医疗核心制度.docx

医疗核心制度关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改进方案为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发201438号、卫办医政发201482号有关要求，结合医院实际，制定本方案。一、活动主题狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。二、指导思想以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。三、活动步骤第一检查阶段重点督查疑难病案讨论制度、查房制度。第二检查阶段重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。第三检查阶段重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。第四检查阶段重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。总结交流阶段对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。四、工作措施本科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。本科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。本科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。第三篇：关于学习医疗核心制度的通知关于学习医疗核心制度的通知各科室：为了加强掌握医疗法律法规和医疗核心制度，提高医疗服务质量，加强医院内涵建设、能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，规范医疗行为，保证医疗安全。经研究决定，拟定于2014年8月6日晚19：30分全院医技人员准时在三楼会议室学习医疗核心制度。各科室做好通知。按时参加，不得无故请假及迟到。安底中心卫生院医务科2014年8月6日8：30分第四篇：医疗核心制度医疗核心制度一、三级医生查房制度1 科主任、主任医师查房制度 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平 听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。2 主治医师查房制度 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。 疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字 决定患者出院、专科及转院 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理3 住院医师查房制度 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。二、会诊制度平会诊在24小时内完成，急会诊5分钟内到达院内会诊1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请2、申请会诊科室需填写疑难、危重病例讨论申请登记表，科主任签字，由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。术中会诊1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。请院外专家会诊1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科室填写院外专家会诊邀请函，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。2、邀请院外专家前来会诊或手术，需要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。外出会诊1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。5、会诊费用：患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币100元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准7、医师私自外出会诊者如有违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条相关规定处理三、转诊制度1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位方能转科5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化，便于转入科室掌握6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考7、通知家属来院，将转科情况告知家属8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗9、通知住院处，病人转入某科某病房10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科12、若病情需要两科共管者，应以转入科为主，协商处理，转出科室定期按时查房四、病历书写制度基本要求：1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书住院病历的书写要求1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、住院医师、进修医师书写住院记录，病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改；4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历后；12、出院小结和死亡记录应在24小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。五、危重病人抢救流程抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下1、 建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查2、 吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征3、 专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间，当班护士必须签名4、 记录内容包括：病人到达时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用的各种处置，患者的生命体征情况，要求具体到分钟。5、 各种药品的安掊、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留6小时，以便统计和查对，避免医疗差错。6、 经治医师或值班医师须在抢救结束后6小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救记录是否做到准确、清楚和完整并签字7、 重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包括：、患者的抢救处理是否及时、正确、 组织工作是否得力，医护配合如何、 抢救中有和经验教训六、病例讨论制度第五篇：医疗核心制度医疗核心制度一、住院医师岗位职责1在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班。2书写病历。新入院的病历，一般应在病员入院24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病历小结。3对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要检验等工作。4及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病情变化，提出需要转科或出院的意见。5住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作。对需要特殊处理和交待的病员，应向值班医生重点交班并写好交班记录。6参加科内查房。对所管病员每天至少上下午各巡视一次。对上级医师查房应详细汇报病员病情和诊疗意见。请他科会诊时，严防差错事故。7认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。8认真学习，运用先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积极参加科研工作。9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理的意见，做好病员的思想工作，做好告知等谈话手续。10按计划参加门诊，急诊工作，并执行门诊，急诊工作制度。二、临床各科主治医师岗位职责1在科主任领导和主任医师指导下，负责本科范围内的医疗、教学、科研、预防工作。2指导下级医师进行诊断治疗，医疗文件修改，病案讨论，会诊，转诊等各项工作。3按时查房，具体参加指导住院医师进行诊断，治疗和技术操作。4掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡，医疗事故及其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。5负责病房的临床病例讨论及会诊，检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出院病案。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士搞好病房管理。7组织本组医师学习与运用先进医学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。8担任临床教学，指导进修、实习医师的工作。9按医院规定参加值班、门诊、出诊、会诊工作。临床主任医师岗位职责作者： 来源：中国安全信息网 发布时间：2014年12月07日 点击数： 108三、临床主任医师岗位职责1在科主任领导下，负责指导全科医疗、教学、科研技术的培养及理论提高工作。2定期查房并亲自参加指导急，重，疑，难病例的抢救工作和特殊疑难死亡病例的讨论、会诊。3指导本科副主任医师，住院医师做好医疗，教学，科研各项工作和基本功训练。4担任教学和进修，实习人员的培训工作。5运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，进行科学研究，提高医疗质量。6督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。7每周不得少于两个半天的门诊工作。四、医疗核心制度的内容1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、医生交接班制度 11、新技术准入制度 12、病例管理制度 13、临床用血管理制度。五、疑难病例讨论时，主管医师应记录哪些内容？1、讨论日期 2、主持人及参加人员的专业技术职务 3、病情报告及讨论目的 4、参加人员发言 5、讨论意见 6、确定性或结论性意见记录于病程记录。六、会诊制度的内容1、急诊会诊 2、科内会诊 3、科间会诊 4、全院会诊 5、院外会诊。七、三级医师查房应重点巡视的内容1、住院医师要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。2、主治医师要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗。、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。3、主任医师要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。医疗核心制度的具体内容一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医