大庆炼化分公司12.28机械伤害事故_1

大庆炼化分公司大庆炼化分公司 12 2812 28 机械伤害事机械伤害事 故故 2007 年 12 月 28 日凌晨 4 10 左右 大庆炼化分公司腈纶 厂成品车间发生一起机械伤害事故 造成成品车间打包工 1 人 死亡 现将该起事故通报如下 一 事故经过 2007 年 12 月 28 日零时左右 大庆炼化分公司腈纶厂成品 车间二班正常接班 打包岗位的邢某 吴某 王某 女 等 3 人启动 h1801b 打包机进行打包作业 在启动打包机过程中 排料门发生夹毛 机器出现故障报警 班长刘某赶到现场指挥 处理故障 刘某安排邢某在操作盘监盘 自己到打包机的二层 位置处理故障 故障排除后 刘某指示邢某进行预压操作 在 预压头下降过程中夹毛卡死 打包机再次停机 零时 30 分左右 班长刘某联系的保全工肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视 窗打开 刘某与邢某二人交替站在升高为 1 7 米的手推电瓶车 上进行清理夹毛作业 由另一名打包工吴某负责监护操作盘 4 时 10 分左右 预压头上部积存的短纤基本清除 班长刘 某在操作盘上进行开机操作 但未能升起预压头 此时邢某站 在监视窗前方的叉车上观察 刘某告诉邢某不要动 他去打包 机二层关闭风线阀门 切断打包机动力源 就在他转身上楼时 突然听到邢某的喊声 回头看邢某已经被升起的预压头带入打 包机内 班长刘某马上返回到操作盘前 急忙按下预压启动按 钮 将预压头降下来 在闻声赶来的班组其他成员的帮助下 将邢某从监视窗中救出 邢某终因伤势过重 抢救无效于当日 死亡 二 事故原因 一 直接原因 邢某安全意识淡薄 未按照腈纶厂打包机装置操作规程中 规定的清理夹毛作业程序进行作业 在未确认可靠停机的状态 下 盲目冒险将身体探入监视窗内执行清毛作业 被突然动作 的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤 送医院抢救无效 死亡 是造成这起事故的直接原因 二 间接原因 1 当班班长刘某作为现场直接指挥者 未按照腈纶厂打包 机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人 的要求进行操作 在预压监视窗未关闭 邢某站在监视窗前的 情况下 班长刘某违反操作规程 进行手动试机作业是造成这 起事故的间接原因之一 2 炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用 部门 日常安全管理不严格 操作规程落实不到位 对事故风 险没有足够的重视和采取有效的对策措施 致使岗位操作人员 严重违反操作规程 盲目违章冒险作业 是造成这起事故的间 接原因之二 3 炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力 虽然制 定了详细的安全操作规程 但操作规程在一线作业现场未严格 得到贯彻执行 导致一线作业人员风险识别能力差 缺乏自我 保护意识 日常安全检查不细 未能及时发现和纠正违章作业 现象 是造成这起事故的间接原因之三 三 防范措施 1 严格按照 关于在炼化企业全面开展学用规程 杜绝违 章工作的通知 油炼化字 2008 4 号 要求 全面开展学 用规程 杜绝违章工作 切实实现四有一卡操作 提高规程执 行力 对执行工作台历 操作指南 操作规定等日常操作 尤 其是装置开停工 检维修 界面交接 事故处理等操作变更中 存在的违章现象进行全面检查 并落实整改 同时要仔细核查 岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象 真正实现 生产全过程的受控 2 针对此事故 各单位要举一反三 认真汲取事故教训 对在合成树脂 橡胶 化肥 化纤等装置使用的包装机 打包 机 码垛机 叠丝机 传送带等包装和传送系统进行一次全面 的排查 重点排查此类设备的设计 选型及安装情况 日常运 行 维护和检测情况 安全防护设施及报警连锁装置的完好投 用情况等 对排查中发现的安全隐患和风险 要采取加装防护 栏 设置必要的联锁保护等可靠措施 真正实现设备的本质安 全 3 对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考 试 岗位技术培训的方式要有针对性 重点培训设备的工作