骨质疏松康复策略探讨PPT课件.ppt

骨质疏松治疗与康复 医网中心孙允高 OPReport 2013 MH CME 误区 证据与选择 2013年10月 1 对骨质疏松认识的进化 半个世纪的探索 从误区中走出来 从局部走向整体 从复杂走向简单 从临床走向保健 从治疗走向康复 从营养和内分泌 发展到生物力学 发展的历程 2 骨质疏松诊治在临床上的位置 老年运动相关疾病 产后康复哺乳指导 骨质疏松 绝经妇女激素补充 55岁169 75岁161 SilentDisease 3 奇怪的现象 纽约 北京 上海 骨密度 骨折发生率 4 骨量 强度与形状的比较 虽然骨量不同 但形状相似 运动能力相近 5 缺乏证据的说法 体型瘦小的人是骨质疏松高危人群 但事实上并非如此 杨定焯 成都 体型较大或肥胖者不易患骨质疏松 这没有临床证据 WHO 哺乳类动物 肥胖者骨密度高是因为其体内雌激素水平高 年轻低体重与绝经高体重 关节炎可以预防骨质疏松 髋部 这是统计分析的误导 长期结果相反 6 本讨论的目的 从证据到结论 1 诊断 3 防治 2 病因 这三个方面的 误区 证据 选择 7 1 诊断 疾病 功能 8 骨的结构 9 管状骨的疏松特征 正常峰值 0 34 0 36 骨质疏松 0 55 骨量减小 0 44 0 55 r R 2R 2r 股骨中间位置 10 松质骨疏松的特征 正常0 87 1 o 骨质疏松 0 67 o 骨量减小0 67 0 87 o 11 描述骨质疏松程度的变量 疏松程度与形状无关 疏松程度与形状无关 骨质疏松程度与骨的几何尺寸R无关 丢失量与骨峰量的比值 2 02 1 02 o 12 DEXA的原理 X光源 K edge滤波器 人体 床面 X光接受器 探头 13 DEXA骨密度仪测量的是 投影骨密度 BMD 松质骨 DEXA R s 2 14 骨峰值试验数据 北京妇产医院 T 当前骨密度 平均峰值 标准差SD 15 体重与骨密度 16 诊断标准的图形说明 年龄 骨密度 80 70 60 50 40 30 20 90 平均峰值 OP 平均 34 丢失线 17 病例分析 女 54岁 93公斤 绝经年龄44岁股骨颈骨密度0 949 T值 0 4SD 腰椎骨密度1 279g cm2 T值 1 3SD 下肢肌力1 78倍体重 脂肪37 抗骨折能力7 40倍体重 腰椎有压缩性骨折 症状 骨痛严重 行动缓慢 诊断 骨质疏松 18 诊断骨质疏松 目标 诊治的目的 预防骨折诊断的指标 与骨折相关联诊断其程度 骨骼能承受体重的倍数诊断其原因 内分泌 营养 骨应力预防其骨折 确定安全运动范围 19 股骨颈抗骨折能力 FS 定义 股骨颈骨折前所能承受体重的倍数 这与股骨颈结构 骨密度 材料强度 骨质量 肌力 及体重皆有直接关系 应用 这一参数为克服DEXA骨密度的误诊而发展出来的新的诊断指标 这一参数不受体重 民族 性别 年龄的限制 因为抗骨折能力是个体化的解析指标 20 哺乳动物BMD与FS之关系 体重 抗骨折能力 峰值 人类 FS BMD 峰值 21 抗骨折能力与年龄 22 抗骨折能力与体重 23 抗骨折能力 BMD与肌力 24 FS与人体安全运动范围 这对诊断个体化骨骼强度 及预防骨折有非常积极意义 25 诊断的误区 单纯依赖DEXA的骨密度 65 诊断率 依赖声波仪诊断 严格的 骨密度 诊断标准 2 4 2 5 轻视全面病因分析 或片面假设病因 26 鼓励的诊断方法 胸腰椎侧位X光片 形态 骨小梁分布股骨颈抗骨折能力 用到DEXA骨密度 年龄 性别 职业 疼痛症状 身高变矮 腰椎变形 不追求绝对性 27 2 病因分析 28 骨质疏松主要三类病因 内分泌雌激素孕激素雄激素 骨应力神经肌肉关节生活习惯 营养能量供应维生素矿物质微量元素 其它疾病外伤 抗骨折能力 29 三大要素之间的关系 营养 内分泌 抑制破骨 应力 从哪里来 到哪里去 形成什么 怎样形成 30 1 性激素不仅仅影响骨骼生长 E P 神经系统 肌肉系统 乳腺 心血管 消化系统 骨骼系统 生殖系统 精神 关节 皮肤 OP是HRT适应症 31 焦点问题I 最低E2水平 能维持骨正常代谢的最低雌激素水平 最低E2水平 需要实验证明 32 焦点问题II OP是HRT的适应证吗 最需要HRT的时间 大约50岁左右 5年时间 治疗OP的时间 大约65岁以后的20年里这时大剂量激素补充是否合适 与HRT本身的规范相矛盾 33 2 营养不仅仅影响骨骼生长 糖类 脂肪 蛋白 CO2 H2O N P S 呼吸 能量ATP 热量Q 生长 电化学 器官功能 肌肉收缩 糖原 葡萄糖 蛋白质脂肪 脂肪 食物 消化吸收 内耗量 EE 维生素和微量元素等营养成分需要量与ATP量成正比 ATP Q EE ATP Q 34 焦点问题I 最低钙摄入 能维持骨正常代谢的最低钙摄入量 35 焦点问题II 骨生长需要什么营养成分 营养是针对全身的 无法指向骨骼 目前的营养状况威胁到骨骼代谢了吗 针对骨骼指定的营养威胁到了其它器官了吗 36 全世界的主流情况 欧洲美国 钙摄入最多 OP最多非洲南美 钙摄入最少 OP最少东亚中亚 钙摄入400毫克 中间 37 研究结果 任何营养元素的严重缺乏 生命危险钙严重缺乏 心脏问题 神经肌肉问题营养元素补充 只有在缺乏时才有意义单一营养元素补充 可疑打破营养均衡 38 3 应力对细胞生长的影响 应力 生长速度 0 太空孵化鸡蛋试验 39 NASA的空中实验 12周空中飞行 腿部肌肉减小约1 3 骨总量减小约15 代谢率减小1 4以上 神经系统的平衡性大副度下降 腿部肌力无法支撑正常运动 40 CCCP太空七个月实验 七个月空中飞行 腿部肌肉减小约2 3 骨总量减小约30 代谢率减小1 3以上 神经系统无法使人体站立 腿部肌力无法支撑体重 41 股骨颈纤维分布 42 股骨颈应力分布 43 纤维结构与应力对照 44 骨生长理论 骨骼首先增加应变最大部位的骨量 骨骼按照等应变的方式进行生长 骨骼的外形尺寸及内部结构 除了基因的因素之外 直接受应变分布的影响 内分泌 营养及应变是骨生长的三大必要条件 45 骨生长与骨应变 在内分泌及营养正常情况下 应变 0 00 0 01 骨量丢失0 01 0 1 骨量保持0 1 0 3 骨量增加0 3 2 5 骨骼微观结构破坏 2 5 骨折 正常活动骨应变 0 04 46 骨应变来源 神经电 肌力 关节功能 骨骼受力 骨骼 神经 肌肉 关节 47 OA与OP 力学机制相同 正常 疼痛发炎 障碍受限 48 退行性骨关节炎的发病机制 肌力下降 肌力失衡 关节内部应力集中 软骨磨损 49 2002年实验 应力式治疗 振动 从脚到头频率 32Hz振幅 0 2 0 4倍体重副作用 无明显副作用其它发现 减小脂肪 增加肌肉 50 生物力学治疗效果 关节疼痛 消除软骨应力集中 51 应力式治疗效果 骨质疏松 治疗6周 对于大于60岁的人增加或保持 92 52 107人疗效总结 53 振动治疗效果的分析 增加骨应力可以增加骨密度振动可以迅速消除关节疼痛 增加肌力正常中老年人的内分泌和营养状态可以支持骨的正常代谢增加骨应力是目前有效的OP OA治疗方法 54 病因临床分析 55 1 内分泌病因诊断 雌激素水平 绝经妇女 甲状旁腺激素糖皮质激素泌乳素甲状腺素降钙素维生素D3 56 2 饮食结构与营养定量分析 蛋白质脂肪维生素微量元素 包括叶酸等矿物质 钙 磷 铁 锌 镁等 能量供应 饮食营养分析一定是为整体健康考虑的 不能独立考虑骨质疏松 57 个体化适宜饮食结构优化 个体体质肠胃功能血糖血脂血型物质 适宜食物一般食物不宜食物 食物个体化分类 58 消除体内有害物质 蛋白超量或无法吸收利用 尿靛甙是体内有害物质的代表物 59 个体化饮食结构指导的意义 举例 胃酸高的人适合于动物蛋白 瘦肉 胃酸低的人适合于植物蛋白 豆腐 胃酸平衡者适合于广谱食物 同样是总能量10 15 的蛋白质 同样种类和数量的蛋白质摄入 胃酸低者靛甙超量比例是高者的十倍以上 饮食个体化的重要性 幼儿园实验 60 各种脂肪的均衡 脂肪失衡是代谢综合征原因之一 橄榄油 花生油深海鱼 禽畜肉 脂肪代谢正常细胞功能正常 单不饱和脂肪酸 3不饱和脂肪酸 6不饱和脂肪酸饱和脂肪酸逆脂肪 垃圾食品 避免代谢综合征 61 食物结构与肥胖控制 餐后血糖升高是肥胖的主要中间原因 个体化饮食结构体成分 体重增加 CHO吸收速度与其消耗速度相匹配 蔬菜 肉 粗粮 低GI先吃蔬菜 肉 减速分餐 控总CHO量餐后活动 增加消耗肌体器官锻炼 降IR 稳定餐后血糖避免脂肪合成 62 营养成分安全性定量分析 营养曲线 缺乏 安全 最佳 安全 超量需要量 与代谢率 MR 和状态有关摄入量 调查 计算 MR 食物的能量 缺余量 某种元素缺乏还是超量成分种类 目前国际上可以定量分析24种分析难度 人工很难完成应用 为饮食调节和营养补充提供客观依据时效 分析结果代表过去一个月的平均水平 63 最受欢迎 依据个体代谢率和代谢状态的营养成分的分析与指导 64 个体化营养指导的流程 肌体功能检测与锻炼代谢综合征检测指导饮食结构个体化调整营养成分安全性分析环境与生活习惯调查 尿靛甙化验 MES检查 询问 调查 体检 65 值得探讨的饮食问题 牛奶 蛋白质 乳糖 钙 饱和脂肪 29 谷物 取决于唾液中的淀粉酶 1 15单位 肉类 数量 胃酸 种类 凝集 体温 脂肪蔬菜 凝集素 血型 水果 凝集素 血型 个性化选择 控制 66 3 骨应变缺乏 原因测量分析 下肢肌力不足 下肢肌力少于1 75倍体重膝关节功能障碍 有效运动范围1 00肥胖症 全身体脂含量 30 影响运动的疾病 神经 受伤等 职业病 司机 飞行员等 MES 形体参数 脂肪分布肌肉分布 67 3 治疗 68 全面控制骨生长过程 营养 内分泌 抑制破骨 应力 存在哪些原因 69 针对病因多层次治疗骨质疏松 HRT 调节内分泌为目的 药物 止痛 抑制破骨 短期振动疗法 症状 安全 肌力训练与体质促进营养定量与代谢病控制生活习惯 促进整体健康 RiskCostEffectiveness 70 治疗考虑的因素 从哪里来 骨原料 全面均衡营养摄入到哪里去 体内分布 到骨骼了吗 形成什么骨骼 骨性质 材料性能怎样形成骨骼 骨分布 影响承载能力 只有在力作用下的生成的骨骼才能承受力 71 治疗的误区 忽视肌肉力量对骨生长的必要性 忽视增加骨应力的物理治疗手段 忽视关节炎对骨骼的负面影响 将肥胖作为预防骨质疏松的有利因素 将补钙作为治疗骨质疏松的主要方法 雌激素可以独立刺激骨生长 二磷酸盐类药物可以独立增加骨强度 72 应鼓励的治疗措施 肌肉力量型负重锻炼 提高关节功能的治疗 康复和锻炼 增加骨应力的振动疗法 个体化均衡的营养与体质促进 针对病因以上手段的组合使用 将以上适当方法逐步形成生活习惯 73 谨慎使用的措施 适应症 个体化激素补充 内分泌调节 靶器官 二磷酸盐类药物治疗 暂时缓解症状 改进后的氟化物药物治疗 暂时缓解症状 降钙素治疗 暂时快速缓解症状 补肾类中药 只考虑肾的需要 74 有争议的治疗手段 电磁治疗 骨骼均匀化 超声波治疗 骨小梁变形 为增加骨密度使用大剂量雌孕激素 危险 破坏关节功能的负重运动 顾此失彼 配合运动疗法 75 总结 有效的治疗方法 全身振动物理治疗负重背心 脚套肌力锻炼 76 治疗后会怎么样 暂时缓解症状 而长期无效 离开药物 疼痛会更严重 离开物理治疗 症状依然会发生 肌力上不去 一切照旧发生 77 四位一体 神经电 肌力 关节功能 骨骼受力 骨骼 神经 肌肉 关节 全好才能好 一坏则全坏 78 恢复整体运动功能 肌肉力量是关键 通过锻炼肌肉 神经功能得到加强肌肉力量保护关节 使关节恢复正常肌肉力量增加骨骼受力 增加骨强度 肌力达到一定强度 关节和骨骼都会保持健康 除非有非退行性病变 79 从全身肌力锻炼开始 安全 有效 80 骨关节炎与锻炼的措施 颈椎 增加颈椎四周肌肉力量 增加颈前部肌肉力量 增加颈椎后部肌肉力量 81 腰椎 生活中废用 增加腰椎后部 后背肌 肌肉力量 增加全身后部肌肉力量 强化锻炼 82 膝关节 张力失衡 前部肌肉锻炼 侧部肌肉锻炼 3 6kg沙袋负重较好 83 总结 锻炼形式 难以坚持 锻炼的方式不方便 锻炼的方式与生活动作差距大 有点怪需要特定场合和设施 地垫等枯燥 很快失去兴趣如果在健身房 跑不起 锻炼超过95 的人无法坚持常规锻炼 84 有效坚持的秘诀