作4 48次 发作持续时间为0 5 30h 但也有持续时间更长者 持续性室性 心动过速的频率为115 250次 min 左束支阻滞型者女性较男性多见 而右束支阻滞型者 几乎均见于男性 1 有反复发作的心动过速病史 2 临床可无症状 也可出现心悸 胸闷 头昏等 但无晕厥 3 经全面检查均无器质性心脏病依据 4 心电图表现为单形性室性心动过速 QRS 波形呈 LBBB 型非持续性室性心动过速时 电轴右偏 90 左右 个别正常或左偏 呈 LBBB 型持续性特发性室性心动过速时电轴右偏 个别左偏 呈 RBBB 型持续性特发性室性心动过速时 电轴左偏 伴右偏者很少见 5 维拉帕米或普罗帕酮静脉注射大多可终止室性心动过速 饮食保健饮食保健 护理护理 目前对特发性室性心动过速尚无有效的预防办法 在日常生活中注意 1 安定神志 避免精神紧张 室内保持清静 避免噪声和不良刺激 2 用语言安慰患者 使病人树立战胜疾病的决心和信心 3 饮食适当 保持大便通畅 起居有节 慎防外邪侵袭 禁止烟酒 治疗治疗 一 治疗 1 一般治疗 应着重消除精神紧张 吸烟 饮酒过度 疲劳失眠 剧烈运动等诱因 故 应镇静 休息 2 抗心律失常药治疗 由于特发性室性心动过速的类型不同及发生机制不同 抗心律失 常药的疗效也不同 C 类药物均可选择 维拉帕米 普罗帕酮是对本型室 性心动过速较敏感的药物 如维拉帕米无效或不敏感可改用普罗帕酮 反之亦然 维拉帕 米药效较强 应注意其对窦房结及房室结的抑制作用 对少数病人 尤其是伴有血流动力 学干扰或不能除外有器质性病变 需要继续随诊观察者 类药物常被推荐 药物治疗虽 不及射频消融成功率高 但由于本型室性心动过速是一种临床经过相对良性 所以对症状 不明显或经药物治疗后效果较满意者均可继续采用药物治疗 有的患者经药物治疗后 部 分病例停药后再无室性心动过速发生 原因不清楚 1 对对 LBBB 型特发性型特发性非持续性室性心动过速的治疗 一般可采用口服维拉帕米 异搏 定 40 80mg 2 3次 d 或普罗帕酮 心律平 50 150mg 3次 d 对难治性病例可服用胺 碘酮100 200mg 2 3次 d 等 也可服用 受体阻滞药 如美托洛尔 倍他乐克 12 5 25mg 2 3次 d 2 控制 LBBB 型特发性持续性室性心动过速的药物 维拉帕米 为首选药物 剂量按0 25mg kg 次 总量平均为 18 5 2 8 mg 也可首 选5mg 加入5 葡萄糖液20ml 中 缓慢静脉推注 速度10min 若无效 10min 后追加 5mg 总量不超过20mg 为宜 有效率为60 66 7 普罗帕酮 维拉帕米无效可用此药 静脉注射35 70mg 普萘洛尔 心得安 索他洛尔 如上述治疗无效可用此药 普萘洛尔静注1 2mg 总量 5mg 注意可导致心力衰竭 低血压 心动过缓 心脏停搏 索他洛尔0 5 2mg kg 缓慢静脉注射 副作用同前 受体阻滞药的疗效在50 左右 用 受体阻滞药来防止室性 心动过速复发的效果很差 胺碘酮 治疗难治患者可用此药 剂量为5mg kg 加入5 葡萄糖液或生理盐水20ml 中缓慢静脉注射 如无效 15 30min 后可重复1次 但剂量减半 维持量为 0 5 0 75mg min 持续静脉滴注 酌情加减剂量 此药可致心动过缓 传导阻滞 低血压 Q T 间期延长伴多形性室性心动过速 3 对 RBBB 型特发性室性心动过速的治疗 维拉帕米 为首选药物 剂量同上 有效率93 但当心动过速持续时间长 已有 大量儿茶酚胺产生时 静注维拉帕米可能无效 口服维拉帕米不能防止心动过速复发 普罗帕酮 疗效与维拉帕米相似 剂量同上 宋有城报告10例次 9例被终止 刘 志琴等报告 2002 普罗帕酮对 LBBB 型敏感 对 RBBB 型效果不佳 普鲁卡因胺 有效率87 也有报告无效 受体阻滞药 利多卡因 三磷腺苷 ATP 等疗效差 氟卡因 英卡因 胺碘酮 应用前述药物无效者可选用 常可奏效 3 导管射频消融术 对特发性室性心动过速治疗的成功率已达95 以上 已成为第一线 治疗方法 可达根治效果 1 适应证 凡临床确诊为特发性室性心动过速 症状明显 反复发作 药物不能有效 地预防发作以及出现明显循环干扰者均为适应证 2 成功标准 室性心动过速在放电后很快终止 0 12s 但增宽的程度较小 以0 13 0 14s 最多见 多在0 16s 以内 C 额面心电轴大多呈右偏 个别呈正常 D 大多数患者发作时的心室率为110 160次 min 常无温醒现象 心室率大部分是规 则而匀齐的 少数可不规则 有时在室性心动过速终止前其周长先有逐渐缩短 E 发作与心率有关 当窦性心律快时很容易发作 运动可诱发 程序期前刺激诱发率 低 静脉滴注异丙肾上腺素可诱发或便于程序期前刺激诱发 F 大致判断右心室起源点 aVF 导联如以 R 波为主者 起源于右心室流出道 或游离壁 aVF 导联以 S 波为主者起源于右心室流入道或心尖部 G 发作间歇期常为窦性心律 也常有单个或成对室性期前收缩伴发 室性期前收缩与 室性心动过速的 QRS 波形态完全一样 H 信号平均心电图正常 LBBB 型持续性特发性室性心动过速 A 室性心动过速发作的次数并不频繁 每年发作5 40次 但每次发作持续时间长 为 30s 至数小时 多为0 5 24h B 室性心动过速发作时 QRS 波呈 LBBB 图形 QRS 波时限增宽的程度较小 为 0 12 0 16s 图2 除 aVR 导联外只有 aVL 导联呈 QS 图形 C 额面心电轴大多呈右偏 90 左右 或称之为下垂电轴 不会左偏 D 心室率为130 250次 min 平均为180次 min 节律不太规则 E 程序期前刺激对部分患者可终止或诱发 LBBB 型持续性特发性室性心动过速 有时 仍需在异丙肾上腺素静脉滴注下进行 较易于成功 F 大致判断右心室起源点 同非持续性特点 G 发作间歇期心电图正常 可见同形室性期前收缩 H 信号平均心电图正常 LBBB 型特发性室性心动过型特发性室性心动过速的两个类型之间的关系 多数仅表现其中一种类型 少 数患者可先为非持续性反复发作 然后又演变为持续性 另外一些患者先表现为持续性室 性心动过速 然后自然停止发作 在两次发作之间又呈非持续性 然后经一长短不等的时 间后不再发生室性心动过速 心律变为窦性 2 RBBB 型持续性特发性室性心动过速 本型占特发性室性心动过速的30 比 LBBB 型的发生率要低得多 绝大多数呈持续性 个别呈非持续性 其心电图特点如下 室性心动过速发作持续时间长 均在30s 至数小时或数小时以上 自发的或诱发心房 心室程序刺激的 RBBB 型特发性室性心动过速都是持续性单形 性室性心动过速 QRS 波均呈 RBBB 型 图3 QRS 0 12s 室性心动过速频率较快 为120 250次 min 平均为180次 min 图4 发作间歇期少见同型室性期前收缩 QRS 波额面的心电轴85 呈左偏 约15 呈极度右偏 起源点大多位于左心室间隔 左后分支处 少数位于左前分支处 另有起源于左心室游离壁 可伴电轴右偏 较少见 有部分起源于左心室流出道等 aVL 导联呈现 R 或 RS 图形 2 特发性室性心动过速的特殊类型 1 分支性室性心动过速 多见于青少年 一般检查未发现有器质性心脏病依据 反复 发作室性心动过速 但发作时对血流动力学影响小 不恶化为心室颤动 可无特殊严重症 状 既往常易误诊为室上性心动过速 由于维拉帕米治疗有明显效果 故认为其发生机制 多为触发活动 与后除极有关 近年来电生理研究支持折返机制 心电图特点 室性心动过速发作时 QRS 波的时限常 0 12s 很少达到或超过0 14s QRS 波多呈右束支传导阻滞伴左前分支或左后分支传导阻滞图形 起源点多位于左 心室中下间隔部位 少数患者 QRS 波呈左束支传导阻滞伴有电轴左偏或右偏图形 起源点 多位于右心室流出道或右束支高位 图5 心室率很少超过180次 min 室性心动过速终止后 心电图恢复正常 部分患者心电 图可出现 ST 段下降和 T 波倒置 此即电张力调整机制所致 2 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 catecholamine sensitive VT 本型室性心动过速的发 作与交感神经兴奋 肾上腺素分泌增多有关 运动和应激状态可诱发室性心动过速的发作 50 70 的患者可通过运动试验诱发室性心动过速 静脉滴注异丙肾上腺素诱发室性心 动过速发作是最可靠的诊断方法 程序期前刺激一般不能诱发或终止发作 3 特发性室性心动过速伴电张力调整性 T 波改变 心电图特点 当特发性室性心动过 速 分支型室性心动过速发作过后恢复窦性心律时 心电图与心动过速发作前对比 相同 导联 T 波转为倒置 即 T 波在 avF V3 V6导联倒置 振幅可深达0 1 1 0mV 称为电张调整性 T 波改变 也可伴有 ST 段下移 图6 此系一过性改变 多在数天或十余 天内恢复 发生机制尚不清楚 有人认为室性心动过速时心肌受累 心肌纤维拉长 即便 停止室性心动过速 心肌复极也不正常 可导致 T 波改变 4 特发性室性心动过速伴传出阻滞 在少数情况下 室性心动过速时 室性异位起搏 点周围发生传出阻滞 多为二度 呈2 1 3 2传出阻滞 导致 R R 间期不等 图7 5 特发性室性心动过速伴室房传导阻滞 图8 鉴别鉴别 1 特发性室性心动过速与病理性阵发性室性心动过速的鉴别 两者的心电图表现虽同属 单形性室性心动过速 其心电图特点有类似之处 但病因及临床意义却决然不同 两者鉴 别并不困难 心律失常的鉴别诊断必须结合临床全面分析 病理性阵发性室性心动过速的 特点是 90 以上患者有器质性心脏病 70 80 发生在冠心病患者 心电图上常有 缺血性 ST 段压低 T 波异常或心肌梗死图形 程序期前刺激可诱发出持续性室性心动过 速 被诱发者其猝死率高 预后严重 而特发性室性心动