病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 一 病历书写基本规范 1 病历书写要认真执行卫生部制定的 病历书写基本规范 病历记录应用钢笔或签字笔书写 力求通顺 字迹清楚 应当客观 真实 准确 及时 完整 简炼 规范 不得删改 倒填 剪贴 医师应签全名 2 病历一律用中文书写 无正式译名的病名 以及药名等可以 例外 诊断 手术应按照疾病和手术分类名称填写 3 新入院病人必须书写一份完整病历 内容包括姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位或住所 婚否 入院日期 主诉 现 病史 既往史 过敏史 家族史 系统回顾 个人生活史 女病人 月经史 生育史 体格检查 本科所见 化验检查 特殊检查 小 结 初步诊断 治疗处理意见 等 由医师书写签字 4 书写时力求详尽 准确 要求入院后 24 小时内完成 急诊 应即刻检查书写 5 病历由实习医师负责书写 经住院医师审查签字 并做必 要的补充修改 住院医师另写住院记录和首次病程记录 如无实习 医师时则由住院医师书写病历 总住院医师或主治医师应审查修改 并签字 6 再次入院者应按要求书写再次入院病历 7 病人入院后 必须于 24 小时内进行拟诊分析 提出诊疗措 施 并记入病程记录内 8 首次病程记录包括病情变化 检查所见 鉴别诊断 上级医 师对病情的分析及诊疗意见 治疗过程和效果 凡施行特殊处理时 要记明施行方法和时间 病程记录一般应每天记录一次 一般病人 可 2 3 日写一次 重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录 病程记录由住院医师负责记载 总住院医师 主治医师应有计划地 进行检查 提出同意或修改意见并签字 9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论 应作详细记录 请他 科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字 10 手术病人的术前准备 术前讨论 手术记录 术后总结 均应详细地填入病程记录内或另附记录单 11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内 阶段小结由住院医师负责写入病程记录内 12 凡决定转诊 转科或转院的病人 住院医师必须书写较为 详细的转诊 转科 或转院记录 主治医师审查签字 转院记录最 后由科主任审查签字 13 各种检查结果回报单按顺序粘贴 各种病情介绍单或诊断 证明书应附于病历上 14 出院记录和死亡记录应在当日完成 出院记录内容包括病 历摘要及各项检查要点 住院期间的病情转变及治疗过程 效果 出院时情况 出院后处理方案和随诊计划 应由住院医师书写 总 住院医师或主治医师审查签字 死亡记录除病历摘要 治疗经过外 应记载抢救措施 死亡时间 死亡原因 由住院医师书写 主治医 师审查签字 凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理 诊断 死亡病例讨论也应有详细记录 15 中医 中西医结合病历包括中医 中西医结合诊断和治疗 内容 二 病案管理工作制度 一 日常管理 1 凡出院病案 应于患者出院后 24 小时内全部收回到病案室 按时收回出院病案 进行整理 装订 核对 病案员将病案首页录 入电脑 严格执行病案院内交接班制度 2 住院病案不外借 使用病案时 由病案管理人员负责提供和 归档 3 保持病案整洁有序 做好防火 防潮 防丢失工作 4 严守病案资料保密制度 住院病案保存期不得少于 30 年 5 病案员装订病案并填写封面 按病案编码原则编号上架 重 复号码应按管理规定及时回收交出院处使用 6 每月病案录完后 做一次软盘备份 一次网络备份 及时为 科室提供病案检索服务 7 外单位的检索查询 应有区卫生局 公安局或保险公司的介 绍信 并做好登记 原件不得借出 8 每年做一次疾病排序 每月做一次床位 效益 疗效分析 二 病案供应 1 患者看门诊需要参阅住院病案时 由门诊医 师到病案室查阅 2 提供科研分析用的病案 应在病案室内阅毕归档 必须借出 时经领导批准 3 非医教人员 不得查阅病案 进修医师查阅病案 须经科主 任批准 4 下列情况可提供病案 但必须于当日归还 尸体解剖 核对 标本 医疗纠纷 经院长批准后 可提供复印材料 三 病案编目 1 编目人员根据首页上的诊断 手术名称 写上相应的 ICD 编 码 2 认真填写诊断及手术名称索引卡 力求准确 四 病 案交接 1 凡出院病案 应于患者出院后 24 小时内全部回收到病案室 并做好交接签字 2 病案室每日将出院病案登记后交质控室审修 质控室审修完 毕后送回病案室 交接时须办理签字手续 3 特别情况较急出院者 病房不能立即填写完的病案 由科主 任注明情况 可以在出院后 3 天内到病案室填写 4 送 转 交病案单位 无接收部门人签字 如果发生病案缺 号 丢失 由送 转 交病案单位负责 已签字的 由签字单位负 责 5 凡丢失 1 份病案者 当事人赔偿人民币 1000 元 丢失重要 病历者 除罚款外同时给予纪律处分 6 病案室要按月 季 年排查出院病案归档情况 有权利到临 床科室查询未归病案下落 按时向领导书面报告病案归档及管理情 况 五 病案借阅 1 本院医教人员因医疗 教学 科研需要参阅病案时 应在病 案室内阅毕归还 必须借出时 应填写借阅申请单 10 份以内由医 务科科长批准 10 份以上经业务院长批准 但一次不得超过 30 份 每份交押金 20 元后 方可借出 两周内归还 逾期不能归还者 应 到病案室续期 但不得超过一个月 2 借阅病案凡丢失 1 份者 除没收押金 20 元外 按医院有关 规定处理 3 院外和本院非医教人员 不能也不得查阅病案 进修医师查 阅病案 凭科主任批准证明 但不得借出病案室 4 患者在门诊需参阅住院病案时 由门诊医师 到病案室查阅 住院患者转诊需用病案时 由主治医师开写诊断证 明 摘录治疗过程 病案概不外借 5 医疗纠纷病案 需经业务院长批准 可提供复制材料 法医 鉴定需用病案 凭司法部门公函 经院长批准后 交付押金 50 元 可摘录或复制 当日归还 六 病历质量控制 1 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室 节 假日时间 顺延 存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后 通知科室去 质控室修改 质控室将审修好的病历定时定期送回病案室 2 对部分病历书写不合格的医师 由科主任 质控室提出建议 报分管院长批准后 由人事科负责通知科室对其采取下岗培训 集 中时间学习病历书写知识 直至病历书写合格后方可上岗 下岗培 训期间发基本工资 3 质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房 每次查若干个 科室 针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节 采取提问和随 机抽查病历 或图片及报告单 形式 指出存在的病历 报告 缺 陷 指导科室人员病历 报告 书写