髋关节外科学

1 髋关节外科学髋关节外科学 髋关节解剖髋关节解剖 骨结构骨结构 髋臼 髂骨组成髋臼顶 占髋臼面积 2 5 耻骨构成髋臼前上 1 5 坐骨构 成髋臼后壁和底 占髋臼面积 2 5 颈干角 超过 140 髋外翻 小于 110 髋内翻 髋外翻股骨颈较正常长 髋内翻股骨颈较短 儿童时颈干角大 160 前倾角 指股骨颈轴相对于膝关节横轴前倾 10 20 股骨距 位于股骨颈干连接部的内后方 在小转子的深方 为多层致密骨构 成的纵行骨板 直立负重时承受最大压力 弯矩和扭矩 关节置换时 一般在小转子上保留股骨颈 1 1 5cm 并在小转子偏 前 1cm 插入 使前倾角保持 10 15 偏心距 偏心距增大 外展肌力矩增加 却容易引起大腿痛 Ward 三角 髋关节血供髋关节血供 以旋股内侧动脉最为重要 Truta 对成人正常股骨头血管解剖进行了研究 旋股内侧动脉发出 了上和下支持带血管 上支持带血管又分出上干骺血管和外侧 骨骺血管 下支持带血管发出下干骺血管 闭孔动脉通过髋臼支 供应圆韧带动脉 其终端为骨骺内动脉 股骨颈的髓内血管自 股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下 终止于股骨颈内侧部 这些血管互相交通 但各自具有一定的独立性 外侧骨骺血管 供给股骨头 骨骺区的上外 2 3 的血运 骨髓内血管供给股骨 头的其余 1 3 在股骨颈部 下干骺血管是最重要的血管 股 骨颈骨折特别是头下型骨折 髋关节脱位等损伤可造成股骨头 缺血性坏死 神经界面神经界面 在不同神经支配的相邻肌肉之间 阔筋膜张肌 臀上神经 与缝匠肌 股神经 之间 臀中肌 臀上神经 与股直肌 股神经 之间 臀中肌 臀上神经 与臀大肌 臀下神经 之间 髋关节前群肌肉髋关节前群肌肉 髂腰肌 腰肌起自 L1 5 横突 与 T12 L5 椎体和间隙下缘前面 髂肌起自髂窝上 2 3 髂嵴内唇 骶骨外缘 腹侧骶髂韧带和髂腰 韧带前面 抵止于股骨小转子 屈曲和外旋髋关节 阔筋膜张肌 起自髂嵴前缘和髂前上棘 移行为髂胫束止于胫骨 Gerdy s 结节 紧张髂胫束屈曲髋关节 伸直膝关节 臀上神经支配 L4 S1 缝匠肌 起自髂前上棘 抵止于胫骨上端内侧面 屈曲和外旋髋关节 屈曲膝关节 股神经 L2 3 股直肌 直头起自髂前下棘 反折头起自髋臼上缘 髋关节后群肌肉髋关节后群肌肉 臀大肌 起自髂后上棘 骶尾骨背面 骶结节韧带 抵止于股骨臀肌粗隆和髂胫束 后伸髋关节 部分纤维外旋和外展髋关节 紧张髂胫束 臀上神经支配 L5 S2 臀中肌 起自髂翼外面中部 抵止于股骨大转子 主要是外展髋关节 臀上神经支配 L4 S1 梨状肌 起自骶骨盆面外侧 抵止于股骨大转子 外旋并屈曲髋关节 梨状肌神经 L5 S2 上孖肌 起自坐骨棘 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支 L5 S1 闭孔内肌 起自闭孔内面 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支 L5 S1 下孖肌 起自坐骨结节后部 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支 L5 S1 臀小肌 起自髂翼外面 坐骨大孔附近 抵止于股骨大转子 内旋并外展髋关节 臀上神经支配 L4 S1 股方肌 起自坐骨结节上方闭孔环外缘 抵止于股骨转子间嵴 外旋并内收髋关节 闭孔外肌 起自闭孔外面 抵止于股骨大转子 外旋并内收髋关节 髋关节内群肌肉髋关节内群肌肉 耻骨肌 起自耻骨梳 抵止于股骨小转子下耻骨线 内收髋关节 股神经及闭孔神经 长收肌 起自耻骨体前部 恰在耻骨联合外侧 抵止于股骨粗线中 1 3 位于内侧短收肌 大收肌止点与外侧股内 侧肌起点之间 内收髋关节 股神经及闭孔神经 短收肌 起自耻骨下支前面 长收肌起点下面 抵止于耻骨肌线和股骨粗线内唇上部 内收屈曲髋关节 闭孔神经 大收肌 起自耻骨支下方 坐骨结节 坐骨支 抵止于股骨粗线内唇 股骨内上髁 收肌结节 闭孔神经 髋关节生物力学髋关节生物力学 Charnley 关于 THA 概念的一个组成部分为加深髋臼 股骨头的中 心化 以缩短体重的杠杆臂及外移大粗隆以延长外展肌杠杆臂 从而使体重产生的力臂减少 外展肌产生的相应平衡力亦减小 在关节炎和其他髋关节病变时 股骨头部分或完全缺失或股骨 颈缩短 均可致外展肌杠杆臂缩短 在外旋畸形及许多先天性 髋关节脱位的患者中 当存在大粗隆后移时该杠杆臂亦可缩短 然而目前已不再强调这两项技术了 中心化原则已让位于尽可 能保留骨盆的软骨下骨 加深髋臼只限于使髋臼杯获得必要的 骨性覆盖 如果髋关节中心单纯上移而无外移 其引起的髋臼周围骨的应力增 加相对较小 这在髋臼发育不良的处理及髋臼上缘骨缺损翻修 手术中具有重要的临床意义 将髋臼假体放置在轻微向头侧移 位的位置可增加其覆盖或与活骨的接触 近端内侧骨质最容易发生应力遮挡性骨质疏松 关节设计关节设计 股骨假体设计股骨假体设计 理想的假体位置取决于三方面因素垂直高度 垂直偏距 内侧偏 距 水平偏距 或称偏距 及股骨颈倾角 前偏距 增加颈 长就是对垂直高度和偏距进行适当重建 目前 大多数全髋关 节假体系统是通过股骨头内与股骨颈锥形末端匹配的不同长度 的凹座来调节颈长 一般为 25 50mm 每种尺寸的柄通常有 8 12mm 调节范围 垂直偏距主要取决于假体颈基本长度加所用头组件后获得的长度 还取决于假体植入股骨髓腔的深度 水平偏距为股骨头中心至柄远端轴线的距离 主要是假体设计的一 个功能 不足可致外展肌臂短缩 易脱位 跛行和骨性撞击 许多假体有标准和加长偏距两种类型 通过减少颈干角 一般 减至 127 和 或 将颈部在更偏内侧的位置结合于柄部来实 现的 适当的前倾角通过在股骨髓腔内旋转假体来完成 这在使用骨水泥 固定时没问题 然而 当采用紧压配合方式固定时 股骨假体 必须以与股骨颈相同的倾斜方向植入 以最大限度地填充股骨 近端并使假体获得旋转稳定性 使用柄部旋转不依赖于干骺端的组配式股骨假体或进行股骨反旋转 截骨可避免发生该问题 解剖型股骨柄近端有一略微向后的弓 形 以重现股骨内部的轮廓 从而预先固定了假体的旋转方向 作为补偿 这类股骨柄多数在颈部融入一定度数的前倾角 需 区分左右侧 一些较新设计的股骨柄 可与不同几何外形和长 度的颈相配合 可单独调节颈长 偏距 以及前倾角 理想的假体外形是梯形的颈部 较大直径的股骨头且没有延长颈套 这样关节活动度最大 股骨假体类型股骨假体类型 骨水泥固定型 骨水泥固定尤其适用于生理年龄超过 65 岁 并且股骨皮质薄或骨 质疏松及不能获得可靠压配固定的患者 骨水泥固定柄应使用高强度超合金制作 大部分选择钴铬合金 其 较高的弹性模量可以降低近端骨水泥套中的应力 柄的横截面应有一宽的内侧缘 其外侧缘也常加宽 锐缘可造成局 部应力升高而致骨水泥套折断 颈领可帮助确定植入深度并可减少颈内侧的骨吸收 骨水泥型柄的松动开始于骨水泥 假体界面 开始是骨水泥与柄分离 继而发生骨水泥折断 该界面的结合强度可通过各种类型巨孔 表面而得到加强 柄与骨水泥分离后 运动中粗糙或有表面结构的柄比表面抛光柄产 生更多碎屑 因此抛光柄又重新应用 骨水泥套近端最好 4mm 远端最好 2mm 骨水泥柄的长度应考虑如下因素 较长的柄占据髓腔峡部 植入时 不易出错或将柄置于内翻位 然而 由于股骨髓腔存在正常的 前弓 故柄的末端可能撞击前方骨皮质甚或在皮质较薄时将其 刺穿 另外 骨水泥要充分填塞峡部水平以下的髓腔困难 造 成柄周围及柄尖端以远的骨水泥不足 目前 柄长一般在 120 150mm 对于骨皮质已穿破 骨折或因螺钉孔或其他内固定物 引起皮质薄弱者 可用更长的柄 尤其是翻修手术 适于骨长入的多孔表面无骨水泥固定型 骨长入的 2 个先决条件是手术时假体获得即刻稳定及多孔表面与活 性宿主骨的密切接触 无骨水泥固定柄有 2 种基本类型解剖型和直柄型 解剖型股骨假体在干骺部有后弓 在骨干部有前弓 与股骨的几何 形状相应 需要区分左右侧 并且在颈部制出前倾角 因股骨 曲度有解剖变异 常需对其做一定程度的额外扩髓 若柄的末端 偏心放置 就会顶着髓腔前方的骨皮质 这种点负荷可能是术 后大腿疼痛的原因之一 对于较小尺寸的骨水泥固定柄 希望能增加刚度以减少其骨水泥套 内的应力 而对于无骨水泥固定假体 由于要求填充髓腔因而 其柄的直径一般都相当大 因柄的刚度与直径的 4 次方成正比 粗大的柄产生的应力遮挡会显著增加 假体与骨之间刚度不相 匹配也可导致术后大腿疼痛 目前 柄的设计从数个方面解决 该问题 在不改变假体直径的基础上可改变柄的截面模量 以 增加其柔韧性 并且保持其稳定性 在柄上增加深的纵向沟槽 可降低弯曲和扭转刚度 柄远端 1 3 的弯曲刚度也可通过在冠 状面将柄劈开而大大降低 锥形柄的刚度比圆柱形柄的刚度低 且大腿痛发生率低 大腿痛的发生与柄的材料无关 而柄尺寸大的患者常见 多孔表面在柄的近端应环绕一周 紧压配合无骨水泥固定型 考虑到多孔表面假体的疲劳强度 离子释放和不良股骨重建 紧压 配合无骨水泥固定型股骨假体已取消了多孔表面 假体有沟槽 和其他表面改良结构 以与骨质产生大块结构性交锁 但不具 备骨长入的能力 髋臼假体髋臼假体 骨水泥型 年轻患者少用 无骨水泥固定型髋臼假体 螺纹型髋臼假体早期报道效果良好 但其在初次置换和翻修术后已 出现较高的松动率 聚乙烯内衬厚度小于 5mm 时 应力增高 假体会因磨损而有过早 破坏的危险 因此 为了使聚乙烯保持足够的厚度 在髋臼假 体外径较小时 就必须配以小尺寸股骨头 背侧磨损 内衬的非关节面与金属帽内面之间的微动 限制型髋臼 限制性髋臼假体股骨头假体锁定在聚乙烯内衬内 三极机制 由一个内部的小双极头和外部真性内衬形成关节 双极 部分比外部内衬的入口大 防止脱位 另一种设计是加高聚乙 烯内衬边缘以限制股骨头 适应证包括软组织不足 外展肌功能不全 神经肌肉病 以及假体 位置良好但髋关节反复脱位的情况 关节界面关节界面 氧化铝对氧化铝陶瓷 优点 磨损率较低 高生物相容性 缺点 价格高 可碎裂 无带偏距或带高边的内衬 钴铬合金对钴铬合金 优点 磨损率较低 可自我修复表面划痕 缺点 金属离子磨屑对局部和全身的反应不明 过敏反应 致癌 肾功能不全和怀孕人群不能应用 无带偏距或带高边的内衬 硬化钴铬合金对聚乙烯 缺点 硬化层可磨穿 骨水泥骨水泥 第一代骨水泥技术是指指压式 第二代骨水泥技术即使用骨水泥枪 第二代骨水泥技术脉冲式加压冲洗髓腔 真空搅拌 髓腔中置器 髓腔近端加压密封 骨水泥预涂 PMMA 甲基丙烯酸甲酯 全髋关节置换指征全髋关节置换指征 选择全髋关节置换术时应考虑 年龄 目前有放宽手术年龄的趋势 全身状况 有无心 肺 脑并发症 能否承受手术 职业 对强体力劳动者 最好不行人工全髋关节置换术 原则上以解除疼痛 纠正畸形 改进功能为目的 首先解除髋关节疼痛 其次是改进髋关节功能 髋部骨质质量 全髋关节置换指征 陈旧性股骨颈骨折 头臼均已破坏并疼痛 影响功能者 股骨头缺血性坏死 期可行钻孔减压 粗隆区旋转截骨等手 术 对 期 股骨头已塌陷 变形 髋臼已有破坏者 可 行 THA 退行性骨关节炎 多见于老年人 对于有严重疼痛的骨关节炎 人 工股骨头置换效果不佳 应行 THA 类风湿关节炎及强直性脊柱炎 伴有不可耐受的髋部疼痛或因强直 而活动严重受限 髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形 软组织挛缩和纤维化 关节活动范围小 病人虽年轻 但其生 理年龄老化应放宽年龄限制提早行 THA 髋关节强直 髋关节痛是最主要的手术指征 单侧髋关节生理位置 强直而无疼痛者不是手术指征 未完全骨性强直的髋关节 而 有疼痛及畸形的可行 THA 慢性髋关节脱位 主要包括 DDH 及因创伤感染导致的陈旧性脱位 髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎 病人疼痛或失去功能 45 岁以上可考虑行 THA 关节成形术失败病例 包括截骨术后 头颈切除术后以及双杯人工 股骨头及 THA 后病例 再置换手术的主要指征是髋关节疼痛 关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症 主要有 假体松动引起的髋关节疼痛 假体柄部折断 假体脱位 手法 复位失败者 假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者 骨肿瘤 位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤 如 骨巨细胞瘤 软骨肉瘤 可考虑行 THA 如病变波及大粗隆 则应用特制的 人工髋关节 禁忌症 局部感染 神经性病变 外展肌力不足 4 级 双侧 THA 指征 双侧均有严重的僵直或固定畸形而内科适宜的患者 如果单做一侧 则难以进行康复治疗 伴有其他合并症的老年患者 如合并心脏病 肺功能不全或糖尿病 并不适于一次双 THA 已证实的动脉导管未闭或间隔缺损是该手术的绝对禁忌证 髋膝关节同时患有关节炎 通常先行髋关节手术 髋关节置换术后 可改变膝关节的力线及力学 另外 髋关节强直时 膝关节置 换手术操作会更困难 且术后恢复受限制 术前准备术前准备 体格检查 包括脊柱和双侧上下肢 应检查切口部位的髋关节周围软组织有无 炎症 Trendenberg 征测定外展肌肌力 比较双下肢长度 记录髋关节的畸形情况 尽管测得双下肢等长 但髋关节内收挛缩可引起肢体明显短缩 而外展挛缩可引起肢 体明显延长 髋关节固定性屈曲挛缩可引起腰椎前突 以便恢 复直立姿势 从而可加重下腰痛症状 相反 脊柱侧弯及强直 性脊柱炎引起的腰椎畸形可导致骨盆倾斜 X 线检查 髋关节 X 线片 如果需要也应拍脊柱和膝关节 X 线片 至少应拍摄 包括股骨近端的骨盆前后位片及髋关节和股骨近端侧位 X 线片 应特别注意评估髋臼的完整 估计所需假体的大小和需要磨削的骨 量 并决定是否需要植骨 髋臼明显内陷或周骨赘会使术中髋 关节脱位困难 DDH 要仔细评估骨盆骨质储备能否充分固定髋臼假体 对陈旧性骨折脱位者 因髋臼后壁可能有明显的骨缺损 还应加摄 闭孔位和骼骨斜位 X 线片 或 CT 由于可能存在股骨髓腔狭窄 因此也需注意髓腔宽度 特别是年轻 髋臼发育不良及矮小患者 在这些情况下 可能需要用直柄或 特制的细柄股骨假体 在 Paget 病 股骨干陈旧性骨折或先天性畸形患者 侧位 X 线片可 显示股骨近端明显的前弓 而这可使髓腔的处理更为困难 若 存在过度前弓或旋转畸形 除关节置换之外 还需提前行股骨 截骨 髋关节手术入路髋关节手术入路 髋关节手术髋关节手术 髋关节手术髋关节手术 髋臼侧准备 Wasielewski 螺钉安全区 一条为骼前上棘与髋臼中心 坐骨 的 连线 另一条为通过髋臼中心的 第一条线的垂线 分为四个 象限 后上象限最为安全 可在该象限内将超过 25 mm 螺钉拧 入 应尽量避免在前上象限打螺钉 髋臼安装标准 髋臼的高度 应安装在真髋臼的位置上 放置位置过高或过低或放 置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定 髋臼的包容 应被髋臼窝所包容 包容过浅 髋臼假体外上缘露于 髋臼窝之外 常是松动的主要原因 髋臼角 髋臼前倾角 股骨侧准备 扩远端髓腔插入点位于股骨颈截骨面的略后外方 插入点定位错误 则不能进入髓腔中心 髓腔钻尖端插入后 将手柄向大粗隆方 向外偏 并向股骨内髁的方向钻入 通常需追加切除大粗隆内 侧部分骨质 如果采用广泛多孔涂层直柄型假体 应磨削股骨干部髓腔 使假体 柄有 10 40cm 的长度能在骨干内紧密压配 但髓腔的磨削直径 应比柄的圆柱形远端小 0 5mm 这可使柄的远端在髓腔内得到 紧密压配 股骨安装标准 股骨距应在小粗隆上方保留 1 1 5cm 股骨颈截骨面应于水平面保持 30 40 下肢中立位时 过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心 股骨柄轴线应与股骨干解剖轴重合或平行 误差 5 术后术后 X 片常规测量指标片常规测量指标 髋臼杯 髋臼杯外翻角 臼杯同身体水平面交角 即臼杯同两侧坐骨下缘连 线成角 30 50 髋臼杯前倾角 臼杯同身体纵轴向前的交角 5 25 髋臼杯内凸程度 正常髋臼位于髂坐线之外 若假体臼杯越过该线 向内则是髋臼内凸 股骨柄 股骨距保留 1 1 5cm 股骨头假体中心与大粗隆顶点在同一水平 股骨假体轴线应与股骨近端中轴线重合 在前后位 X 片上假体柄远 近端均应位于髓腔中央 股骨假体应保持 15 前倾角 侧位片股骨假体应与股骨近端截骨面 椭圆长轴一致 股骨柄下沉程度 小转子上缘至两侧坐骨下缘连线的垂直距离 两 侧应该相等 否则下肢不等长 透亮线宽度测量 骨水泥型透亮线宽度应 2mm 过宽说明骨水泥太厚 生物型透亮 线宽度应 1mm 过宽说明股骨假体柄太细 髋关节表面置换髋关节表面置换 适应证为年轻 1cm 大范围的骨坏死 累及头部 50 严重的 髋臼发育不良 股骨近端明显畸形 处于分娩期的女性 已知 的金属过敏症和肾功能受损患者 双下肢不等长患者 特有的并发症包括股骨颈骨折和剩余股骨头骨坏死 粗隆截骨粗隆截骨 关节解剖显著异常 如关节强直或融合 臼严重内陷 伴有高位脱位的 DDH 尽管适当的修复长度与偏心距 但外展肌仍松弛且导致关节不稳 此时 粗隆截骨并推向远端固定可增加稳定性 而不会过度延 长肢体 在翻修手术中 粗隆截骨可使股骨与臼的显露容易 并且根据需要 可在拔取股骨假体时采用 而不必过度冒着股骨骨折的危险 粗隆再固定时髓关节外展不应超过 10 15 否则髋关节内收时固定 处可产生过度张力 继发粗隆撕脱和不愈合 特殊关节置换特殊关节置换 骨关节炎 暴露髋臼需清除前后骨赘 骨赘可妨碍髋臼内壁定位 软骨下骨硬且厚 需要多锉一些 类风湿关节炎 通常全身受累 存在不同程度的皮炎 血管炎 皮肤脆弱 骨质疏 松及肌肉萎缩 由于这类患者接受过或正在接受激素治疗 术中骨折和术后感染的 可能性较大 股骨头和股骨颈可部分缺如 股骨头可能突入盆腔 活动肢体时要特别注意 防止在关节脱位及复位时 股骨和髋臼发 生骨折或撕裂腿部皮肤 青少年型类风湿关节炎患者 因为青少年骨骼尚在发育 需要用小 的假体 并且常存在股骨颈过度前倾和股骨上段前弓畸形 严 重时可能需行股骨截骨术 大多数病例中 无论是水泥假体还是生物固定假体 影像上的透光 线和分层都更容易出现在臼侧 股骨头缺血坏死 由于缺血坏死常累及双侧股骨头 一般不主张行髋关节融合术 关 节表面置换术仅在坏死面积较小 通常小于 50 时推荐使用 若髋臼侧正常 单纯股骨头表面置换可以作为一种临时性的选择 关节囊和滑膜组织增生 充血 切开关节囊时可能会有明显的出血 由于较多滑液渗出 会被怀疑为感染 其实不然 如果过去股 骨头做过骨皮质移植 如带血管腓骨移植 应注意要将髓内移 植骨完全取出 髋臼内陷 髋臼向骨盆内凹陷可为原发性的 亦可为继发性的 原发者即关节 内陷症 骨盆 Otto 病 双侧关节受累 年轻女性多发 较早 出现疼痛和活动受限 继发的原因有全髋假体或臼杯置换术后 假体内移 化脓性关节炎 髋臼中心性骨折脱位或 THA Paget 病 Marfan 类风湿关节炎 强直性脊柱炎和骨 软化病可出现双侧髋臼内陷 髋臼内陷的 X 线特征是股骨头内移超过骼坐线 Kohler 线 畸形 可不断发展 直到大粗隆抵于骨盆侧方 常伴有股骨颈内翻畸 形 重建原则 髋关节中心必须在解剖位置 应有完整的髋臼缘支撑髋 臼假体 髋臼内壁腔隙性或节段性缺损应重建 打压植骨技术 将大小为 0 5 1cm 的骨松质骨块紧密打压在髋臼内 壁缺损处 并在植骨表面覆盖金属网 然后用骨水泥固定传统 髋臼假体 避免负重至少 3 个月 手术矫正髋臼内陷经常导致肢体明显变长 髋关节发育不良 DDH Crowe 分型通过在骨盆正位 X 线片上测量股骨头相对于髋臼的位移 量来描述 DDH 的程度 移位通过测量患髋内侧头颈交界点到 泪滴连线的垂直距离计算 若双侧均受累 股骨头的垂直高度 以骨盆高度 髂棘最高点到坐骨结节的垂直距离 的 20 计算 DDH 依此分 50 50 75 75 100 大于 100 存在畸形 股骨头小且变形 股骨颈短窄 且伴有不同程度的前倾 增大 股骨髓腔狭窄 内收肌发育差 走行更水平 内收肌 腰大肌 腘绳肌 股直肌常短缩 关节囊变长 赘冗 为矫正 畸形 需要切除多余的关节囊 切断骼腰肌 股直肌 内收肌 腱 坐骨神经从未达到过正常长度 在骨与软组织畸形矫正后 容易发生牵拉损伤 发育过浅的髋臼 可能需要用 40 mm 以下的小号假体 此型号假 体不属于标准假体 需要订制 应选用直径 22mm 的股骨头 因用大头配小臼时 难以保持足够的聚乙烯厚度 杯突出骨外不应超过 5 mm 如果可能 整个臼杯都应包容在骨内 髋臼内壁应保持完整 髋臼植骨 供体骨和受体骨之间的接触面上去除所有的软骨和软组 织 摆锯制备移植骨块 用刮匙准备髋臼骨床 移植骨块与受 区的匹配极为重要 头应置于与其形状相符的缺损位置 移植 骨块应置于能持重的受区骨壁的下方 植骨块的骨小梁应与承 重力线一致 植骨块暂时用光面克氏针固定 最后用 2 3 枚带 垫片的骨松质加压螺钉固定 螺钉要平行排列且与负重力线一 致 螺钉的固定要用精细的骨块间加压技术 必要时扩大植骨 块的钻孔 先用高速磨钻将植骨块初步成形 再用半球形髋臼 锉将植骨块和髋臼最终定形 钻磨时要特别小心 避免在移植 骨块上形成过大的转矩 用锉将植骨块修整后再用螺钉固定 这样一来 螺钉固定的位置是在植骨块制备好后方选定的 不 会在钻磨过程中受损 如果植骨块超出臼杯缘的部分过大 则 非负重部位植骨块可能会很快被吸收 对于 Crowe 型高脱位患者 虽然髋臼发育不全 但是其上壁未被 股骨头破坏 通常 可以通过安放一个常规的小臼而不需结构 性植骨实现髋臼侧重建 Crowe 型髋臼旋转中心轻微改变对股骨长度没有太大影响 股骨侧重建可顺利完成 小直径的水泥或生物固定假体即可胜 任 相对于膝关节的轴线 股骨假体应置于中立位或略前倾的 位置 置入股骨假体时 显著前倾的股骨颈会起误导作用 造 成关节前方不稳定 尤其是在髋臼假体放置于较大前倾位时 股骨过度前倾时可采用组配式生物固定股骨假体予以矫正 这 种假体可以任意调整前倾角 虽然组配式生物固定股骨假体不 用改变大粗隆的后旋位置 但却可能引起外旋撞击 Crowe 髋臼 股骨的长度是个棘手问题 臼杯置于真臼内时 股骨必然要向远端移动数厘米 通常限制肢体延长是腘绳肌和 股直肌 而不是外展肌 行股骨短缩截骨术 不用过度的松解 软组织而将股骨头复位于髋臼内 据 Dunn 和 Hess 的经验 要使关节复位 又不致坐骨神经有过大的张力或股骨干的骨折 可能需行大粗隆截骨并将股骨近侧干髓端切除 2 3 cm 每次切 除骨质 0 5cm 然后反复试行复位 直至能将股骨头复位而又 不使软组织张力过高为止 由于股骨髓腔狭窄而股骨干髓端部 分被截除 常需使用细直柄股骨假体以保证匹配良好和足够的 骨水泥固定空间 创伤后疾患 股骨近端的钢板和螺钉可能被骨覆盖而不易取出 取出折断的螺钉 会在股骨皮质上留下较大的缺损 增加骨折的可能 在这些患 者中应使用假体柄长超过钉孔远端 2 倍于股骨直径长度的假体 在老年患者中 如果髋臼骨折相对简单 且伴有股骨头颈不可修复 的骨折 或既往患有骨关节炎是 THA 的适应症 陈旧性髋臼骨折经非手术治疗常遗留骨盆畸形和不愈合区 其后方 可能存在明显的缺损 尤其是后壁骨折的患者 常导致髋臼假 体放置时出现后倾 进而引起脱位 需加深髋臼或植骨 重建手术失败 髋关节融合对于其他关节的影响十分明显 常常使同侧膝关节活动 受限并有一定程度的韧带松弛和力线外翻畸形 如果存在髋关节融合造成的严重且持续的腰背痛 同侧膝关节 对 侧髓关节疼痛 或不成功的融合造成的痛性假关节 都可以行 THA 术后患者仰卧 如内收肌较紧 关节外展达不到 15 则行内收肌切 断 关节必须扶双拐保护至少 3 个月 再改扶手杖保护 以待外展肌和 屈曲肌功能恢复 患者很少能恢复到屈曲 90 但所获得的活 动度足以缓解腰部症状 通常行走功能得到恢复 但外展功能 不强可能步态更差 自发融合的患者疗效好于手术融合者 代谢性疾病 Paget 病患者可有单侧或双侧髋关节的退行性关节炎 不同程度的 髋臼内陷 股骨近端和股骨颈内翻畸形及股骨干向前外侧弓形 弯曲另外 股骨干凸侧可出现不完全骨折 应力骨折 除髋 关节炎外 骨折 代谢性疾病本身 继发性肉瘤及源于腰椎的 根性问题都可以引起髋部疼痛 畸形的股骨近端可能存在疏松 也可能存在严重的硬化 Gaucher 病为遗传性脂质代谢异常性疾病 肝 脾和骨出现充满脂 质的巨噬细胞 以骨质稀少为特征 骨小梁破坏 THA 手术并发症手术并发症 血肿形成 手术治疗血肿的指征为伤口裂开或边缘坏死 骨筋膜室综合征及血 肿感染 异位骨化 Brooker 异位骨化分级 级 软组织内骨岛 级 股骨近端或骨 盆骨刺 相邻骨面距离大于 1cm 级 股骨近端或骨盆骨刺 相邻骨面距离小于 1cm 级 关节强直 预防异位骨化主要采用低剂量放疗和非甾体抗炎药 术前术后联合 放疗 剂量 5Gy 是预防异位骨化的有效措施 放疗暴露区域 限于髋关节周围软组织 骨生长表面应适当屏蔽 术前放疗引 起的不适比术后早期放疗少 血栓栓塞 术后给予低分子肝素 10 15 天 出院后低危患者服用肠溶阿司匹林 4 周 高危患者 尤其有血栓史的患者 术后至少应使用低分 子肝素或华法林 6 周 神经损伤 坐骨神经或腓神经病变的患者应将其足部支撑起来以避免形成马蹄 足固定畸形 很少进行坐骨神经探查 若 6 周后没有出现恢复或怀疑骨水泥块或 髋臼螺钉压迫神经时可考虑神经探查 CT 有助于判断这些情况 臀上神经是前外侧入路撕裂臀中肌时最易损伤的神经 大结节近端 5cm 被认为是撕裂肌肉的安全区域 其他损伤臀上神经动作包 括置入假体时过度牵引髋臼及股骨准备时的体位 外展肌无力 Trendelenburg 步态可能由臀上神经损伤引起 腹股沟持续性疼痛可能是闭孔神经损伤唯一的症状 血管损伤 下肢不等长 下肢不等长不能超过 1cm 全髋关节置换的主要目标根据其优先顺序分别为缓解疼痛 稳定性 活动度和肢体等长 脱位和半脱位 如果髋臼过度前倾 髋关节伸直 内收 外旋时可发生前脱位 如 果髋臼后倾 髋关节屈曲 内收 内旋时可发生后脱位 外展 角过大时 可导致髋关节内收时向上脱位 尤其是存在内收挛 缩畸形或股骨撞击髋臼下缘残留的骨赘时 与此相反 如果髋 臼外展角接近水平 髋关节屈曲早期发生撞击并发生后脱位 如果髋臼前倾不足这种倾向会更明显 使用解剖型股骨假体时更可能发生髋关节前脱位 这些假体颈部设 有 10 15 的前倾如果使用解剖型股骨假体 髋臼假体前倾应限 制在 10 15 内 股骨假体头颈直径比越大越不容易脱位 大多数脱位发生于术后 3 个月内 晚期脱位大多数需要手术 闭合 复位后需要制动 6 周 3 个月不等 髋臼假体位置不当超过 10 需要翻修 如果髋关节不稳同时伴有神经功能障碍或外展肌无力 翻修的时候 可以考虑应用内在稳定性更好的双极假体 依从性不好的患者 酒精或药物滥用者 年老体弱患者及曾多次尝 试解决复发性脱位而失败的患者不适合翻修 骨折 Vancouver 分型 A 型骨折累及粗隆 分为累及小粗隆或大粗隆的 骨折 多数 A 型骨折是稳定的 可采取保护性负重等非手术治 疗 B 型位于假体柄尖端或尖端不远处 是最常见和最难处理 的骨折 根据假体柄的稳定性和股骨近端剩余骨量可进一步分 为 B1 型骨折 假体柄固定牢固 首选保留假体切开复位内固 定 倾向应用外侧钢缆 板联合股骨前方支撑植骨 固定要确实 单独钢丝环扎或捆扎或单一螺钉固定失败率很高 B2 型骨折假 体柄松动 多数文献支持骨水泥长柄翻修 植骨 B3 型骨折假 体柄松动且股骨近端由于骨溶解 骨质疏松或骨折粉碎而缺损 年轻患者 股骨可用同种异体骨假体复合物恢复骨量 老年患 者且要求低者可采用更简单的方法 即采用类似于肿瘤重建的 节段性假体置换 C 型骨折位于假体柄尖端远端 假体无松动 可 ORIF 不破坏股骨假体 避免出现内固定与股骨柄之间的 应力集中 股骨假体周围骨折的 Vancouver 分型已经做出调整从而包括了术中 骨折及穿孔 A 型骨折是局限于近端干髓端的骨折 B 型骨折 累及股骨干近端 但可以通过长柄假体固定治疗 C 型骨折不 能通过长柄假体来翻修 并且可能累及股骨远端干髓端 每一 型又被细分为单纯穿孔 亚型 1 无移位骨折 亚型 2 和 有移位骨折 亚型 3 根据骨折的水平和移位的程度选择不 同的治疗的方式 包括骨移植 钢丝环扎 长柄假体翻修 如 果存在假体不稳定 或 ORIF 术后 X 线发现髋臼边缘骨折 应减少负重 12 周 粗隆不愈合和移位 感染 目前普遍认为对减少术后感染最重要的因素就是常规预防性应用抗 生素 推荐术中开始使用头孢唑林或头孢呋辛 过敏者可用克 林霉素或万古霉素 应在手术切开皮肤前 1h 内应用 为了延 长药物弥散时间 应在切开皮肤前 2h 内使用万古霉素 如果 术中使用止血带 应保证在止血带打气前使抗生素完全弥散 抗生素剂量应根据患者体重来计算 如果患者体重大于 80kg 头孢唑林的使用剂量应加倍 以下情况应增加静脉抗生素剂量 手术操作时间超过 1 2 倍抗生素 半衰期 手术过程中出血量过大 大部分感染由 G 菌引起 ESR 大于 30 mm h CRP 大于 10 mg L 对于诊断术后感染具有敏 感性及特异性 对于非感染患者 ESR 应在术后 1 年降至正常 C RP 应在 3 周内恢复正常 Tsukayama 假体周围感染分类 1 早期术后感染 术后 1 个月内发 病 2 慢性迟发感染 术后 1 个月以上发病 症状隐匿 3 急 性血源性感染 术后 1 个月以上感染 术后假体功能恢复好 急性起病 远处感染灶引起 4 仅术中培养阳性 早期术后感染 出现症状后 2 周内进行清创是保证治疗效果的一个 重要因素 慢性迟发性感染 如果想彻底消除感染 则应行外科清创 并取出 所有假体 急性血源性感染 如果确定且距离症状出现小于 2 周 可行清创 保留假体治疗 大于 2 周或出现假体松动 则应按照慢性迟发 性感染对待行清创 取出假体治疗 大多数医师推荐初次清创后二期翻修或延迟翻修 翻修时机 6 周非口服抗生素治疗 如果 ESR CRP 改善 重复 关节液培养为阴性 可在 3 个月后施行翻修 翻修前对组织进行冰冻切片 如果发现存在大量多形核白细胞 10 个 HP 则不能进行翻修手术而应再次清创 无菌性松动 Gruen 等将股骨假体及其表面分为 7 个区域 Charnley 将髋臼假体 及其表明分为 3 个区域 骨水泥型股骨假体不稳 股骨上外侧出现透亮带大于 2mm 骨干 与邻近水泥出现下沉或移位 骨水泥断裂 非骨水泥型股骨假体不稳 假体不稳定义为有明确证据表明髓腔内 发生沉降或移位 并且局部周围出现分叉的不透光线 此标准 仅用来衡量生物型假体 不能评价生物孔很少或是骨水泥型假 体 骨水泥型髋臼假体不稳 骨水泥覆盖区域出现骨吸收并且范围逐渐 扩大 特别是范围大于 2mm 或者术后 6 个月以上仍继续进展 髋臼移位 髋臼与骨水泥松动较少发生 主要发生于骨水泥覆盖处骨质吸收 常由周边开始 如果在髋臼的 3 个区域内同时出现 2mm 甚至 更宽的透亮线时 则认为假体松动 如果仅在 1 2 个区域发现 透亮线 则应该考虑透亮线宽度是否在进展 疼痛等情况来判 断是否出现臼杯松动 非骨水泥型臼假体松动一般在 10 年左右开始加重 松动一般可引起大腿或腹股沟区负重时疼痛 由刚开始走路时疼痛 进展为活动时疼痛 休息后缓解 启动痛 骨溶解 很少或没有微孔层股骨假体早期以远端皮质损害为主 骨盆出现骨溶解主要与非骨水泥型髋臼假体相关 发生时间为术后 5 7 年 保留股骨假体进行近端股骨缺损骨移植更简单 全髋关节翻修全髋关节翻修 翻修手术适应征 部分或所有假体疼痛性无菌性松动 进行性骨丢失 假体折断或出现机械故障 反复或不可复性脱位 一期或二期全髋关节置换术后感染 假体周围骨折 功能障碍并不常作为翻修的适应证 如无痛的关节活动度丢失或是 无痛的肢体短缩 患肢短缩将导致不稳定 这是一个更严重的 问题 通常是通过矫正对侧来恢复对称 但是这通常是不推荐 的 除非对侧髋出现疼痛 如果没有严重的异位骨化 通过再 次手术来增加活动度很少会取得成功 同样的 并不推荐通过 手术来消除跛行 除非大转子痛移位是跛行的根源 术前计划 既往假体情况 缺损极度不规则或者股骨畸形过于严重 这时订制假体是唯一的办 法 手术入路 如果可能 尽量用原入路 在髋臼缘上方显露超过 4 6cm 将增加臀上神经损伤 髋臼缺损的重建 AAOS 髋臼缺损分类 节段型缺损 腔隙型缺损 混合型缺 损 骨盆中断型 关节融合型 2 种基本类型 即节段型和空腔型 节段型是指髋臼支持缘骨的完 全丢失 包括内侧壁 腔隙型是指髋臼腔里骨容积的丢失 根据缺损的部位 节段型和腔隙型又分为前方 上方 后方或中央 型等亚型 这些类型可单独或合并出现 突出畸形可归为中央 空腔缺损 如果松动的髋臼掉人盆腔 则会同时产生中央节段 型和中央腔隙型缺损 前次手术的骨水泥固定孔会同时产生上 方和后方腔隙型缺损 先天性髋关节发育不良 内假体或松动 的髋臼向上方移位会产生上方节段型和上方腔隙型缺损 骨盆不连续是指髋臼的前后柱骨折伴随髋臼上半部和下半部的分离 关节强直意味着不是真正的髋臼骨量缺损 一尽管难以确定真 正髋臼的位置 节段型缺损 许多节段型髋臼缺损仅累及很小一部分周缘 这些缺 损很少会影响假体的稳定性 通常被忽略 前柱的节段型缺损 常常不需要重建 较大的后方和上方节段型缺损会影响假体的 稳定性 常需要结构性异体骨移植 或者髋臼的旋转中心需向 上移位超过 2 5cm 以使假体紧贴在未受损的骨质上 当翻修髋 臼假体 50 的支撑是来自宿主骨而不是移植骨时 节段型缺损 的结构性植骨结果非常好 在翻修术中 节段型和腔隙型缺损经常同时存在 如果节段型缺损 太大需要结构性植骨 需要首先重建髋臼缘 所有残留的腔隙 型缺损用颗粒骨松质填充 对联合型缺损 AAOS 型 和骨盆不连续 AAOS 型 的重建 现在 倾向用髋臼重建环 当需要结构性植骨时 尤其需要用髋臼重 建环 股骨缺损的重建 AAOS 股骨缺损分型 节段型缺损 近端 部分 完全 夹层 大粗隆 腔隙型缺损 骨松质 骨皮质 膨胀性 混 合型缺损 力线异常 旋转 成角 股骨狭窄 股骨 不连 股骨缺损有 2 个基本类型 即节段性缺损和腔隙性缺损 节段性缺 损是指股骨起支撑作用的皮质缺损 腔隙性缺损是指骨松质或 骨膜内骨皮质缺损而股骨皮质鞘完整 节段性缺损中如果缺损 上下方的骨质完整 如皮质开窗 则被称为夹层缺损 大粗隆 是节段性缺损中的一种 因其涉及粗隆不愈合和外展肌无力的 特殊问题 股骨受累分段 型小粗隆下缘近端缺损 型小粗隆下缘往下 10cm 型即 型远端的缺损 根据骨丢失的程度 腔隙性缺损分成不同亚型 骨松质缺损代表仅 髓腔骨松质的缺损 骨皮质缺损更广泛 受累部位包括骨松质 和骨膜下骨皮质 膨胀性缺损是一种特殊的腔隙性缺损 即骨 松质缺损的同时股骨也被扩大 在翻修手术中更常遇到的是节段性和腔隙性缺损的混合型 如股骨 柄松动下沉或内翻 后倾移位时 并且同时还会伴随骨溶解 力线异常指股骨几何结构的破坏 可表现为成角畸形或旋转畸形 髋关节发育不良 骨折不愈合 既往截骨手术史和进行性加重 的松动都可能造成力线异常 股骨狭窄是指由于既往创伤